十八项医疗核心制度汇编 页.docx

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1、18项核心制度十八项医医疗核心心制度一、首诊诊负责制制度1、第第一次接接诊的医医师或科科室为首首诊医师师和首诊诊科室，首诊医医师对患患者的检检查、诊诊断、治治疗、抢抢救、转转院和转转科等工工作负责责。22、首诊诊医师必必须详细细询问病病史，进进行体格格检查、必要的的辅助检检查和处处理，并并认真记记录病历历。对诊诊断明确确的患者者应积极极治疗或或提出处处理意见见；对诊诊断尚未未明确的的患者应应在对症症治疗的的同时，应及时时请上级级医师或或有关科科室医师师会诊。33、首诊诊医师下下班前，应将患患者移交交接班医医师，把把患者的的病情及及需注意意的事项项交待清清楚，并并认真做做好交接接班记录录。44、

2、对急急、危、重患者者，首诊诊医师应应采取积积极措施施负责实实施抢救救。如为为非所属属专业疾疾病或多多科疾病病，应组组织相关关科室会会诊或报报告医务务部组织织会诊。危重症症患者如如需检查查、住院院或转院院者，首首诊医师师应陪同同或安排排医务人人员陪同同护送；如因本本医院条条件所限限，确需需转院者者，首诊诊医师应应与所转转医院联联系安排排好后，由科主主任提出出申请报报医务部部同意，并请示示业务副副院长批批准同意意后方可可转院。55、首诊诊医师在在处理患患者，特特别是急急、危、重患者者时，有有组织相相关人员员会诊、决定患患者收住住科室等等医疗行行为的决决定权，任何科科室、任任何个人人不得以以任何理理

3、由推诿诿或拒绝绝。6、凡违违反本制制度而造造成医疗疗查处、医疗纠纠纷或医医疗事故故，给医医院造成成直接经经济损失失者，由由当事人人承担责责任。7、医务务部负责责首诊负负责制，发现问问题及时时处理和和通报。二、三级级医师查查房制度度11、我院院建立三三级医师师治疗体体系，实实行主任任医师（或副主主任医师师）、主主治医师师和住院院医师三三级医师师查房制制度。2、主主任医师师（副主主任医师师）或主主治医师师查房，应有住住院医师师和相关关人员参参加。主主任医师师（副主主任医师师）查房房每周22次；主主治医师师查房每每日1次次。住院院医师对对所管患患者实行行24小小时负责责制，实实行早晚晚查房。33、对

4、急急危重患患者，住住院医师师应随时时观察病病情变化化并及时时处理，必要时时可请主主治医师师、主任任医师（副主任任医师）临时检检查患者者。44、对新新入院患患者，住住院医师师应在入入院8小小时内查查看患者者，主治治医师应应在488小时内内查看患患者并提提出处理理意见，主任医医师（副副主任医医师）应应在722小时内内查看患患者并对对患者的的诊断、治疗、处理提提出指导导意见。55、查房房前要做做好充分分的准备备工作，如病历历、X光光片、各各项有关关检查报报告及所所需要的的检查器器材等。查房时时，住院院医师要要报告病病历摘要要、目前前病情、检查化化验结果果及提出出需要解解决的问问题。上上级医师师可根据

5、据情况做做必要的的检查，提出诊诊治意见见，并做做出明确确的指示示。6、节假假日有危危急重症症病人时时必须有有副主任任医师查查房。7、查查房内容容：住院医医师查房房，要求求重点巡巡视急危危重、疑疑难、待待诊断、新入院院、手术术后的患患者，同同时巡视视一般患患者；检检查化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步检查查或治疗疗意见；核查当当天医嘱嘱执行情情况；给给予必要要的临时时医嘱、次晨特特殊检查查的医嘱嘱；询问问、检查查患者饮饮食情况况；主动动征求患患者对医医疗、饮饮食等方方面的意意见。主治医医师查房房，要求求对所管管患者进进行系统统查房。尤其对对新入院院、急危危重、诊诊断未明明及治疗疗效

6、果不不佳的患患者进行行重点检检查与讨讨论；听听取住院院医师和和护士的的意见；倾听患患者的陈陈述；检检查病历历；了解解患者病病情变化化并征求求对医疗疗、护理理、饮食食等的意意见；核核查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果。主任医医师（副副主任医医师）查查房，要要解决疑疑难病例例及问题题；审查查对新入入院、重重危患者者的诊断断、诊疗疗计划；决定重重大手术术及特殊殊检查治治疗；抽抽查医嘱嘱、病历历、医疗疗、护理理质量；听取医医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必要的的教学工工作；决决定患者者出院、转院等等。由业务务副院长长率领，医务部部、护理理部及有有关科室室负责人人参加，每周一一次。查查房内容容包

7、括医医疗质量量、医疗疗制度、病室管管理等，查房结结束后由由医务部部、护理理部记录录存在的的问题集集解决措措施，并并督促、检查落落实情况况。教学查查房：教教务科对对实习医医师、进进修医师师、护士士进行以以教学为为目的的的查房，结合临临床病历历进行讨讨论、示示教和讲讲课，每每周一次次，由总总住院医医师安排排。三、疑难难病例讨讨论制度度11、凡遇遇疑难病病例、入入院三天天内未明明确诊断断、治疗疗效果不不佳、病病情严重重等均应应组织会会诊讨论论。22、会诊诊由科主主任或主主任医师师（副主主任医师师）主持持，召集集有关人人员参加加，认真真进行讨讨论，尽尽早明确确诊断，提出治治疗方案案。33、主管管医师须

8、须事先做做好准备备，将有有关材料料整理完完善，写写出病历历摘要，做好发发言准备备。44、主管管医师应应作好书书面记录录，并将将讨论结结果记录录于疑难难病例讨讨论记录录本。记记录内容容包括：讨论日日期、主主持人及及参加人人员的专专业技术术职务、病情报报告及讨讨论目的的、参加加人员发发言、讨讨论意见见等，确确定性或或结论性性意见记记录于病病程记录录中。5、对诊断断有争议议或治疗疗确有难难度的病病人应提提交医务务部组织织全院病病历讨论论，以确确定诊疗疗措施。四、会诊诊制度11、医疗疗会诊包包括：急急诊会诊诊、科内内会诊、科间会会诊、全全院会诊诊、院外外会诊等等。2、急急诊会诊诊：凡病病情危急急需会诊

9、诊者，申申请科室室医师填填写会诊诊单并注注明“急”字（注注明时间间，具体体到分秒秒），并并电话通通知拟请请科室，被邀请请科室医医师在接接到会诊诊通知后后，应在在15分分钟内到到位。会会诊医师师在签署署会诊意意见时应应注明时时间（具具体到分分钟）。3、科科内会诊诊原则上上应每周周举行一一次，全全科人员员参加。主要对对本科的的疑难病病例、危危重病例例、手术术病例、出现严严重并发发症病例例或具有有科研教教学价值值的病例例等进行行全科会会诊。会会诊由科科主任负负责组织织和召集集。会诊诊时由主主管医师师报告病病历、诊诊治情况况以及要要求会诊诊的目的的，同时时准确完完整地做做好会诊诊记录。通过广广泛讨论论

10、，明确确诊断治治疗意见见，提高高科室人人员的业业务水平平。4、科间间会诊：患者病病情超出出本科专专业范围围，需要要其他专专科协助助诊疗者者，需行行科间会会诊。科科间会诊诊由主管管医师提提出，填填写会诊诊单，写写明会诊诊要求和和目的，科主任任批准后后送交被被邀请科科室。应应邀科室室应在224小时时内派主主治医师师以上人人员进行行会诊。会诊时时主管医医师应在在场陪同同，介绍绍病情，听取会会诊意见见。会诊诊后要填填写会诊诊记录。5、全院院会诊：病情疑疑难复杂杂且需要要多科共共同协作作者、突突发公共共卫生事事件、重重大医疗疗纠纷或或某些特特殊患者者等应进进行全院院会诊。全院会会诊由科科室主任任提出，报

11、医务务科同意意或由医医务科指指定并决决定会诊诊日期。会诊科科室应提提前将会会诊病例例的病情情摘要、会诊目目的和拟拟邀请人人员报医医务科，由其通通知有关关科室人人员参加加。会诊诊时由医医务科或或申请会会诊科室室主任主主持召开开，必要要时请业业务副院院长参加加,业务务院长或或医务部部部长作作总结归归纳，应应力求统统一明确确诊治意意见。主主管医师师认真做做好会诊诊记录，并将会会诊意见见摘要记记入病程程记录。6、外院院来院会会诊：本院不不能解决决的疑难难病例，可邀请请外院专专家来院院会诊。由科主主任提出出申请，有主管管病人的的主治医医师填写写书面报报告（内内容包括括病情摘摘要、会会诊目的的、所邀邀专业

12、及及专家），科主主任签字字送医务务部，医医务部与与有关医医院联系系，确定定会诊时时间，并并负责接接待事宜宜。会诊诊由科主主任或医医务部部部长或业业务副院院长主持持。必须须时，经经医务部部及分管管院长批批准，可可携带病病历陪同同病人出出院会诊诊。邀请外外院医师师来本院院手术，会诊科科室必须须通过医医务部与与所在医医院医务务部联系系，会诊诊医师必必须于术术前先行行来本院院会诊患患者病情情，参与与术前讨讨论，其其诊疗意意见均应应记录在在案，并并有会诊诊医师或或科主任任的签名名。危重重抢救的的急会诊诊可直接接电话报报请医务务部及主主管院长长同意后后实施。7、院外外外出会会诊：拟请我我院医师师外出会会诊

13、和手手术的医医院，应应出具医医疗行政政部门的的邀请函函（用电电话或者者电子邮邮件等方方式提出出会诊邀邀请的，应当及及时补办办书面手手续）给给我院医医务科，非正常常上班时时间与总总值班联联系。内内容包括括拟会诊诊患者病病历摘要要、拟请请专家姓姓名、会会诊目的的、理由由、时间间和费用用等情况况，必要要时应和和拟请专专家直接接通话交交流情况况。接到外外院会诊诊邀请后后，由医医务部安安排能代代表本院院、本专专业水平平医师参参加院外外外出会会诊，外外出会诊诊前后，会诊医医师应到到医务部部办理相相关手续续。各科室室或个人人一律不不准直接接对外联联系或接接受会诊诊，未经经批准私私自外出出会诊者者，按医医院有

14、关关规定处处理。五、危重重患者抢抢救制度度1、制定定医院突突发公共共卫生事事件应急急预案和和各专业业常见危危重患者者抢救技技术规范范，并建建立定期期培训考考核制度度。2、对对危重患患者应积积极进行行救治，正常上上班时间间由主管管患者的的三级医医师医疗疗组负责责，非正正常上班班时间或或特殊情情况（如如主管医医师手术术、门诊诊值班或或请假等等）由值值班医师师负责，重大抢抢救事件件应由科科主任、医政（务）科科或院领领导参加加组织。33、主管管医师应应根据患患者病情情适时与与患者家家属（或或随从人人员）进进行沟通通，口头头（抢救救时）或或书面告告知病危危并签字字。4、在在抢救危危重症时时，必须须严格执

15、执行抢救救规程和和预案，确保抢抢救工作作及时、快速、准确、无误。医护人人员要密密切配合合，口头头医嘱要要求准确确、清楚楚，护士士在执行行口头医医嘱时必必须复述述一遍。在抢救救过程中中要作到到边抢救救边记录录，记录录时间应应具体到到分钟。未能及及时记录录的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以说明明。5、抢抢救室应应制度完完善，设设备齐全全，性能能良好。急救用用品必须须实行“五定”，即定定数量、定地点点、定人人员管理理、定期期消毒灭灭菌、定定期检查查维修。6、病情情突变的的危重病病人，应应及时电电话通知知医务部部或总值值班，并并填写病病重或病病危通知知单一式式三

16、份，分别交交病人家家属和医医务部，另外一一份贴在在病历上上，并及及时向病病人家属属或单位位说明病病情及预预后，以以期取得得家属或或单位的的配合。六、手手术分级级管理制制度1、总则为了确确保手术术安全和和手术质质量，加加强各级级医师的的手术管管理，根根据国务务院医医疗机构构管理条条例和和卫生部部医院院分级管管理办法法要求求，结合合我院工工作实际际，特制制订我院院手术分分级管理理制度。各科室室要组织织全科人人员认真真进行讨讨论，根根据科室室各级人人员技术术状况，科学界界定各级级人员手手术范围围。科室根根据科内内人员晋晋升及个个人技术术水平提提高状况况，定期期调整其其手术范范围。所所称“手术范范围”

17、，系指指卫生行行政部门门核准的的诊疗科科目内开开展的手手术。科室应应严格监监督落实实各级级医师手手术范围围要求求，任何何科室和和个人不不得擅自自开展超超出相应应范围的的手术治治疗活动动。若遇特特殊情况况(例如如：急诊诊、病情情不允许许等)，医师可可超范围围开展与与其职、级不相相称的手手术，但但应及时时报请上上级医师师，给予予指导或或协助诊诊治。2、手手术分类类根据手术术过程的的复杂性性和对手手术技术术的要求求，手术术分类如如下：四类类手术：手术过过程复杂杂，手术术技术难难度大的的各种手手术。三类手手术：手手术过程程较复杂杂，手术术技术有有一定难难度的各各种重大大手术。二类类手术：手术过过程不复

18、复杂，手手术技术术难度不不大的各各种中等等手术。一类类手术：手术过过程简单单，手术术难度低低的普通通常见小小手术。注：微创创或腔内内手术根根据其技技术的复复杂性分分别列入入各分类类手术中中。3、各各级医师师手术范范围主任医医师：按按“各专业业手术分分类”完成四四、三、二、一一各类手手术，但但应侧重重四类手手术质量量、水平平的提高高，特别别是完成成新开展展的手术术或引进进的新手手术，或或重大探探索性科科研项目目的手术术。副主任任医师：按“各专业业手术分分类”完成三三、二、一类手手术，但但应侧重重乙类手手术质量量、水平平的提高高。主治医医师：按按“各专业业手术分分类”参与二二、一类类手术，做助手手

19、；可完完成丙、丁类手手术。住院医医师：按按“各专业业手术分分类”参与二二类手术术，做助助手；可可完成丙丙、丁类类手术、助理医医师(医医士)：按“各专业业手术分分类”参与丙丙类手术术，做助助手，可可完成丁丁类手术术。考虑到人人才梯队队建设和和后备力力量培养养问题，高年资资医师(取得现现有职称称3年以以上)可可在上级级医师的的指导下下完成高高一类手手术。对对无主任任医师的的专业，科室可可根据副副主任医医师技术术水平状状况，选选择一位位可以完完成主任任医师手手术范围围的副主主任医师师承担主主任医师师工作；若选择择不出，不可超超范围开开展此类类手术。4、手手术审批批权限手术审批批权限是是指对各各类手术

20、术的审批批权限，是控制制手术质质量的关关键。(1)正常手手术四类手手术：由由科主任任审批，高年资资副主任任医师以以上人员员签发手手术通知知单，科科主任根根据科内内讨论情情况，签签署意见见后报医医务科和和由业务务副院长长审批。三类手手术：由由科主任任审批，副主任任医师以以上人员员签发手手术通知知单，报报医务科科备案。二类手手术：由由科主任任审批，高年资资主治医医师以上上人员签签发手术术通知单单。一类手手术由主主治医师师审批，并签发发手术通通知单。开展展重大的的新手术术以及探探索性(科研性性)手术术项目，需经卫卫生厅指指定的学学术团体体论证，并经医医学伦理理委员会会评审后后方能在在医院实实施。对对

21、重大涉涉及生命命安全和和社会环环境的项项目还需需按规定定上报国国家有关关部门批批复。(2)特殊手手术凡属下列列之一的的可视作作特殊手手术：被手术术者系外外宾、华华侨、港港、澳、台同胞胞的。被手术术者系特特殊保健健对象如如高级干干部、著著名专家家、学者者、知名名人士及及民主党党派负责责人。各种原原因导致致毁容或或致残的的。可能引引起司法法纠纷的的。同一病病人244小时内内需再次次手术的的。高风险险手术。外院医医师来院院参加手手术者。异地行行医必须须按执业业医师法法有关规规定执行行。大器官官移植。以上手手术，须须科内讨讨论，科科主任签签字报医医务科审审核，由由业务院院长或院院长审批批，由副副主任医

22、医师以上上人员签签发手术术通知单单。执业业医师异异单位，异地行行医手术术，需按按执业业医师法法和医师外外出会诊诊管理规规定的的要求办办理相关关审批手手续。此外，在在急诊或或紧急情情况下，为抢救救病员生生命，经经治医师师应当机机立断，争分夺夺秒积极极抢救，并及时时向上级级医师和和总值班班汇报，不得延延误抢救救时机。5、各专专业手术术分类（详见专专门材料料）七、术前前讨论制制度1、对重重大、疑疑难、致致残、重重要器官官摘除及及新开展展的手术术，必须须进行术术前讨论论，一般般应术前前1-22天进行行。2、术术前讨论论会由科科主任主主持，科科内所有有医师参参加，手手术医师师、护士士长和责责任护士士必须

23、参参加。3、讨讨论内容容包括：诊断及及其依据据；手术术适应证证；手术术方式、要点及及注意事事项；手手术可能能发生的的危险、意外、并发症症及其预预防措施施；是否否履行了了手术同同意书签签字手续续（需本本院主管管医师负负责谈话话签字）；麻醉醉方式的的选择，手术室室的配合合要求；术后注注意事项项，患者者思想情情况与要要求等；检查术术前各项项准备工工作的完完成情况况。讨论论情况记记入病历历。4、对对于疑难难、复杂杂、重大大手术，病情复复杂需相相关科室室配合者者，应提提前2-3天邀邀请麻醉醉科及有有关科室室人员会会诊，并并做好充充分的术术前准备备。八、查对对制度1、临临床科室室开医嘱嘱、处方方或进行行治

24、疗时时，应查查对患者者姓名、性别、年龄、床号、住院号号（门诊诊号）。执行医医嘱时要要严格进进行三三查七对对：操操作前、操作中中、操作作后；对对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。清点药药品时和和使用药药品前，要检查查质量、标签、失效期期和批号号，如不不符合要要求，不不得使用用。给药前前，注意意询问有有无过敏敏史；使使用剧、毒、麻麻、限药药时要经经过反复复核对；静脉给给药要注注意有无无变质，瓶口有有无松动动、裂缝缝；给多多种药物物时，要要注意配配伍禁忌忌。输血时时要严格格三查八八对制度度，确保保输血安安全。使用无无菌物品品时，要要检查包包装和容容器是否否严密，消毒日日期和消消毒效果果指示标

25、标记是否否达到要要求。2、手术室室接接患者时时，要查查对科别别、床号号、姓名名、年龄龄、住院院号、性性别、诊诊断、手手术名称称及手术术部位（左、右右）、术术前准备备情况。手手术前，必须查查对姓名名、诊断断、手术术部位、配血报报告、术术前用药药、药物物过敏试试验结果果、麻醉醉方法及及麻醉用用药。凡进行行体腔或或深部组组织手术术，要在在术前与与缝合前前、后清清点所有有敷料和和器械数数。手手术取下下的标本本，应由由巡回护护士与手手术者核核对后，再填写写病理检检验送检检。3、药房配方时时，查对对处方的的内容、药物剂剂量、配配伍禁忌忌。发药时时，查对对药名、规格、剂量、用法与与处方内内容是否否相符；查对

26、标标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查对药药品有无无变质，是否超超过有效效期；查查对姓名名、年龄龄，并交交代用法法及注意意事项。4、输输血科血型鉴鉴定和交交叉配血血试验，两人工工作时要要双查查双签，一人人工作时时要重做做一次。发血时时，要与与取血人人共同查查对科别别、病房房、床号号、姓名名、血型型、交叉叉配血试试验结果果、血瓶瓶（袋）号、采采血日期期、血液液种类和和剂量、血液质质量。5、检验科科采取标标本时，要查对对科别、床号、姓名、检验目目的。收集标标本时，查对科科别、姓姓名、性性别、联联号、标标本数量量和质量量。检验时时，查对对试剂、项目，化验单单与标本本是否相相符。检验验后，查查对

27、目的的、结果果。发报告告时，查查对科别别、病房房。6、病病理科收收集标本本时，查查对单位位、姓名名、性别别、联号号、标本本、固定定液。制片时时，查对对编号、标本种种类、切切片数量量和质量量。诊诊断时，查对编编号、标标本种类类、临床床诊断、病理诊诊断。发报告告时，查查对科别别、病房房及单位位。7、放放射科检查时时，查对对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时时，查对对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。发发报告时时，查对对科别、病房。8、理疗科科及针灸灸室各种治治疗时，查对科科别、病病房、姓姓名、部部位、种种类、剂剂量、时时间、皮皮肤。低频频治疗时时，并查查对极性性、电流流

28、量、次次数。高频频治疗时时，并检检查体表表、体内内有无金金属异常常。针刺治治疗前，检查针针的数量量和质量量，取针针时，检检查针数数和有无无断针。9、供应室室准备器器械包时时，查对对品名、数量、质量、清洁度度。发器械械包时，查对名名称、消消毒日期期。收器械械包时，查对品品名、数数量、质质量、清清洁处理理情况。10、心电图图、脑电电图、超超声波、基础代代谢等检检查时，查对科科别、床床号、姓姓名、性性别、检检验目的的。诊诊断时，查对姓姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。发报报告时查查对科别别、病房房。其他他科室亦亦应根据据上述要要求，制制定本科科室工作作的查对对制度。九、交接接班制度度1、各科科

29、室、急急诊科观观察室、急诊科科留观病病房均实实行早班班机体交交接班，每晨由由主治医医师或总总住院医医师或护护士长召召集全病病室医护护人员开开晨会，由夜班班护士和和值班医医师报告告晚夜班班情况，报告病病房工作作重点和和注意事事项。交交接班时时必须衣衣帽整齐齐，注意意力集中中，交接接班人在在未完成成交班前前，不得得离开病病房。22、病区区值班需需有一、二线和和三线值值班人员员。一线线值班人人员为取取得医师师资格的的住院医医师，二二线值班班人员为为主治医医师或副副主任医医师，三三线值班班人员为为主任医医师或副副主任医医师。进进修医师师值班时时应在本本院医师师指导下下进行医医疗工作作。33、病区区均实

30、行行24小小时值班班制。值值班医师师应按时时接班，听取交交班医师师关于值值班情况况的介绍绍，接受受交班医医师交办办的医疗疗工作。44、对于于急、危危、重病病患者，必须做做好床前前交接班班。值班班医师应应将急、危、重重患者的的病情和和所有应应处理事事项，向向接班医医师交待待清楚，双方进进行责任任交接班班签字，并注明明日期和和时间。5、值班医医师负责责病区各各项临时时性医疗疗工作和和患者临临时情况况的处理理，并作作好急、危、重重患者病病情观察察及医疗疗措施的的记录。一线值值班人员员在诊疗疗活动中中遇到困困难或疑疑问时应应及时请请示二线线值班医医师，二二线值班班医师应应及时指指导处理理。二线线班医师

31、师不能解解决的困困难，应应请三线线班医师师指导处处理。遇遇有需经经主管医医师协同同处理的的特殊问问题时，主管医医师必须须积极配配合。遇遇有需要要行政领领导解决决的问题题时，应应及时报报告医院院总值班班或医政政（务）科。66、一、二线值值班医师师夜间必必须在值值班室留留宿，不不得擅自自离开工工作岗位位，遇到需需要处理理的情况况时应立立即前往往诊治。如有急急诊抢救救、会诊诊等需要要离开病病区时，必须向向值班护护士说明明去向及及联系方方法。三三线值班班医师可可住家中中，但须须留联系系方式，接到请请求电话话时应立立即前往往。77、值班班医师不不能“一岗双双责”，如即即值班又又坐门诊诊、做手手术等，急诊

32、手手术除外外，但在在病区有有急诊处处理事项项时，应应由备班班进行及及时处理理。88、每日日晨会，值班医医师应将将重点患患者情况况向病区区医护人人员报告告，并向向主管医医师告知知危重患患者情况况及尚待待处理的的问题。9、医护护应有书书面交班班本，详详细记录录危、重重、新及及手术前前后病人人情况和和注意事事项。护护士交接接班本上上还应详详细记载载病人流流动情况况。10、护护士交班班时应共共同巡视视病人，进行床床头交接接。同时时按规定定项目及及数字交交清剧毒毒、麻醉醉药品、医疗器器械及病病人特殊殊检查、收集标标本等。11、白白班护士士交班前前应准备备充足抢抢救物品品及敷料料、器械械、被服服等。十、临

33、床床用血审审核制度度根据中中华人民民共和国国献血血法和和卫生部部医疗疗机构临临床用血血管理办办法（试试行）、临临床输血血技术规规范等等法规条条例的规规定，结结合我院院实际情情况，制制定本管管理办法法（制度度）。1、输输血管理理认真贯贯彻执行行卫生部部输血工工作“三统一一”即：统统一管理理血源，统一采采血，统统一供血血的管理理原则。我院医医疗用血血只能接接受湖南南省卫生生厅指定定的血站站供血，各临床床科室不不准接受受病人家家属从外外单位购购买的血血液（包包括血液液制品）。转院院携带的的血液经经过医务务部办理理申报审审批有关关手续，再凭我我院输血血科输血血报告单单才能输输注。每周周一、三三、五上上

34、午100点前，输血科科根据各各临床科科室预约约血情况况，向血血站申报报供血计计划。2、输输血申请请申请输输血的病病人首先先应做输输血前十十项（AABO血血型、RRh(DD)血型型、血红红蛋白、红细胞胞压积、血小板板、ALLT、HHBsAAg、AAnitt-HCCV、AAnitt-HIIV、梅梅毒检查查。决定输输血治疗疗前，经经治医生生应当向向患或其其家属说说明输血血目的、可能发发生的输输血反应应和经血血液途径径感染疾疾病的可可能性。征得患患者和家家属的同同意，并并在输输血治疗疗同意书书上签签字，输血治治疗同意意书入入病历存存档。本本人不能能签字又又无家属属陪护的的患者的的紧急输输血应报报备案记

35、记入病历历。由经治治医生认认真完整整填写临床输输血申请请单的的各项内内容，根根据病情情合理申申请所需需的血液液成分及及用量，主治医医生审核核后在审审批者处处签字。临床输输血一次次用血、备血量量超过220000毫升时时要履行行报批手手续，需需经输血血科医师师会诊，由科主主任签名名后报医医务部批批准（急急诊用血血除外），但事事后要补补办手续续。临床确确需输注注全血的的由主治治医生申申请,医医务部审审批同意意。将临床输输血申请请单连连同受血血者血样样在预定定输血日日期前一一天上午午10点点前送输输血科备备血。所所有可能能输血的的手术病病人都必必须作术术前备血血。术前自自身贮血血由输血血科负责责采血和

36、和贮血，经治医医生负责责采血过过程中的的医疗监监护。手手术室内内的自身身输血包包括急性性等容性性血液稀稀释、术术野自身身回输及及术中控控制性低低血压等等医疗技技术由麻麻醉科医医生负责责实施。患者亲亲友、家家属献血血由经治治医生填填写患患者家属属献血登登记表，到血血站无偿偿献血。由血站站进行血血液的初初、复检检，并负负责调配配合格血血液。对于于Rh(D)阴阴性和其其他稀有有血型者者，应采采用自身身输血，同型输输血或配配合型输输血，稀稀有血型型血液价价格等有有关规定定，经治治医生应应向患者者或家属属解释清清楚，并并记入病病历。申请请输注AAB型血血、血小小板、冷冷沉淀等等的临床床科室，申请后后必须

37、使使用，不不能以任任何原因因将血液液制品退退回输血血科。3、受受血者血血样采集集与送检检住院病病人有可可能输血血或者做做血型检检查，由由医生填填写输血血申请单单，并及及时将输输血前检检查结果果贴入病病历存档档。确定输输血后医医护人员员持输血血申请单单和贴好好标签的的专用试试管（试试管标签签应包括括病室、床号、住院号号、病人人姓名，试管标标签不得得有涂改改），采采集血样样3-44ml。由医护护人员或或专门人人员将受受血者血血样与输输血申请请单送交交输血科科，双方方逐项核核对。4、血血型检查查与交叉叉配血血型检检查包括括ABOO血型RRh(DD)血型型，两人人操作核核对，正正反血型型相符，才能发发

38、出报告告。受血者者交叉配配血试验验的血样样标本，必须是是输血前前3天之之内的血血样。输血科科要认真真核对输输血申请请单，受受血者和和供血者者血样AABO、Rh血血型，正正确无误误时再进进行交叉叉配血。凡输注注全血、浓缩红红细胞、洗涤红红细胞、冰冻红红细胞、浓缩白白细胞、浓缩血血小板等等患者，应进行行交叉配配血试验验。输血科科严格按按照实验验操作规规程，认认真做好好交叉配配血试验验，并填填写输血血报告单单。5、血液液入库、核对、贮存血液入入库前严严格按照照卫生部部有关规规定，逐逐项核对对验收，符合要要求才能能入库。输血血科认真真做好血血液出入入库、核核对、领领发的登登记。贮血冰冰箱内严严禁存放放

39、其它物物品，每每周消毒毒一次，每月进进行空气气培养一一次，每每天记录录冰箱温温度3次次。6、发发血配血合合格后，由医护护人员到到输血科科取血。取血与与发血的的双方必必须共同同查对患患者姓名名、性别别、住院院号、科科室、床床号、血血型、血血量、血血液成分分、有效效期以及及血液外外观等，准确无无误时，双方共共同签字字后方可可发血。血液发发出后不不得退回回。7、输输血输血前前由两名名医护人人员核对对交叉配配血报告告单及血血袋标签签各项内内容，检检查血袋袋有无破破损渗漏漏，血液液颜色是是否正常常，准确确无误方方可输血血。输血时时由两名名医护人人员带病病历共同同到患者者床旁核核对患者者姓名、年龄、住院号

40、号、病室室、床号号、血型型等，确确认与输输血报告告单相符符，再次次核对血血液后，用符合合标准的的输血器器进行输输血，并并在输血血报告单单上签字字。取回的的血液尽尽快输用用，不得得擅自贮贮血，更更不能存存入普通通冰箱。输用前前将血袋袋内的成成分轻轻轻混匀，避免剧剧烈震荡荡。血液液内不得得加入其其他药物物。如需需稀释只只能用静静脉注射射用生理理盐水。输血前前后用静静脉注射射用生理理盐水冲冲洗输血血管道，连续输输用多袋袋血液时时，输完完一袋用用静脉注注射用生生理盐水水冲洗输输血器，再接下下一袋血血继续输输注。输血过过程中应应先慢后后快，再再根据年年龄和病病情调整整输血速速度。并并严格观观察输血血有无

41、不不良反应应。如出出现异常常情况应应及时处处理，停停止输血血，立即即通知值值班医生生和输血血科值班班人员，及时检检查治疗疗和抢救救，并找找原因做做好记录录。输血完完毕，医医护人员员应逐项项填写输输血反馈馈卡，并并返还输输血科，输血科科每月统统计上报报医务科科。医护护人员将将输血记记录单、输血报报告单贴贴在病历历中存档档。十一、死死亡病例例讨论制制度1、讨讨论时限限一般情情况下，患者死死亡1周周内进行行；特殊情情况（医医疗纠纷纷、猝死死病例）应及时时讨论，形成初初步意见见，同时时动员家家属做尸尸检，凡凡同意尸尸检的家家属必须须在尸检检志愿书书签字，然后保保留于病病历中。凡凡死亡病病例，医医师均应

42、应询问死死亡患者者的家属属是否同同意尸检检，如不不同意尸尸检，死死者亲属属应在病病历首页页“是否同同意尸检检”栏内进进行签字字。2、参参加人员员一般死死亡病例例，由本本组带组组主任医医师或副副主任医医师主持持，本组组全体医医师参加加，也可可邀请其其他组医医师自愿愿参加；疑疑难病例例或有纠纠纷病例例，由科科主任主主持，科科室所有有医师和和有关的的医技、护理人人员参加加，特殊殊情况请请医务科科派人参参加。3、讨讨论内容容死亡亡病例讨讨论必须须明确以以下问题题，即死死亡原因因、病理理报告、死亡诊诊断和治治疗抢救救是否适适当、应应吸取的的经验教教训。44、讨论论程序经经治医师师汇报病病例，包包括：入入

43、院情况况、诊断断及治疗疗方案、病情的的演变、抢救经经过等。管管床主治治医师、医疗组组长补充充入院后后的诊治治情况，对死亡亡原因进进行分析析。其其它医师师发表对对死亡病病例的分分析意见见。主主持人对对讨论意意见进行行总结。5、讨论论内容简简要记载载于死死亡病例例讨论登登记本中，详详细内容容经整理理后，以以死亡病病例讨论论记录的形式式置于病病历中，带组主主治医师师、医疗疗组长或或科主任任及时审审阅签章章，出科科归档。十二、病病历书写写基本规规范与管管理制度度病历是对对疾病发发生、发发展的客客观、全全面、系系统的科科学记载载，是医医务人员员进行正正确诊断断、治疗疗和护理理的科学学依据，是医务务人员将

44、将通过问问诊、查查体、辅辅助检查查等方式式获得的的有关资资料进行行归纳、分析、整理后后形成的的医疗活活动记录录。它体体现着医医院的医医疗质量量、管理理水平和和医务人人员的业业务素质质，为临临床、教教学、科科研、预预防及法法律诉讼讼工作提提供客观观资料和和重要依依据，医医务人员员必须以以严肃认认真、实实事求是是的科学学态度书书写病历历。病历历包括门门诊病历历、急诊诊病历和和住院病病历。病病历书写写的基本本要求如如下：1、住住院病历历书写应应使用蓝蓝黑墨水水、碳素素墨水（整份病病历应尽尽量保持持同一颜颜色，需需要复写写、修改改的除外外）。门门（急）诊病历历和需要要复写的的资料可可以使用用蓝色或或黑

45、色圆圆珠笔。2、病历历书写应应使用中中文和医医学术语语（部分分可用外外文缩写写）。尚尚无正式式译名的的外文可可用外文文原名。药名使使用中文文书写，确无译译名时方方可使用用拉丁文文或英文文书写。简化字字按19964年年中国文文字改革革委员会会、文化化部和教教育部联联合公布布的简简化汉字字总表之规定定书写，不得自自行杜撰撰。数字字一律使使用阿拉拉伯数字字书写。3、各项项记录必必须有完完整日期期。统一一使用公公历，按按“年、月月、日”顺序填填写，必必要时注注明时刻刻。时刻刻的书写写采用224小时时制。4、病历历书写应应当客观观、真实实、准确确、及时时、完整整，重点点突出，逻辑性性强，文文字工整整，字迹迹清晰，标点正正确。书书写过程程出现错错字时，应用双双线划在在错字上上，不得得采用刮刮、粘、涂等方方法掩盖盖或去除除原来的的字迹。5、病案案首页和和