医院感染管理制度汇编(DOC 62).docx

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1、神火集团职工总医院医院感染染管理制制度1、建立立健全医医院感染染管理组组织（医医院感染染管理委委员会、医院感感染管理理科、科科室医院院感染管管理小组组），认认真贯彻彻执行中华人人民共和和国传染染病防治治法、中华华人民共共和国传传染病防防治法实实施细则则、医院感感染管理理办法及消消毒技术术规范等有关关规定，并认真真履行各各项职责责，制定定与完善善医院感感染突发发事件的的应急程程序与措措施。2、 医院要根根据有关关规定制制定医院院感染的的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与与医疗废废物管理理等工作作程序。3、 医院要制制定和实实施医院院感染管管理与监监督方案案、对策策、措施施、效果果评价和和登记报报告制

2、度度，并将将医院感感染管理理纳入医医院医疗疗质量管管理与考考核的重重要内容容 。4、 医院要加加强消毒毒隔离工工作，做做好病房房注射室室、病房房处置室室、口腔腔科、手手术室、临床检检验部门门和消毒毒供应室室等重点点部门的的医院感感染管理理与监测测工作。5、 医院感染染管理部部门协同同有关科科室监督督、执行行抗菌菌药物临临床应用用指导原原则。开展临临床用药药监控，实施抗抗菌药物物用量动动态监测测及超常常预警，对过度度使用抗抗菌药物物的行为为及时予予以干预预，提高高抗菌药药物临床床合理应应用水平平。6、 应当按照照医疗疗废物管管理条例例、医疗卫卫生机构构废物管管理办法法、医疗废废物的分分类的的规定

3、对对医疗废废物进行行有效管管理，并并有医疗疗废物流流失、泄泄露、扩扩散和意意外事故故的应急急方案。7、 医院建立立全员医医院感染染控制培培训教育育制度，定期对对医院在在职职工工和新职职工进行行预防医医院感染染的宣传传教育与与培训。医院消毒毒隔离制制度1. 医务人员员工作时时间应衣衣帽整洁洁。操作作时必须须戴工作作帽和口口罩，严严格遵守守无菌操操作规程程。严格格执行手手卫生规规范，穿穿工作服服不得进进入食堂堂、和医医院外环环境。2. 正确使用用消毒剂剂、消毒毒器械、卫生用用品和一一次性使使用医疗疗用品。一次性性使用医医疗用品品用后应应当及时时进行无无害化处处理。3. 进入人体体组织或或无菌器器官

4、的医医疗用品品必须达达到灭菌菌。凡接接触皮肤肤、粘膜膜的器械械和用品品必须达达到消毒毒。4. 抽出的药药液放置置不得超超过2小小时，开开启的无无菌溶液液须在22小时内内使用，各种溶溶媒不得得超过224小时时，并注注明开启启时间。5. 碘酒、酒酒精应密密闭保存存，每周周更换22次，容容器每周周灭菌22次。无无菌器械械保存液液每周更更换1次次，容器器每周灭灭菌1次次。置于于容器中中的灭菌菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打打开，保保存时间间不超过过24小小时。6. 特殊区域域如各科科治疗室室、换药药室、门门诊注射射室、普普通手术术室、每每日消毒毒液擦拭拭物表与与地面22次，每每日空气气消毒11次；重重

5、点部门门医务人人员手、物体表表面及空空气每月月一次细细菌学监监测，要要有记录录。使用用的清洁洁工具（拖布、扫把、抹布等等）标识识明显，分别清清洗，定定点放置置，定期期消毒，不得交交叉使用用。7. 病床湿扫扫、床头头柜湿抹抹，使用用后浸泡泡消毒。病人出出院、转转院、转转科、死死亡后应应对病人人的床单单位进行行终末消消毒。脸脸盆、痰痰盂（除除一次性性外）终终末消毒毒处理备备用。8. 疑似传染染病人应应单间隔隔离，病病人的排排泄物和和用过的的物品要要按传染染病管理理要求处处理。医院感染染管理委委员会会会议制度度1. 医院感染染管理委委员会会会议召开开的目的的，是及及时发现现医院在在医疗活活动中存存在

6、的医医院感染染问题，正确给给予指导导，增强强医院感感染管理理工作的的科学性性、预见见性，针针对各部部门反馈馈的信息息，协调调工作，保障医医疗质量量和医疗疗安全。2. 医院感染染管理委委员会每每季度召召开一次次例会，研究、协调和和解决有有关医院院感染管管理方面面的重大大事项。会议由由（医院院）感染染委员会会主任主主持，全全体委员员参加。3. 医院感染染管理委委员主要要议定的的事项：（1） 根据有关关的法律律、法规规，制订订全院控控制医院院感染的的规划和和管理制制度；（2） 参与医院院消毒药药、械的的购入，并对其其购入、使用、保管进进行监督督管理；（3） 对照医院院感染控控制的标标准，对对医院的的

7、扩建、改建和和新建提提出建设设性意见见；（4） 对医院感感染管理理科拟定定的全院院感染管管理工作作计划进进行审定定，对其其工作进进行考评评；（5） 遇到紧急急问题和和突发事事件随时时召开会会议，讨讨论处理理措施及及应急预预案。4. 每次会议议均有记记录，保保存3年年。医院感染染管理科科工作制制度1、在院院长及医医院感染染管理委委员会的的领导下下，开展展医院感感染管理理的各项项工作。加强政政治和业业务、现现代管理理知识学学习，不不断提高高自身政政治、业业务素质质和管理理水平。2、负责责拟定医医院感染染管理计计划，提提供主管管院长和和医院感感染管理理委员会会审批后后组织实实施。3、健全全医院感感染

8、管理理组织，医院各各科室感感染管理理制度，各级人人员感染染管理职职责。4、深入入科室、监督、检查全全院有关关医院感感染管理理制度执执行情况况。5、做好好全院医医院感染染发病率率、医院院感染危危险因素素及高危危人群、医院感感染漏报报率等监监测，调调查、收收集、整整理、分分析各监监督测资资料，并并按要求求上报。6、定期期对医院院消毒灭灭菌效果果及医院院环境卫卫生学情情况进行行监测，提出考考评意见见，并及及时向全全院反馈馈。7、定期期汇总医医院各项项临床标标本的培培养及药药敏试验验结果，并向临临床科室室反馈，供临床床选用抗抗生素参参考。8、对进进入医院院的一次次性医疗疗器具、卫生用用品、消消毒药械械

9、的购置置、使用用及用后后的处理理进行监监督、监监测及管管理。9、对可可能导致致医院感感染暴发发流行的的因素或或医院感感染暴发发流行事事件，应应立即进进行流行行病学调调查分析析，提出出有效的的控制措措施，并并监督各各项控制制措施的的落实。遇有突突发事件件时应及及时向领领导报告告。10、负负责全院院各级各各类人员员预防、控制医医院感染染知识与与技能的的培训、考核。11、定定期将医医院感染染管理信信息反馈馈给各科科室、并并负责协协调各科科室间的的医院感感染管理理工作。医院感染染监测管管理制度度1. 医院感染染管理科科必须对对病人开开展医院院感染监监测，以以掌握本本院医院院感染发发病率、多发部部位、多

10、多发科室室、高危危因素等等，为医医院感染染控制提提供科学学依据。2. 每年对监监测资料料进行评评估，开开展医院院感染的的漏报调调查，调调查样本本量不少少于每年年应监测测人数的的10，漏报报率低于于20。3. 消毒灭菌菌效果的的监测 医院院必须对对消毒、灭菌效效果定期期进行监监测。灭灭菌效果果合格率率必须达达到1000，不合格格物品不不得进入入临床使使用部门门。监测测方法执执行消消毒技术术规范。 进入入人体无无菌组织织、器官官或接触触破损皮皮肤、粘粘膜的医医疗用品品应达到到灭菌，接触皮皮肤、粘粘膜的医医疗用品品，应达达到高水水平消毒毒，符合合医院院消毒卫卫生标准准。4. 环境卫生生学的监监测 环

11、境境卫生学学监测：包括对对空气、物体表表面和医医务人员员手的监监测。对对手术室室、供应应室无菌菌区、治治疗室、换药室室等重点点部门进进行环境境卫生学学监测。当有医医院感染染流行，怀疑与与医院环环境卫生生学有关关时，应应及时进进行监测测。监测测方法及及卫生标标准应符符合国家家规定。医院各类类环境卫卫生学监监测标准准范围标准空气物体表面面医护人员员手普通手术术室、产产房、婴婴儿室、早产儿儿室普通保护护性隔离离室、供供应室、无菌区区烧伤病房房、重症症监护病病房4cffu/115miin5 ccfu5 ccfu儿科病房房、妇产产科检查查室、注注射室、换药室室治疗室、供应室室清洁区区、急诊诊抢救室室、化

12、验验室各类普通通病房 传染科科及病房房4 ccfu/5miin10 cfuu10 cfuu5、多重重耐药菌菌的监测测 根据据卫生部部关于加加强多重重耐药菌菌医院感感染控制制的通知知，制定定完善多多重耐药药菌的预预防与控控制制度度及消毒毒隔离制制度，定定期监测测多重耐耐药菌。医院感染染暴发报报告制度度1、按国国家卫生生部医医院感染染管理办办法的的要求，对本医医院内发发生3例例同种同同源或55例以上上临床症症候群相相似或怀怀疑有相相同感染染源感染染的，各各临床医医院感染染管理小小组必须须立即报报告院感感科。2、医院院感染管管理科接接到报告告应于22小时内内报告主主管院长长，协调调医务科科、护理理部

13、、检检验科等等相关部部门参与与调查及及救治工工作。3、经调调查证实实发生医医院感染染暴发时时，医院院应于112小时时内报告告当地卫卫生行政政管理部部门及疾疾控部门门。4、临床床科室必必须及时时查找原原因，协协助调查查，对感感染病人人进行隔隔离并采采取相应应消毒措措施，切切断感染染途径。5、确诊诊为传染染病的病病例，按按传染染病防治治法有有关规定定进行管管理和报报告。6、医院院感染管管理科必必须及时时进行流流行病学学调查处处理，证证实流行行或暴发发计算罹罹患率，查找感感染源，查找引引起感染染的原因因，确定定传播途途径，制制定、组组织、落落实控制制措施，分析调调查资料料，写出出调查报报告。7、调查

14、查报告及及时报主主管院长长，以便便进一步步采取措措施，降降低医院院感染造造成的危危害。8、其他他医院发发生医院院感染流流行或暴暴发时，应对本本院同类类潜在危危险因素素进行调调查并采采取相应应措施。医院感染染病例监监测及报报告制度度1、各临临床科室室要制定定本科室室医院感感染病例例监测、登记、报告等等相关制制度。建建立相关关档案、记录和和登记本本。全程程监测，详细登登记，及及时报告告。2、各临临床科室室必须对对所有住住院病人人进行医医院感染染监测，掌握医医院感染染发病特特点，为为我院医医院感染染控制工工作提供供科学依依据。3、医院院感染病病例由经经治医师师按照医院感感染诊断断标准进行初初步诊断断

15、，及时时进行病病原微生生物检测测，医院院感染病病例病原原微生物物检测率率30%。4、明确确诊断后后，经治治医师应应及时向向科主任任报告，并于224小时时内填写写“医院感感染病例例报告卡卡”，报告告医院感感染管理理科。及及时书写写病程记记录，同同时在病病历首页页上填写写医院感感染疾病病名称。5、对疑疑似医院院感染的的病例，经治医医师报告告科主任任，由科科主任组组织医院院感染管管理小组组作进一一步的讨讨论、分分析及检检查，并并作好讨讨论记录录，讨论论后能确确定诊断断的按本本制度第第四条的的规定进进行报告告。经医医院感染染管理小小组讨论论尚不能能确定的的，科主主任亲自自或委派派副主任任将该病病员的全

16、全部资料料及讨论论结果上上报医院院感染管管理委员员会，由由委员会会组织有有关专家家研究、分析、确定。6、医院院感染管管理科对对医院感感染发生生状况进进行调查查、统计计，分析析医院感感染的危危险因素素，并针针对导致致医院感感染的危危险因素素，实施施预防与与控制措措施。各各科室医医院感染染管理小小组负责责人应在在医院感感染管理理科的指指导下，及时组组织相关关人员查查找感染染原因，采取有有效控制制措施。7、医院院感染管管理科每每月对病病例监测测资料进进行汇总总、分析析，每季季度向主主管院长长、医院院感染管管理委员员会书面面汇报，向全院院医务人人员反馈馈。特殊殊情况及及时汇报报和反馈馈。8、经调调查证

17、实实发生以以下情形形时，医医院感染染管理科科应当于于12小小时内向向县卫生生局报告告，同时时向县疾疾病预防防控制中中心报告告。（1）.发生55例（含含）以上上的医院院感染暴暴发；（2）.由于医医院感染染暴发直直接导致致1例患患者死亡亡；（3）.由于医医院感染染暴发导导致3人人以上人人身损害害后果。9、发生生以下情情形时，按照国家突突发公共共卫生事事件相关关信息报报告管理理工作规规范（试试行）的要求求，医院院感染管管理科在在2小时时内以电电话或传传真等方方式向县县卫生局局和县疾疾病预防防控制中中心报告告，同时时进行网网络直报报。（1）.发生110例（含）以以上的医医院感染染暴发事事件；（2）.发

18、生特特殊病原原体或者者新发病病原体的的医院感感染；（3）.可能造造成重大大公共影影响或者者严重后后果的医医院感染染。10、医医院感染染属于法法定传染染病的，应当按按照中中华人民民共和国国传染病病防治法法和国家突突发公共共卫生事事件应急急预案的规定定进行报报告和处处理。医院消毒毒灭菌管管理制度度1. 进入人体体组织或或无菌器器官的医医疗用品品必须灭灭菌，注注射器、针灸针针、针头头采用一一人一针针一管，一用一一灭菌。接触皮皮肤粘膜膜的器械械和用品品必须消消毒。2. 根据物品品的性质质选择消消毒、灭灭菌方法法。（1） 耐高温、耐湿度度的物品品和器材材，可首首选压力力蒸汽灭灭菌；耐耐高温的的玻璃器器材

19、、油油剂类和和干粉剂剂等可选选用干热热灭菌。（2） 不耐热、不耐湿湿，以及及贵重物物品，可可选择环环氧乙烷烷或低温温等离子子灭菌器器消毒、灭菌。（3） 器械的浸浸泡灭菌菌，应选选择对金金属基本本无腐蚀蚀性的灭灭菌剂。（4） 选择表面面消毒方方法，应应考虑表表面性质质，光滑滑表面可可选择紫紫外线消消毒器近近距离照照射，或或液体的的消毒剂剂擦拭；多孔材材料表面面可采用用喷雾消消毒法。3. 选择使用用经卫生生部批准准、具有有批准文文号的消消毒药、械，并并按照批批准使用用的范围围和方法法使用。4. 消毒剂的的使用，应当按按照生产产厂家提提供的说说明书进进行，说说明书应应有批准准文号、有效成成分及其其含

20、量、配制方方法、应应用范围围、使用用浓度、作用时时间、使使用方法法、注意意事项、生产厂厂名、厂厂址、生生产日期期、批号号、有效效期等。5. 医院感染染管理科科专职管管理人员员，应熟熟悉各类类消毒剂剂的杀菌菌性能、特性、配制方方法、稀稀释方法法、配伍伍禁忌、使用禁禁忌、可可能影响响杀菌效效果的因因素、熟熟悉消毒毒效果监监测的基基本技术术，对医医院使用用中的消消毒剂进进行定期期监测。6. 根据物品品污染后后的危害害程度选选择消毒毒、灭菌菌方法。（1） 高度危险险性物品品，必须须选用灭灭菌方法法处理。（2） 中度危险险物性品品，一般般情况下下达到消消毒即可可，可选选用中水水平或高高水平消消毒法。但中

21、度度危险物物性品的的消毒要要求并不不相同，有些要要求严格格，例如如内窥镜镜、等必必须达到到高水平平消毒，需采样样高水平平消毒法法消毒。（3） 低度危险险物性品品，一般般可用低低水平消消毒方法法。或只只作一般般的清洁洁处理即即可，仅仅在特殊殊情况下下，才作作特殊的的消毒要要求。例例如，在在有病原原微生物物污染时时，必须须针对所所污染病病原微生生物的种种类选用用有效的的消毒方方法。消毒灭菌菌效果及及环境卫卫生学监监测制度度根据医医院感染染管理办办法要要求，按按照消消毒技术术规范方法，对医院院消毒灭灭菌效果果及环境境卫生学学进行经经常地定定期监测测。压力蒸汽汽灭菌程程序监测测1、每锅锅应进行行工艺监

22、监测，并并详细记记录锅号号、压力力、温度度、时间间、灭菌菌物品等等项目，以及灭灭菌操作作者、检检查者签签名。2、每个个灭菌包包外应用用化学指指示胶带带作暴露露控制监监测，胶胶带上应应标明灭灭菌日期期，责任任人；包包内应用用化学指指示卡作作包裹控控制监测测；预真真空压力力蒸汽灭灭菌器每每晨进行行一次BBD试验验，作为为设备控控制监测测。3、每周周应进行行一次生生物指示示剂作载载荷控制制监测，生物指指示剂应应置于物物品包裹裹的中心心部位，新设备备启用前前或维修修后均应应监测。4、监测测所用的的压力蒸蒸汽灭菌菌化学指指示胶带带、指示示卡和生生物指示示剂必须须是经卫卫生部批批准并有有卫生许许可证的的规

23、定产产品，所所用指示示胶带、指示卡卡、指示示剂不得得超过产产品规定定的有效效期。紫外线灯灯管强度度监测1、每半半年对紫紫外线灯灯管强度度进行监监测，新新灯管应应90uuw/ccm2，旧灯灯管应70uuw/ccm2，770uww/cmm2的紫外外线灯管管不得使使用。2、室内内紫外线线消毒每每立方米米1.55w，照照射时间间30分分钟。3、每次次紫外线线消毒后后，应逐逐项填写写在统一一制定的的“紫外线线消毒登登记本”上，紫紫外线灯灯管累计计使用时时间不得得超过110000小时。其它监测测1、医院院感染管管理科每每月对全全院的消消毒、灭灭菌效果果进行监监测并做做好记录录。2、细菌菌室配合合医院感感染

24、管理理科做好好消毒、灭菌效效果监测测工作。3、接触触完整皮皮肤、黏黏膜的医医疗用品品应消毒毒，消毒毒后的各各种物品品应每季季度进行行检测，细菌总总数不高高于100cfuu/mll,不得得检出致致病微生生物。4、消毒毒、灭菌菌效果监监测合格格率必须须达到1100%，不合合格物品品不得进进入临床床及有关关部门使使用。进进入人体体无菌组组织、器器官或接接触破损损皮肤、破损黏黏膜的医医疗用品品必须无无菌。灭灭菌后的的各种物物品应每每月进行行检测，不得检检出任何何微生物物。5、所有有监测结结果都应应符合质质控标准准，并有有原始资资料及记记录。6、对不不能达标标的项目目，科室室应及时时查找原原因，改改进措

25、施施，继续续监测至至合格。7、医院院感染管管理科每每月对全全院消毒毒、灭菌菌效果及及环境卫卫生学进进行现场场采样监监测，综综合分析析后反馈馈临床科科室，指指导工作作。8、对监监测中发发现的各各种危险险因素，科室不不得隐瞒瞒，应迅迅速报告告医院感感染管理理科，以以便及时时采取有有效控制制措施。9、各种种消毒灭灭菌设备备应定人人保管，定时检检修，一一年不得得少于一一次。医院感染染知识培培训制度度1、医院院感染管管理科专专职人员员必须加加强在职职教育，提高自自身的业业务素质质，科内内定期组组织业务务学习，每年外外出学习习一次，医院感感染管理理科负责责对全院院医务人人员进行行有关法法律、法法规、规规章

26、、制制度以及及预防和和控制医医院感染染知识的的培训工工作。2、临床床科室医医院感染染监控员员的培训训：各科科室挑选选责任心心强、有有实际工工作经验验的医师师和护师师担任医医院感染染监控员员，由医医院感染染控制科科每年对对其组织织122次业务务培训。3、医院院感染管管理科每每年组织织全院医医、护、药、技技及其它它相关人人员进行行1-22次相关关知识考考试，培培训列入入考核项项目。4、医院院感染知知识的全全员培训训：每年年对全院院医务人人员进行行医院感感染知识识普及教教育，强强化医院院感染预预防意识识。培训训方式有有：（1） 专家讲课课。（2） 医院感染染管理科科组织学学习班。（3） 试卷问答答。

27、（4）科科室组织织学习和和自学相相结合5、医院院感染管管理科从从相关报报刊、杂杂志下载载有关内内容进行行医院感感染管理理知识宣宣传。6、各科科室定期期组织学学习无菌菌技术操操作规范范、医院院感染诊诊断标准准、抗菌菌药物合合理应用用基本原原则及管管理制度度、消毒毒药械正正确使用用基本原原则及管管理制度度等相关关知识。7、新上上岗人员员在岗前前教育课课程中应应接受医医院感染染知识培培训，。8、医院院感染管管理科工工作人员员每年接接受培训训不少于于15学学时，其其他医务务人员每每年不少少于6学学时。9、各种种培训班班应有培培训资料料、考勤勤记录、试卷和和成绩单单。医院感染染暴发报报告、控控制制度度1

28、、临床床科室出出现医院院感染流流行趋势势时，应应及时向向医院感感染管理理科报告告。2、经治治医生必必须根据据感染暴暴发病情情及时留留取病人人相关标标本送检检。3、监控控医师、监控护护士积极极配合医医院感染染管理科科对环境境、物品品、相关关人员进进行采样样，查找找感染源源，进行行相关调调查，提提供有关关医院感感流行的的可疑资资料。4、对可可疑的感感染源进进行迅速速隔离，并对周周围环境境进行正正确地消消毒、隔隔离处理理。5、及时时有效地地对感染染病人进进行合理理治疗，控制感感染的扩扩散。6、迅速速组织专专人，积积极参与与控制措措施的制制定并组组织实施施。7、及时时分析有有关调查查资料，对发生生感染

29、病病例的科科室分布布、人群群分布和和时间分分布进行行描述，分析流流行暴发发的原因因，寻找找可能的的感染源源、感染染途径和和感染因因素，迅迅速控制制流行、暴发和和扩散。8、对有有感染暴暴发趋势势时，应应逐级向向上级卫卫生行政政部门报报告和疾疾控中心心报告，邀请有有经验的的专家共共同控制制流行暴暴发的蔓蔓延。9、确定定为传染染病和新新发传染染病的医医院感染染，按传染病病防治法法的有有关规定定进行管管理。医院消毒毒药械管管理制度度1. 医院感染染管理科科负责对对医院消消毒剂、消毒器器械的购购入、储储存和使使用进行行监督、检查和和指导，对存在在的问题题及时向向医院感感染管理理委员会会汇报。2. 医院感

30、染染管理科科负责对对消毒产产品的临临床作用用进行监监测。3. 医院感染染管理科科负责检检查消毒毒剂、消消毒器械械的证件件是否齐齐全及是是否在有有效期使使用。4. 应根据临临床需要要和医院院感染管管理委员员会对消消毒剂、消毒器器械的审审定意见见进行采采购，查查验必要要证件，监督进进货产品品的质量量，并按按有关要要求登记记。5. 使用部门门应准确确掌握消消毒灭菌菌药械的的使用范范围、方方法、注注意事项项；掌握握消毒灭灭菌药剂剂的使用用浓度、配制方方法、更更换时间间、影响响消毒灭灭菌效果果的因素素、贮存存等，发发现问题题，及时时报告医医院感染染管理科科及相关关科室，予以解解决。感感染管理理科每季季度

31、检查查一次。一次性使使用医疗疗卫生用用品管理理制度1. 医院所用用一次性性使用医医疗卫生生用品必必须统一一采购，临床科科室不得得自行购购入和试试用。一一次性使使用无菌菌医疗用用品只能能一次性性使用。2. 医院感染染管理科科认真履履行对一一次性使使用无菌菌医疗用用品的采采购管理理、临床床应用和和回收处处理的监监督检查查职责。3. 医院所购购入一次次性使用用医疗卫卫生用品品的生产产厂家应应具有中中华人民民共和国国医疗疗器械产产品注册册证、生产产企业产产品许可可证及及医疗疗器械生生产/经经营企业业许可证证等相相关证件件。4. 建立一次次性使用用无菌医医疗用品品的采购购登记制制度。采采购部门门每次购购

32、置必须须进行质质量验收收，订货货合同、发货地地点及货货款汇寄寄账号与与生产企企业相一一致。并并查验每每一批号号产品的的检验合合格证、生产日日期、产产品标识识和有效效期，内内外包装装应完好好无损，包装标标识应符符合国家家标准，进口的的一次性性导管等等无菌医医疗用品品应有灭灭菌日期期和失效效期的中中文标识识。5. 严格保管管，医院院设置一一次性使使用无菌菌医疗用用品库房房，建立立出入库库登记制制度，按按失效期期的先后后存放于于阴凉干干燥、通通风良好好的物架架上，距距地面20厘厘米，距距墙壁5厘米米。禁止止与其它它物品混混放，不不得将标标识不清清、包装装破损、失效、霉变的的产品发发放至使使用部门门。

33、6. 在采购一一次性使使用无菌菌医疗用用品时，必须进进行验收收，除订订货合同同、发货货地点及及货款汇汇寄账号号应与生生产企业业和经营营企业相相一致，查验每每箱（包包）产品品的检验验合格证证，进口口产品应应有中文文标识。7. 临床科室室使用一一次性无无菌医疗疗用品前前应认真真检查，若发现现包装标标识不符符合标准准，包装装有破损损、过效效期和产产品有不不洁等不不得使用用；使用用时若发发生热源源反应、感染或或其它异异常情况况时，应应立即停停止使用用，必须须及时留留取标本本送检，按规定定登记发发生时间间、种类类、临床床表现、处理结结果；所所涉及的的一次性性使用医医疗卫生生用品的的生产单单位、产产品名称

34、称、生产产日期、批号及及供货单单位、供供货日期期等，及及时报告告医院感感染管理理科、药药剂科以以及该产产品采购购部门。8. 医院发现现不合格格产品或或质量可可疑产品品时，应应立即停停止使用用，并及及时报告告药品监监督管理理部门，不得自自行作退退、换货货处理。9. 一次性使使用无菌菌医疗用用品使用用后，按按国务院院医疗疗废物管管理条例例规定定处置。严禁重重复使用用和回流流市场。10. 对骨科内内固定器器材等植植入性或或介入性性的医疗疗器械，必须建建立详细细的使用用记录。记录必必要的产产品跟踪踪信息，使产品品具有可可追溯性性。器材材条形码码应贴在在病历上上。手术室医医院感染染控制制制度1、 工作人

35、员员（1） 严格控制制手术室室内人员员数量，私人物物品不得得进入洁洁净区，面部、颈部、手部皮皮肤感染染者不得得进入手手术室。上呼吸吸道感染染者，如如必须进进入手术术室时，应戴双双层口罩罩。（2） 凡进入手手术室人人员，必必须更换换手术衣衣裤、鞋鞋、帽、戴口罩罩，头发发、内衣衣领及袖袖边、裤裤边不得得外露；外出必必须穿外外出衣、鞋。手手术完毕毕，衣裤裤、鞋等等须放到到指定地地点。（3） 手术室人人员必须须严格执执行无菌菌操作技技术。2、 清洁与消消毒（1） 手术室严严格划分分污染区区、半清清洁区、清洁区区，墩布布及一切切卫生用用品要分分开使用用，并有有明显标标识。（2） 每周彻底底清洗手手术间一

36、一次。室室内物品品全部用用含有效效氯2550mgg/L的的消毒剂剂溶液擦擦拭。（3） 每日用含含有效氯氯2500mg/L的消消毒剂溶溶液擦拭拭器械车车、升降降台、麻麻醉桌、无影灯灯、窗台台等。保保持地面面、桌面面、墙壁壁及手术术间各种种物品清清洁，无无尘，无无血迹。非层流流手术室室每日照照射紫外外线2次次，每次次1小时时。（4） 手术完毕毕，及时时打扫手手术间桌桌面、地地面，物物品用含含有效氯氯2500mg/L5500 mg/L的消消毒剂溶溶液擦拭拭，并进进行紫外外线消毒毒。（5） 每月对医医务人员员手进行行生物监监测一次次，发现现问题及及时采取取措施，再次复复查。（6） 无菌与有有菌物品品分

37、开放放置。无无菌物品品专室或或专柜保保存，并并有明显显灭菌标标识及灭灭菌日期期。无菌菌物品一一经开封封不得超超过244小时。干式无无菌持物物钳有效效时间为为4小时时，并注注明开封封时间。（7） 手术间使使用原则则为先做做无菌手手术，后后做污染染手术，特殊感感染手术术应在专专用手术术间进行行。手术术开始后后，各手手术台一一切物品品不得交交叉使用用。（8） 手术台上上的各种种物品必必须一用用一灭菌菌（压力力蒸汽），使用用前必须须经两人人核查灭灭菌日期期和灭菌菌标识。（9） 手术室平平车内外外不得交交叉使用用。（10） 凡污染敷敷料、废废弃组织织等应放放置在黄黄色防渗渗漏塑料料袋内，按医医疗废物物管

38、理办办法处处理。3、 特殊感染染手术预预防控制制措施（1） 特殊感染染患者手手术（特特殊感染染指朊毒毒体，气气体坏疽疽及不明明原因的的传染病病病原体体），各各科室应应提前与与手术室室联系，并在手手术通知知单上注注明感染染名称，严密隔隔离，合合理安排排手术。（2） 手术间挂挂隔离标标识，门门口备拖拖鞋。（3） 严禁参观观手术。（4） 手术人员员要穿手手术拖鞋鞋（必要要时穿一一次性手手术衣，戴双层层手套），不得得随意出出入手术术间，室室内外设设两名巡巡回护士士，所需需物品均均由室外外护士传传递。（5） 术后物品品的处理理原则：选用敏敏感的消消毒液；先消毒毒，后清清洗、灭灭菌。被服和布布料类：用多酶

39、酶洗液浸浸泡300分钟后后清洗。吸引器瓶瓶：用含含有效氯氯10000mgg/L的的消毒剂剂溶液浸浸泡300分钟后后清洗。一次性用用品及废废弃物品品：放入入双层黄黄色塑料料袋中，标记感感染名称称，统一一回收集集中处理理。手术间地地面、桌桌椅、器器械台、手术床床等用消消毒液擦擦拭，紫紫外线照照射600分钟。术后器械械：按照照医院院消毒供供应中心心技术操操作规范范要求求，应双双层封闭闭包装并并标明感感染性疾疾病名称称，由消消毒供应应中心单单独回收收处理。手术应在在其它手手术完毕毕后开始始，并关关闭中心心空调。手术完毕毕房间清清理、消消毒密闭闭12小小时后方方可开放放。供应室医医院感染染控制制制度1、

40、 一般消毒毒管理制制度（1） 工作人员员上岗衣衣帽整齐齐，进入入检查及及灭菌区区和无菌菌物品存存放区要要更换拖拖鞋，严严格遵守守各项操操作规程程和消毒毒隔离制制度，周周围环境境无污染染源。（2） 供应室分分为检查查包装及及灭菌区区和无菌菌物品存存放区。区域间间应有实实际屏障障，路线线及人流流、物流流由污到到洁，强强制通过过，不得得逆行。（3） 各区桌面面、地面面每日用用消毒剂剂擦拭，空气每每日紫外外线消毒毒一次，每月大大扫除一一次，保保持个室室的清洁洁整齐。2、 高压蒸汽汽灭菌器器效果监监测，按按照医医院消毒毒供应中中心清洗洗消毒及及灭菌效效果检测测标准执行（1）每每日对所所用灭菌菌锅进行行工

41、艺监监测、化化学监测测，随时时检查灭灭菌锅运运转情况况，每锅锅有记录录，确保保消毒灭灭菌效果果。3、 无菌物品品存放区区检测（1）无无菌物品品存放区区地面、桌面、柜内每每日用消消毒液擦擦拭。每每日紫外外线照射射1小时时，每月月空气培培养一次次，记录录完整。（2）无无菌物品品存放区区工作人人员严格格复查灭灭菌效果果、有效效时间，证明无无吴方可可下发。如有疑问问按卫生生部新颁颁布的三三部消毒毒供应中中心规范范执行。（见后后）口腔科医医院感染染控制制制度（一） 口腔科口口腔诊疗疗区域和和口腔诊诊疗室分分开，布布局合理理。应严严格执行行卫生部部医疗疗机构口口腔诊疗疗器械消消毒技术术操作规规范。 （二）

42、 从事口腔腔工作的的医务人人员，应应当接受受口腔诊诊疗器械械消毒及及个人防防护等医医院感染染相关知知识的培培训；遵遵循标准准预防原原则，严严格遵守守有关规规章制度度。（三） 保持室内内清洁，每天操操作结束束后进行行终末消消毒处理理。（四） 诊室、清清洗消毒毒区必备备流动水水洗手设设施和手手消毒剂剂等，医医务人员员对每位位病人操操作前后后必须洗洗手；操操作时必必须戴口口罩、帽帽子、手手套，手手套一人人一换，可能出出现病人人血液、体液喷喷溅时配配戴防护护镜。（五） 根据口腔腔诊疗器器械的危危险程度度及材质质特点，选择适适宜的消消毒或灭灭菌方法法，并遵遵循以下下原则：1、 进入病人人口腔内内的所有有

43、诊疗器器械，必必须达到到“一人一一用一消消毒或灭灭菌”的要求求；2、 凡接触病病人伤口口、血液液、破损损粘膜、穿破口口腔软组组织或骨骨组织的的器械（手机、车针、扩大针针、牙钳钳、解剖剖刀、挺挺子、骨骨凿、牙牙周刮治治器、洁洁牙器、根管器器械、银银汞充填填器等）、敷料料等必须须达到灭灭菌。灭灭菌首选选压力蒸蒸汽灭菌菌或干热热灭菌；3、 接触病人人完整粘粘膜、皮皮肤的口口腔诊疗疗器械，包括口口镜、探探针、牙牙科镊子子等口腔腔检查器器械，各各类用于于辅助治治疗的物物理测量量仪器、混汞机机、印模模托盘、漱口杯杯等，使使用前必必须达到到消毒；4、 凡接触病病人体液液、血液液的修复复、正畸畸模型等等物品，

44、送技工工室操作作前必须须进行消消毒；5、 棉球、敷敷料等无无菌物品品，一经经打开，使用时时间最长长不超过过24小小时；瓶瓶装麻醉醉药品开开封后，使用时时间不得得超过22小时，抽出的的药液保保存时间间不得超超过2小小时。一一次性使使用医疗疗用品不不得重复复使用；6、 牙科综合合治疗台台及其配配套设施施应每日日清洁、消毒，遇污染染应及时时清洁、消毒；7使用中中化学消消毒剂应应当定期期进行浓浓度和微微生物污污染监测测，做好好有关记记录。漱漱口盂保保持清洁洁，每日日用有效效氯5000mgg/L的的消毒剂剂刷洗22次。诊诊室工作作台面、地面等等每日用用有效氯氯5000mg/L的消消毒剂刷刷洗2次次。诊室

45、室空气每每日用紫紫外线照照射消毒毒1次，每半年年监测11次并记记录。（六） 口腔诊疗疗过程中中产生的的医疗废废物如器器械盘中中一次性性使用的的，镊子子、口镜镜、探针针、注射射器、口口杯、手手套、吸吸盘器等等应当按按照医医疗废物物管理办办法的的规定进进行处理理。治疗室医医院感染染控制制制度室内布局局合理，清洁区区、污染染区分区区明确，标志清清楚。无无菌物品品与非无无菌物品品分开存存放，物物品定位位放置。灭菌物物品包外外标识清清楚、准准确，按按灭菌日日期依次次放入专专柜，过过期重新新清洗、灭菌。1、 工作人员员操作时时衣帽整整齐，洗洗手、戴戴口罩，严格执执行各项项无菌操操作规程程；2、 医护人员员

46、发生特特殊感染染不得进进入治疗疗室。3、 坚持每日日清洁制制度，定定时通风风，确保保室内物物品清洁洁干净。4、 操作前后后用浸有有消毒液液的抹布布擦拭台台面、治治疗车和和治疗盘盘。5、 治疗室的的墩布专专用并有有明显标标志。地地面每日日用浸有有消毒液液的墩布布至少擦擦拭两次次。6、 每日紫外外线消毒毒一次，照射时时间为11小时并并有记录录。7、 每月度空空气培养养一次，菌落计计数44cfuu/。8、 静脉注射射止血带带做到一一人一带带，用后后供应室室回收。9、 治疗室护护士每日日清点并并检查无无菌物品品的有效效期，过过期物品品需重新新消毒后后方能使使用。10、 输液、注注射治疗疗时应持持治疗盘盘，治疗疗盘定期期擦拭遇遇污染及及时更换换，抽取取的药液液不得超超过2小小时。