医院感染管理手册(修).docx

《医院感染管理手册(修).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院感染管理手册(修).docx（177页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、医院感染及传染病管理委员会主任委员： 孙长青副主任委员：云 艳 蒲俊智 张占平 马新民吴丽娜嘎勒登玛李银凤 郭建华（兼秘书长）委 员员：乌 兰 张江雁雁 云秦秦川 杨杨军强 滕问月月 呼和和 赵丽丽萍田少鹏池池海宜于于红燕 田文生生 包志志霞 薛薛呼建 李赞飞飞马涌霞 李晓红红杨海平平 白永永才 车车凤义 胡继平平 张志志刚 何山涛 马登云云白少雄雄 刘建建国 胡胡敬敏 段志坚坚 孙 励 白秀荣 崔 宇 任任午生 高国俊俊 乌 兰（蒙蒙医）富富 元 关文娜 王世兴兴 王虹虹赵海源源 郑晓晓沛 杨杨晓东 武志新新韩富秋 章强 张晨武武王春梅梅 郭燕燕明 史史百放韩韩树杰赵凤凰 吴粉香香 办公室设

2、设在感染染管理科科：办公室主主任：郭郭建华办公室工工作人员员：感染染管理科科全体工工作人员员各临床科科室感染染管理小小组成员员心内一科科： 组长：杨军强强 成成员：张张守爱 李 勤心内二科科： 组长：滕问月 成员：马文梅梅 包丽丽杰呼吸内科科： 组长：呼 和 成员：李凤英英 云 丽消化内科科： 组长：赵丽萍萍 成成员：范范 华华 熊 蕾内分泌科科： 组长：池海宜宜成员：杨春艳艳 席文文琪肾内血透透： 组组长：于于红燕成成员：云云丽丽 托 雅 李瑞英英神经内科科： 组长：田文生生 成员员：薛 梅 刘志志荣儿 科： 组组长：马马涌霞 成员：武素林林 恒恒 达达 妇 产 科： 组长长：白永永才 成成

3、员：张张 燕燕 王王 莹莹 贾淑淑丽 王王宇晗新生儿科科： 组长：赵凤凰凰 成成员：武武慧春 周瑞瑞保 健 科：组长：薛呼建建 成员员：刘丽丽萍 赵赵 惠惠老年科： 组长长：李赞赞飞 成成员：杨杨瑞霞 任贤亮亮骨 一 科： 组长长：车凤凤义 成成员：任任改芝 李 峰骨 二 科： 组长长：胡继继平成员员：高 晔 刘建军军普外一科科： 组长：张志刚刚 成员员：刘爱爱兰 秦秦 岭普外二科科： 组长：何山涛涛 成员员：刘惠惠清 李李永旺胸外科： 组长长：马登登云 成成员：杨杨秀彦 郭伟泌尿外科科： 组长：白少雄雄 成员员：杨秀秀彦 温温宇红肿瘤科：组长：刘建国国 成员员：白丽丽娅 连连红霞耳鼻喉科科：

4、 组长：段志坚坚 成员员：田晓晓燕 王王志安脑 外科科: 组长：胡敬敏敏 成员员：刘春春梅 杜杜俊峰眼科：组组长：孙孙 励 成员员：田晓晓燕 赵赵春玲急诊内科科： 组长：杨海平平 成员员：刘凤凤仙 周周丽琴急诊外科科： 组长：田少鹏鹏 成成员：乔乔俊英 席俊俊青CCU： 组组长：李李晓红 成员员：乔俊俊英 殷 瑛手 麻 科： 组长长：白秀秀荣 成成员：冯冯玉娟 吕德厚厚感 染 科： 组长长：崔 宇成员：白美林林马国栋栋重症医学学科：组组长：任任午生 成员：卞凤仙仙 董建建华康复科： 组组长：包包志霞成成员：王王嘉伟 亢文生生中医科： 组长长：高国国俊成员员：王嘉嘉伟 刘刘 涛蒙医科：组长：乌兰

5、成员：王嘉伟伟 乌乌云口腔科：组长：张占山山成员：杨献清清放 疗 科： 组长长：张晨晨武 成员：田晓燕燕 塔塔 娜娜胃镜：组组长：王王 虹成员员：李凤凤珍医院感染染管理委委员会职职责一、认真真贯彻医医院感染染管理方方面的法法律法规规及技术术规范、标准，制定本本医院预预防和控控制医院院感染的的规章制制度、医医院感染染诊断标标准并监监督实施施；二、根据据预防医医院感染染和卫生生学要求求，对本本医院的的建筑设设计、重重点科室室建设的的基本标标准、基基本设施施和工作作流程进进行审查查并提出出意见；三、研究究并确定定本医院院的医院院感染管管理工作作计划，并对计计划的实实施进行行考核和和评价；四、研究究并

6、确定定本医院院的医院院感染重重点部门门、重点点环节、重点流流程、重重点部位位、危险险因素以以及采取取的干预预措施，明确各各有关部部门、人人员在预预防和控控制医院院感染工工作中的的责任；五、研究究并制定定本医院院发生医医院感染染暴发及及出现不不明原因因传染性性疾病或或者特殊殊病原体体感染病病例等事事件时的的控制预预案；六、建立立会议制制度，定定期研究究、协调调和解决决有关医医院感染染管理方方面的问问题；七、根据据本医院院病原体体特点和和耐药现现状，配配合药事事管理委委员会提提出合理理使用抗抗菌药物物的指导导意见；八、其他他有关医医院感染染管理的的重要事事宜。感染管理理科职责责一、负责责拟定医医院

7、感染染管理工工作计划划，提交交医院感感染管理理委员会会审定后后，组织织实施；负责拟拟定科室室医院感感染管理理工作制制度，并并督促执执行 ；二、对对医院感感染及其其相关危危险因素素进行监监测、分分析和反反馈，针针对问题题提出控控制措施施并指导导实施；三、定定期开展展现患率率及前瞻瞻性调查查，有目目的、有有计划地地开展高高危人群群、高危危因素及及多重耐耐药菌的的目标性性监测，发现问问题及时时分析评评估，总总结经验验教训，对工作作进行持持续改进进；四、对对医院的的清洁、消毒灭灭菌与隔隔离、无无菌操作作技术、医疗废废物管理理等工作作提供指指导；五、每月对对重点部部门进行行环境卫卫生学监监测，每每半年对

8、对全院紫紫外线灯灯强度进进行一次次监测；六六、对医医务人员员有关预预防医院院感染的的职业卫卫生安全全防护工工作提供供指导；七七、发生生医院感感染暴发发流行时时，及时时向院长长、业务务副院长长以及相相关卫生生行政部部门请示示报告；并组织织人员进进行现场场采样和和流调，分析原原因，迅迅速采取取切实可可行的控控制措施施；八、认认真落实实医院感感染的教教育培训训计划，不断强强化医务务人员的的无菌观观念，提提高无菌菌技术操操作水平平；加强强医院感感染诊断断的培训训，提高高感染病病例的鉴鉴别和上上报率；九九、对重重点科室室、重点点部位及及多重耐耐药菌定定期进行行监测，并将医医院感染染监测信信息反馈馈到科室

9、室，对临临床抗菌菌药物的的应用、消毒隔隔离等方方面提出出指导性性意见；十、对对消毒药药械和一一次性使使用医疗疗器械、器具的的相关证证明进行行审核；十一、组组织开展展医院感感染预防防与控制制方面的的科研工工作；十二、对对传染病病的医院院感染控控制工作作提供指指导，并并完成传传染病和和死亡病病例的网网上报告告；十三、完完成医院院感染管管理委员员会或者者医疗机机构负责责人交办办的其他他工作。医务科医医院感染染管理职职责一、协助助组织医医师和医医技部门门人员进进行预防防、控制制医院感感染知识识的培训训；二、监督督、指导导医师和和医技人人员严格格执行无无菌技术术操作规规程、抗抗菌药物物合理应应用，一一次

10、性医医疗用品品的管理理等有关关医院感感染管理理的制度度；三、发现现医院感感染流行行或暴发发的趋势势时，统统筹协调调组织相相关科室室、部门门开展医医院感染染调查与与控制工工作，根根据需要要进行医医师人力力调配，组织对对病人的的治疗和和善后处处理。护理部医医院感染染管理职职责 一、协协助组织织全院护护理人员员进行预预防、控控制医院院感染知知识的培培训；二、监督督、指导导护理人人员严格格执行无无菌技术术操作、消毒、灭菌与与隔离、一次性性使用医医疗用品品的管理理等有关关医院感感染管理理的规章章制度；三、发现现有医院院感染流流行或暴暴发趋势势时，根根据需要要进行护护士人力力调配。检验科医医院感染染管理职

11、职责 一、负负责医院院感染常常规微生生物检测测；二、开展展医院感感染疾病病微生物物的培养养、分离离鉴定、药敏试试验及特特殊病原原体的耐耐药性监监测，定定期总结结、分析析，向相相关部门门反馈，并向全全院公布布；三、检出出特殊病病原体或或高度耐耐药菌时时，及时时通报感感染管理理科等相相关科室室。药剂科医医院感染染管理职职责 一、负负责本院院抗菌药药物的应应用管理理，定期期总结、分析和和通报应应用情况况；二、及时时为临床床提供抗抗菌药物物信息；三、督促促临床人人员严格格执行抗抗菌药物物应用的的管理制制度和应应用原则则。器械科医医院感染染管理职职责一、 根根据感染染管理科科关于购购置消毒毒剂和消消毒灭

12、菌菌器械（含一次次性使用用无菌医医疗器械械、器具具）的审审定意见见，全院院统一、集中采采购。按按照国家家有关规规定进行行采购索索证、进进货时质质量验收收，严把把验证准准入和质质量关，并指定定专人妥妥善保管管、建立立登记账账册。每每季度接接受医院院感染管管理部门门的监督督检查； 二、 临床床使用一一次性无无菌医疗疗器械若若发生热热原反应应、感染染或其他他异常情情况时，应立即即停止使使用并留留取样本本送验。器械科科应及时时报告当当地药品品监督管管理部门门，不得得自行作作退、换换货处理理； 三、负责对对临床使使用的大大型消毒毒器械定定期进行行维护、保养（可参照照说明书书），并并记录备备查；四、保障障

13、全院消消毒剂和和一次性性使用医医疗用品品的供给给，并做做好医院院感染突突发应急急事件的的物资储储备（包包括消毒毒剂、相相关医疗疗器械等等）。临床科室室医院感感染管理理小组职职责一、根据据医院感感染管理理工作总总体计划划，结合合实际，制定本本科室相相关制度度，并落落实到位位； 二二、凡住住院患者者由床位位医师负负责填写写医院感感染病例例调查表表，实施施前瞻性性医院感感染监控控，掌握握各类感感染环节节，采取取有效措措施，降降低本科科室医院院感染发发病率； 三、发现医医院感染染病例时时，需及及时送验验病原学学检查，查找感感染源、感染途途径，控控制蔓延延。做好好感染病病例的登登记，并并于244小时内填

14、填写“医医院感染染病例报报卡”上上报医院院感染管管理部门门；出现现流行趋趋势时及及时报告告，并积积极协助助医院感感染管理理部门进进行调查查，妥善善救治患患者； 四、负负责监督督本科室室医师合合理用药药和合理理使用抗抗菌药物物，严格格掌握使使用指征征，适应应症明确确；分线线分级使使用抗菌菌药物，使用率率力争控控制在550%以以下。护护士应根根据各种种抗菌药药物的药药理作用用、配伍伍禁忌和和配置要要求，准准确执行行医嘱，观察病病人用药药后的反反应，必必要时向向经治医医师报告告； 五五、负责责监督本本科室人人员严格格执行无无菌技术术操作，落实消消毒隔离离和标准准预防各各项措施施； 六六、按规规定进行

15、行消毒灭灭菌效果果和环境境卫生学学监测，符合有有关标准准要求； 七、组织本本科室人人员积极极参加预预防和控控制医院院感染知知识的培培训； 八、保保持病房房整洁，做好病病人、陪陪客、探探视人员员的管理理。医务人员员医院感染染管理职职责 一、严严格执行行无菌技技术操作作规程等等医院感感染管理理的各项项规章制制度；二、掌握握抗菌药药物临床床合理应应用原则则，做到到合理使使用；三、掌握握医院感感染诊断断标准；四、发生生医院感感染病例例，及时时送病原原学检验验及药敏敏试验，查找感感染源、感染途途径，控控制蔓延延，积极极治疗病病人，如如实填表表报告，发现有有医院感感染流行行趋势时时，及时时报告感感染管理理

16、科，并并协助调调查，发发现法定定传染病病，按传染病病防治法法规定报报告；五、参加加预防、控制医医院感染染知识的的培训；六、掌握握自我防防护知识识，正确确进行各各项技术术操作，防止锐锐器刺伤伤。医院感染染管理委委员会会会议制度度一、医院院感染管管理委员员会会议议召开的的目的，是及时时发现医医院在医医疗活动动中存在在的医院院感染问问题，正正确给予予指导，增强医医院感染染管理工工作的科科学性、预见性性，针对对各部门门反馈的的信息，协调工工作，保保障医疗疗质量和和医疗安安全；二、每年年至少召召开二次次会议，讨论研研究医院院感染管管理上存存在的问问题，并并着重落落实解决决233项重点点或难点点问题，遇到

17、紧紧急情况况随时组组织召开开；三、会议议由感染染管理委委员会主主任主持持；主任任委员不不能出席席时，由由主任委委员委托托医务部部主任或或感染管管理科主主任主持持；四、每位位参加会会议的委委员必须须准时到到会，如如有特殊殊情况不不能参加加的，须须提前向向委员会会主任或或办公室室主任请请假；五五、出席席人员不不得少于于委员会会总人数数的3/4；六六、感染染管理委委员会会会议实行行表决制制，表决决通过的的决议经经院长办办公会通通过后，相关科科室遵照照执行；七、委员员会办公公室主任任负责进进行会议议记录，会后由由感染管管理科负负责编写写会议纪纪要，并并向有关关部门通通报。医院感染染管理制制度一、建立立

18、健全医医院感染染管理组组织（医医院感染染管理委委员会、感染管管理科、科室医医院感染染管理小小组），认真贯贯彻执行行中华华人民共共和国传传染病防防治法、中中华人民民共和国国传染病病防治法法实施细细则、医院院感染管管理办法法及医疗机机构消毒毒技术规规范等等有关规规定，并并认真履履行各项项职责，制定与与完善医医院感染染突发事事件的应应急程序序与措施施；二、医院院要根据据有关规规定制定定医院感感染的诊诊断、预预防、消消毒、灭灭菌、隔隔离与医医疗废物物管理等等工作程程序；三、要制制定和实实施医院院感染管管理与监监控方案案、对策策、措施施、效果果评价和和登记报报告制度度，确定定临床预预防和降降低医院院感染

19、的的重点管管理项目目，并作作为医院院质量管管理的重重要内容容，定期期或不定定期进行行核查；四、要加加强消毒毒隔离工工作，做做好感染染性疾病病科、口口腔科、手术室室、重症症监护室室、新生生儿病房房（室）、产房房、内窥窥镜室、血液净净化室、导管室室、临床床检验部部门和消消毒供应应中心等重重点部门门的医院院感染管管理与监监测工作作；五、医院院建立全全员医院院感染控控制培训训教育制制度，定定期对医医院在职职职工和和新职工工进行预预防医院院感染的的宣传教教育与培培训；六、执行行抗菌菌药物临临床应用用指导原原则，提高抗抗菌药物物临床合合理应用用水平。制定和和完善医医院抗菌菌药物临临床应用用实施细细则，坚坚

20、持抗菌菌药物分分级使用用。开展展临床用用药监控控，实施施抗菌药药物用量量动态监监测及超超常预警警，对过过度使用用抗菌药药物的行行为及时时予以干干预；七、应当当按照医疗废废物管理理条例、医疗疗卫生机机构医疗疗废物管管理办法法的规规定对医医疗废物物进行有有效管理理，并有有医疗废废物流失失、泄漏漏、扩散散和意外外事故的的应急方方案。医院感染染监测管管理制度度一、感染染管理科科必须对对病人开开展医院院感染监监测，以以掌握本本院医院院感染发发病率、多发部部位、多多发科室室、高危危因素、病原体体特点及及耐药性性等，为为医院感感染控制制提供科科学依据据。二、医院院感染病病例由临临床医生生按照医院感感染诊断断

21、标准进行初初步诊断断，及时时进行病病原微生生物检测测，并且且保证感感染病例例病原微微生物检检测率30。科室室监控医医生认真真如实记记录本科科室抗菌菌药物使使用情况况、医院院感染登登记表以以及相关关消毒情情况。三、诊断断明确的的感染病病例，应应于244小时内内认真填填报“医院感感染病历历报告卡卡”报告感染染管理科科，同时时在出院院病历首首页院内内感染名名称栏内内填写医医院感染染疾病名名称。四、感染染管理科科应采取取前瞻性性监测方方法进行行全面综综合性监监测。积积极减少少医院感感染漏报报情况，将医院院感染漏漏报率控控制在220以以内。感感染管理理科每季季度对医医院感染染进行归归类整理理，并将将结果

22、公公布于感控信信息报上。五、确诊诊为传染染病的医医院感染染病例，应按中华人人民共和和国传染染病防治治法的的有关规规定进行行报告。六、临床床医护人人员发现现有医院院感染流流行趋势势（有22个及以以上同种种同源感感染病例例同时发发生）时时，立即即向感染染管理科科报告（白白天报告告电话：1377/13778、115844716649118，晚晚上报告告电话：15884711649918、13440488029968），积极极调查发发病原因因，寻找找感染源源和途径径，控制制蔓延，采取有有效控制制措施；确诊为为医院感感染暴发发时，按按照医医院感染染暴发报报告及处处置管理理规范进行上上报。七、开展展呼吸机

23、机相关肺肺炎、留留置导尿尿管致泌泌尿系感感染、导导管相关关血流感感染的目目标性监监测。每每年各开开展一次次，每次次半年。八、医院院感染现现患率调调查实查查率96，医院院感染现现患率10；清洁洁手术切切口感染染率1.55。九、消毒毒灭菌效效果的监监测 医院必必须对消消毒、灭灭菌效果果定期进进行监测测。灭菌菌效果合合格率必必须达到到1000，不不合格物物品不得得进入临临床使用用部门。监测方方法执行行医疗疗机构消消毒技术术规范。进入人体体无菌组组织、器器官或接接触破损损皮肤、粘膜的的医疗用用品应达达到灭菌菌，接触触皮肤、粘膜的的医疗用用品，应应达到高高水平消消毒，符符合医医院消毒毒卫生标标准。十、血

24、液液净化室必须每月月对入、出透析析器的透透析液进进行监测测。当疑疑有透析析液污染染或严重重感染病病例时，应增加加采样点点，如原原水口、软化水水出口、反渗水水出口、透析液液配液口口等，并并及时进进行监测测。当检检查结果果超过规规定标准准值时，须再复复查。十一、环环境卫生生学的监监测 环境卫卫生学监监测：包包括对空空气、物物体表面面和医务务人员手手的监测测。对手手术室、重症监监护病房房、产房房、母婴婴室、新新生儿病病房（室室）、血血液净化化室、消消毒供应应中心无无菌区、治疗室室、换药药室等重重点部门门进行环环境卫生生学监测测。当有有医院感感染流行行，怀疑疑与医院院环境卫卫生学有有关时，应及时时进行

25、监监测。监监测方法法及卫生生标准应应符合国国家规定定。医院感染染知识培培训和教教育制度度一、医院院科教科科和感染染管理科科共同负负责对各各级管理理、医务务、工勤勤人员进进行预防防控制医医院感染染知识的的常规培培训。每每年制定定详细的的培训计计划，培培训内容容包括管管理知识识和专业业知识。二、管理理知识包包括：职职业道德德规范、医院感感染管理理相关的的法律、法规、规章、制度等等，各类类人员均均必须掌掌握。三、专业业知识包包括：应应根据专专业/职职业的特特点决定定。各级级管理人人员应了了解医院院感染管管理工作作及理论论的进展展和本院院、本管管辖领域域医院感感染管理理的要点点及相关关管理知知识；医医

26、务人员员应掌握握无菌技技术操作作规程、医院感感染诊断断标准、抗菌药药物合理理应用、消毒药药械正确确使用和和标准预预防等相相关知识识；工勤勤人员应应当掌握握有关预预防和控控制医院院感染的的基础卫卫生学和和消毒隔隔离知识识，并在在工作中中正确运运用。四、感染染管理科科必须对对新上岗岗人员、进修生生、实习习生进行行医院感感染知识识的岗前前培训，时间不不得少于于3学时时，考核核合格后后方可上上岗。五、医院院感染管管理专职职人员每每年参加加培训不不少于115学时时，其他他管理人人员与医医务人员员不少于于6学时时。六、感染染管理科科定期将将医院感感染控制制的相关关内容发发布在感控信信息报上，便于对对医务人

27、人员进行行医院感感染知识识宣教。环境卫生生学及消消毒灭菌菌效果监监测制度度一、感染染管理科科必须对对各科室室消毒灭灭菌效果果定期进进行监测测。消毒毒灭菌合合格率必必须达到到1000%，不不合格物物品不得得进入临临床使用用科室。二、每月月一次对对手术室室、产房房、新生生儿病房房（室）、重症症医学科科和导管管室等重重点科室室空气进进行细菌菌学监测测；每季季度一次次对各临临床科室室治疗室室、换药药室等部部门空气气进行细细菌学监监测。三、感染染管理科科每月一一次对手手术室、产房、新生儿儿病房（室）、重症医医学科、CCUU、导管管室、血血液净化化室、感感染科、口腔科科、内镜镜室、血血库冰箱箱内壁、儿科门

28、门诊和病病房等重重点科室室物体表表面进行行细菌学学监测；每季度度一次对对普通科科室物体体表面进进行细菌菌学监测测。四、感染染管理科科每季度对手术室室、产房房、新生生儿病房房（室）、重症症医学科科、CCCU、导导管室、感染科科、口腔腔科、内内镜室、消毒供供应中心心、儿科科门诊和和病房等等重点科科室的护护士、手手术医生生、进修修生、实实习护生生做手的的细菌监监测；每每月对血血液净化化室的护护士做手手的细菌菌监测。五、感染染管理科科每季度对各临床床科室消消毒液进进行细菌菌监测。其中使使用中皮皮肤黏膜膜消毒液液细菌含含量10CCFU/mL，使用中中消毒剂剂细菌含含量必须须1000cfuu/mll，不得

29、得检出致致病微生生物。灭灭菌剂每每月监测测一次，不得检检出任何何微生物物。使用中中消毒剂剂浓度由由科室每每日用试试纸进行行监测（无无试纸除除外）。六、每季季度对消消毒后物物品进行行细菌监监测，不不得检出出致病微微生物。七、压力力蒸汽灭灭菌监测测必须进进行物理理监测、化学监监测和生生物监测测。物理理监测应应每锅进进行，并并详细记记录。化化学监测测应每包包进行。生物监监测应每每周一次次。预真真空压力力蒸汽灭灭菌器每每天灭菌菌前进行行B-DD实验。八、每天天对使用用中的等等离子体体低温灭灭菌器进进行一次次生物监监测。九、血液液净化系系统监测测：每月月采集反反渗水、透析液液进行细细菌监测测，细菌菌总数

30、应应少于2200ccfu/ml，超过550cffu/mml应提提前干预预，每台台透析机机每年至至少检测测一次。每季度度采集反反渗水、透析液液检测内内毒素，应小于于2Euu/mll，超过过1Euu/mll应提前前干预，每台透透析机每每年至少少检测一一次。十、紫外外线消毒毒监测：应进行行日常监监测、紫紫外线灯灯管照射射强度监监测和生生物监测测。日常常监测包包括灯管管应用时时间、累累计照射射时间和和使用人人签名。照射强强度监测测应每半半年一次次，新灯灯管的辐辐射照度度值不得得低于1100W/cmm2，使用用中灯管管（30WW）的辐射照照度值不不得低于于70W/cmm2。生物物监测必必要时进进行。多重

31、耐药药菌感染染管理制制度为加强对对多重耐耐药菌的的医院感感染管理理，有效效预防和和控制多多重耐药药菌在医医院内的的传播，保障患患者安全全，结合合我院实实际情况况特制定定本制度度：一、医院各各临床科科室务必必高度重重视对多多重耐药药菌的医医院感染染预防控控制工作作。二、凡是对对可疑或或明确有有感染者者，及时时送检标标本，发发现多重重耐药菌菌株时及及时上报报所在科科室负责责人及感感染管理理科。三三、标本本一旦检检出耐甲甲氧西林林金黄色色葡萄球球菌（MMRSAA）、耐耐万古霉霉素肠球球菌（VVRE）、产超超广谱-内酰酰胺酶（ESBBLs）的细菌菌和多重重耐药的的鲍曼不不动杆菌菌等细菌菌时，一一定要严

32、严格执行行多重耐耐药菌的的预防和和控制措措施。四四、加强强抗菌药药物的合合理应用用，认真真落实抗菌药药物临床床应用指指导原则则、卫生生部办公公厅关于于进一步步加强抗抗菌药物物临床应应用管理理的通知知（卫卫办医发发2000848号号）、20012年年抗菌药药物临床床应用专专项整治治活动方方案卫卫办医政政发220122322号和抗菌菌药物临临床应用用管理办办法卫卫办医发发2001284号）要求，严格执执行抗菌菌药物临临床应用用的基本本原则，正确、合理地地实施抗抗菌药物物给药方方案，加加强抗菌菌药物临临床合理理应用的的管理，减少或或者延缓缓多重耐耐药菌的的产生。五、预防防和控制制多重耐耐药菌的的措施

33、有有：1.严格实实施消毒毒隔离措措施；2.切实实遵守无无菌技术术操作规规程；3.加强强医务人人员的手手卫生，执行标标准预防防；4.结合合药敏结结果合理理选用抗抗菌药物物；5.加强强环境卫卫生管理理；6.医疗疗废物处处置符合合要求。六、感染染管理科科要经常常对多重重耐药菌菌的监测测和预防防控制工工作进行行检查和和指导，发现问问题及时时纠正。抗菌药物物合理使使用制度度一、医院院感染管管理小组组负责抗抗菌药物合合理应用用的督查查、指导导、考核核与评价价工作。二、应严严格掌握握抗菌药药物的适适应证、禁忌证证，以及及药物的的配伍禁禁忌，或或根据药药物敏感感实验，选择敏敏感的，毒副作作用小的的抗菌药药物。

34、三、医院院应对住住院患者者的抗菌菌药物应应用率进进行统计计，力争争控制在在60以以下。四、严格格控制预预防性抗抗菌药物物的使用用，在使使用过程程中，应应注意其其耐药性性的变化化，密切切观察菌菌群失调调的先兆兆，以及及对抗菌菌药物的的依赖性性。五、已确确定或疑疑为病毒毒性疾病病的不使使用抗菌菌药物。六、发热热原因不不明者，在弄清清病原学学诊断前前，不用用抗菌药药物，以以免影响响临床典典型症状状的出现现和病原原体的检检出。七、抗菌菌药物的的局部应应用，易易造成耐耐药菌株株的产生生，引起起皮肤过过敏反应应，尽量量避免皮皮肤、粘粘膜等局局部应用用抗菌药药物。尤尤以青霉霉素类、头孢菌菌素类、氨基糖糖甙类

35、等等不宜使使用。八、联合合使用抗抗菌药物物，必须须有严格格的指征征：单用用一种抗抗菌药物物不能控控制的严严重感染染、混合合感染、顽固性性感染及及需长期期用药防防止细菌菌产生耐耐药的情情况，一一般以二二联为宜宜。联合合使用抗抗菌药物物，应能能达到协协同或相相加的作作用，并并达到减减少药量量、减少少毒副作作用，防防止或延延缓耐药药菌株产产生的目目的。九、尽量量避免应应用广谱谱抗菌药药物，以以防止引引起宿主主自身菌菌群失调调，而导导致耐药药菌株的的产生。十、使用用抗菌药药物应注注意配伍伍禁忌及及合理给给药，给给药时间间及方法法要视其其血药浓浓度，毒毒副作用用而定。十一、护护士应根根据各种种抗菌药药物

36、的药药理作用用、配伍伍禁忌和和配制要要求，准准确执行行医嘱，并观察察病人用用药后的的反应。十二、药药剂科应应定期统统计抗菌菌药物消消耗量及及使用类类型，调调整用药药，以保保证抗菌菌药物的的活力和和减少耐耐药菌株株的产生生。十三、强强调综合合治疗，提高机机体免疫疫力，不不过分依依赖抗感感染药物物，严格格控制抗抗菌药物物的预防防使用：1.禁止止无针对对性地、以广谱谱抗菌药药物作为为预防感感染的手手段。2.对无无感染迹迹象的昏昏迷、非非感染性性休克、恶性肿肿瘤、脑脑血管意意外、糖糖尿病及及接受侵侵袭性操操作者，不必预预防性使使用抗菌菌药物。3.流行行性脑膜膜炎流行行期间，为了减减少带菌菌者，如如果不

37、能能使用磺磺胺类药药物，可可考虑应应用其他他抗菌药药物。十四、一一般感染染时，抗抗菌药物物使用至至体温正正常或症症状消失失后72296小时时停药；对于急急性感染染的病人人，用药药后722小时临床床疗效不不显著者者，应选选用其它它敏感药药物。十五、为为预防抗抗菌药物物过敏反反应的发发生，在在用青霉霉素类、头孢菌菌素类等等抗菌药药物前，要询问问有无过过敏史，并做皮皮内试验验。十六、注注重药物物经济学学，降低低病人抗抗感染药药物费用用支出。医院消毒毒隔离制制度一、医务务人员工工作时间间应衣帽帽整洁。操作时时必须戴戴工作帽帽和口罩罩，严格格遵守无无菌操作作规程。严格执执行手卫卫生规范范，穿工工作服不不

38、得进入入食堂、宿舍和和医院外外环境。二、正确确使用消消毒剂、消毒器器械、卫卫生用品品和一次次性使用用医疗用用品。一一次性使使用医疗疗用品用用后应当当及时进进行无害害化处理理。三、进入入人体组组织或无无菌器官官的医疗疗用品必必须达到到灭菌。凡接触触皮肤、粘膜的的器械和和用品必必须达到到消毒。四、抽出出的药液液放置不不得超过过2小时时，开启启的无菌菌溶液须须在2小小时内使使用，各各种溶媒媒不得超超过244小时，并并注明开开启时间间。五、碘酒酒、酒精精应密闭闭保存，每周更更换2次次，容器器每周灭灭菌2次次。容器器中的灭灭菌物品品(棉签签、棉球球、纱布布)一经经打开，保存时时间不超超过244小时。六、

39、特殊殊区域如如各科治治疗室、换药室室、门诊诊注射室室、普通通手术室室、产房房、新生生儿科、儿科病病房、IICU病病房等，每日消消毒液擦擦拭物表表与地面面2次，每日空空气消毒毒1次；重点部部门医务务人员手手每季度度、物体体表面及及空气每每月一次次细菌学学监测，要有记记录。使使用的清清洁工具具（拖布布、扫把把、抹布布等）标标识明显显，分别别清洗，定点放放置，定定期消毒毒，不得得交叉使使用。七、病床床湿式清清扫，擦拭不不同患者者单元的的物品之之间应更更换布巾巾。各种种擦拭布布巾及保保洁手套套应分区区域使用用，用后后统一清清洗消毒毒，干燥燥备用。病人出出院、转转院、转转科、死死亡后应应对病人人的床单单

40、位进行行终末消消毒。脸脸盆、痰痰盂（除除一次性性外）终终末消毒毒处理备备用。八、洗衣衣房布局局符合要要求，洁洁污分开开，特殊殊传染性性衣物应应分开消消毒处理理后洗涤涤。运送送车辆洁洁污分开开，并有有定期清清洁消毒毒制度。不得在在病房或或走廊清清点被服服，换下下的带有有脓血、体液的的被服、床单放放入污物物袋中，到指定定地点进进行清洗洗，不明明原因传传染病、朊毒体体、气性性坏疽等等特殊病病原体感感染的衣衣被要先先消毒后后清洗。九、化验验报告单单应实行行近端或或远端打打印方式式。 十、疑疑似传染染病人应应单间隔隔离，病病人的排排泄物和和用过的的物品要要按传染染病管理理要求处处理。病房及门门诊常用用消

41、毒方方法指南南除被朊毒毒体、气气体坏疽疽及突发发原因不不明的传传染病病病原体污污染的器器械、物物品外，任何物物品消毒毒灭菌前前均应充充分清洗洗干净。清洗可可采用流流动水冲冲洗，清清洁剂去去污，管管道可采采用酶制制剂浸泡泡，再用用流动水水冲洗干干净，然然后进行行消毒或或灭菌。一、一般般诊疗用用品的消消毒1.接触触皮肤的的一般诊诊疗用品品如血压压计袖带带、听诊诊器、保保持清洁洁，若有有污染应应随时以以清洁剂剂与水清清洁。血血压计若若被血液液、体液液污染后后，先用用吸湿材材料去除除可见的的污染物物，再清清洁。在在清洁的的基础上上使用含含有效氯氯2500mg/L5500mmg/LL的含氯氯消毒剂剂或0

42、.1%的的过氧乙乙酸浸泡泡30mmin后后再清洗洗干净，晾干备备用。听听诊器可可在清洁洁的基础础上用酒酒精擦拭拭消毒。腋下体体温表每每次用后后应在清清洁的基基础上选选用755%酒精精或含氯氯消毒剂剂2500mg/L5500mmg/LL或0.1%的的过氧乙乙酸浸泡泡30mmin后后，清水水冲净，擦干，清洁干干燥保存存备用。2.接触触未破损损黏膜的的器具如如开口器器、舌钳钳子、压压舌板等等器具，用后应应先清洗洗去污，擦干，耐高温温的器具具开口器器、舌钳钳子、压压舌板可可选择压压力蒸汽汽灭菌后后清洁干干燥保存存备用。3.氧气气湿化瓶瓶、呼吸吸机和麻麻醉机的的螺纹管管、氧气气面罩、麻醉口口罩、胃胃肠减

43、压压器、吸吸引器、引流瓶瓶等器具具可在清清洁的基基础上，耐高温温的管道道与引流流瓶可采采用压力力蒸汽灭灭菌，不不耐热的的物品如如体温计计（肛表表或口表表）、氧氧气面罩罩、麻醉醉面罩可可清洁后后浸泡在在含氯消消毒剂5500mmg/或或0.11%的过过氧乙酸酸浸泡300minn后，清清水冲净净，晾干干，清洁洁干燥封封闭保存存备用。4.分枝枝杆菌、炭疽菌菌、气性性坏疽、肝炎病病毒、人人类免疫疫缺陷病病毒等传传染的病病人污染染的器具具，耐高高温的可可采用压压力蒸汽汽灭菌，不耐高高温的部部分可采采用低温温等离子子灭菌器器、环氧氧乙烷灭灭菌器、或2%戊二醛醛浸泡110小时时。非高高度危险险性物品品，也可可

44、以用含含氯消毒毒剂10000mmg/LL20000mmg/LL浸泡或或0.22%00.5%的过氧氧乙酸330miin660miin后，清水冲冲净，晾晾干，清清洁干燥燥封闭保保存备用用。二、医院院室内空空气的消消毒1. 类环境境的空气气消毒类环境境包括层层流洁净净手术室室和层流流洁净病病房。等级手术室名称沉降法(浮游法法)细菌最最大平均均浓度表面最大大染菌密密度(个/cmm2)空气洁净净度级别别手术区周边区手术区周边区特别洁净净手术室室0.2个个/300minn900皿0.4个个/30mmin90皿5100级级10000级标准洁净净手术室室0.755个/300minn900皿1.5个个/30mm

45、in90皿510000级100000级一般洁净净手术室室2个/30mmin 900皿4个/30mmin90皿5100000级1000000级级2. 类环境境的空气气消毒 类环环境包括括普通手手术室、产房、婴儿室室、早产产儿室、普通保保护性隔隔离室、供应室室无菌区区、烧伤伤病房、重症监监护病房房。这类类环境要要求空气气中的细细菌总数数.00cfuu/(115miin直径cm平皿皿)，可选选用下述述方法：1)循环环风紫外外线空气气消毒器器，可在在有人的的房间内内进行消消毒。2)静电电吸附式式空气消消毒器，可在有有人的房房间内进进行消毒毒。3.类类环境的的空气消消毒 类环环境包括括儿科病病房,妇妇产科检检查室，注射室室、换药药室、治治疗室、供应室室清洁区区、急诊诊室、化化验室、各类普普通病室室和房间间，这类类环境要要求空气气中的细细菌总数数4cffu/(5miin直径9ccm平皿皿)。4.IVV类环境境主要是是指传染染病房。可选用用下述方方法（适适用 类）：1)紫外外线消毒毒：照射射时间一一般均应应大于330miin。消消毒时人人不得在在室内。2)循环环风紫外外线空气气消毒器器。3)静电电吸附式式空气消消毒器。4)过氧氧乙酸熏熏蒸消毒毒：将过过氧乙酸酸稀释成成0.55%11.0%水溶液液，加热热蒸发，在600%880% 相对湿湿度，