医院18项核心制度(2017版).docx

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1、十八项医医疗核心心制度1、 首诊负责责制度12、 三级查房房制度33、 疑难病例例讨论制制度64、 会诊制度度75、 急危重患患者抢救救制度1116、 手术分级级管理制制度137、 术前讨论论制度178、 查对制度度189、 死亡病例例讨论制制度2110、 值班与交交接班制制度2211、 分级护理理制度2412、 临床用血血审核制制度2713、 临床“危危急值”报告制制度2914、 抗菌药物物分级管管理制度度3415、 手术安全全核查制制度3616、 信息安全全管理制制度3917、 病历管理理制度见病病历书写写规范与与管理规规定及病病例（案案）医疗疗评定标标准（220100版）18、 新技术和

2、和新项目目准入制制度见专专著首诊负责责制度首诊负责责制度是是体现医医院医务务人员对对患者高高度负责责，防止止因推诿诿患者而而贻误救救治时机机，保证证患者来来院后得得到认真真、及时时诊治、抢救的的一项重重要制度度。一、第一一次接诊诊的医师师为首诊诊医师或或其所在在科室为为首诊科科室。凡凡来院就就诊的患患者，尤尤其是急急、危、重患者者，首诊诊医师对对患者的的检查、诊断、治疗与与抢救均均负有责责任。二、首诊诊医师必必须详细细询问病病史，体体格检查查，必要要的辅助助检查和和处理，认真进进行门、急诊病病历记录录。经检检查后，如认为为属本科科疾病，首诊医医师应负负责患者者诊治。如诊治治有困难难时，应应及时

3、请请上级医医师会诊诊。若经经检诊后后不属本本科疾病病，应请请其他专专科会诊诊，会诊诊专科同同意转科科后，首首诊医师师才能将将患者转转科。转转科前，由首诊诊医师开开写转科科医嘱，并写好好转科记记录。转转出科室室需派人人陪送到到转入科科室，向向值班人人员交待待有关情情况。禁禁止首诊诊医师不不经会诊诊擅自将将患者推推诿到他他科，否否则，造造成的医医疗事故故或纠纷纷，由首首诊医师师承担全全部责任任。三、涉及及两科以以上的多多科属疾疾病的急急、危、重患者者，首诊诊医师应应进行认认真负责责的诊疗疗，并根根据病情情需要请请相关专专科会诊诊。四、首诊诊医师在在处理患患者，特特别是急急、危、重患者者时，有有组织

4、相相关人员员会诊、决定收收住科室室等医疗疗行为的的决定权权，任何何科室、任何个个人不得得以任何何理由推推诿、拒拒收、拒拒治。五、急、危、重重症患者者需抢救救时，首首诊医师师应采取取有效的的抢救措措施。如如需多科科医师配配合抢救救治疗时时，应边边抢救边边邀请其其他专科科医师。其他专专科医师师到场后后，仍以以首诊医医师为首首负责抢抢救和协协调。六、经接接诊或抢抢救后，需要住住院的患患者，首首诊医师师开具住住院证以以后，病病房不得得拒绝收收治。属属急诊科科的抢救救患者住住院，急急诊科应应派专人人护送患患者到住住院科室室完成交交接。七、首诊诊医师下下班时，应将患患者移交交接班医医师。且且首诊医医师应面

5、面对面交交班，对对住院或或留观患患者应床床旁交班班，做好好记录后后方能离离开。八、因技技术力量量、设备备条件有有限，本本院不能能诊治必必须转院院的患者者，首诊诊医师在在征得医医务科(总值班班或主管管副院长长)同意后后方可执执行，并并提前与与相关医医院联系系；如估估计患者者途中可可能加重重病情或或死亡者者，应留留院处置置，待病病情稳定定或危险险过后再再行转院院，若患患者家属属要求转转院，要要做好相相关的医医疗文书书记载。三级医师师查房制制度为了确保保患者得得到连贯贯性医疗疗服务，不断提提高医疗疗质量，提高各各级医师师的医疗疗水平，培养良良好的医医疗行为为和医疗疗习惯，特制定定三级医医师查房房制度

6、。一、查房房频次及及时限（一） 主任、副副主任医医师查房房每周1-2次，应有主主治医师师、住院院医师、进修医医师、实实习医师师、护士士长和有有关人员员参加。住院期期间，对对一般病病情的新新入院患患者的首首次查房房应在其其入院448小时时内完成成。对危危重患者者，副主主任医师师以上人人员应即即时查房房，并有有查房记记录。（二）主主治医师师查房对一般病病情患者者的查房房每日至至少1次，应应有本病病房总住住院医师师、住院院医师或或进修医医师、实实习医师师、责任任护士参参加。住住院医师师负责记记录和落落实诊疗疗计划。对危重重患者应应随时查查房，但但至少每每日不少少于两次次。（三）住住院医师师查房对所管

7、的的患者每每日至少少查房一一次，上上、下午午下班前前各巡视视一次，晚查房房一次，危重患患者、新新入院患患者及手手术患者者重点查查房并增增加巡视视次数，发现病病情变化化及时处处理，执执行上级级医师指指示，书书写整理理病历，及时完完成病程程记录，汇总、归纳、整理、分析各各种检查查化验结结果，出出现情况况及时报报告上级级医师。负责检检查医嘱嘱执行情情况，参参加科室室值班。二、查房房基本规规范（一）查查房前，在交班班会上应应明确查查房的患患者及患患者数，以掌握握本次查查房的概概况并能能对查房房时间加加以控制制，避免免顾此失失彼。（二）下下级医师师应做好好相应准准备工作作，如病病历、影影像学资资料、化化

8、验检查查报告、所需检检查器材材等。（三）查查房应严严格掌握握医师级级别，做做到自上上而下逐逐级严格格要求。（四）查查房时应应衣着整整洁、佩佩戴胸卡卡，站立立时应有有站姿，不得斜斜倚乱靠靠。查房房不得交交头接耳耳，更不不允许说说不适宜宜的语言言，以免免造成不不良影响响及后果果。（五）查查房时各各级医师师站位应应予严格格规定。主任医医师站立立于患者者右侧:主治医医师站立立于主任任医师右右侧:住院医医师站立立于患者者左侧，与科主主任医师师相对；其余相相关人员员站于周周围，但但应与主主要查房房人员保保持一定定距离，以确保保充分的的检查空空间。（六）带带教学生生应在上上级医师师指导下下进行各各种检查查与

9、操作作，并必必须征得得患者本本人同意意方可进进行。三、查房房内容要要求（一）主主任、副副主任医医师查房房1.应及及时解决决疑难病病例的诊诊断和治治疗，并并能体现现出当前前国内外外最新医医疗水平平的进展展。2.审查查新入院院、疑难难或危重重患者的的诊断、治疗计计划。审审查重大大手术的的手术条条件、特特殊检查查及术前前准备情情况。3.进行行必要的的教学工工作，包包括对各各级医师师的指导导，重点点帮助主主治医师师解决在在诊疗工工作中未未能解决决的问题题。4.抽查查医嘱执执行情况况及病历历书写质质量。5.听取取医师医医疗工作作及管理理方面的的意见，提出解解决问题题的办法法或建议议。（二）主主治医师师查

10、房1.对主主管的患患者进行行系统查查房，确确定诊断断及治疗疗方案、手术方方式、检检查措施施，了解解病情变变化及疗疗效判定定。2.对危危重患者者应随时时进行巡巡视检查查和重点点查房，如有总总住院医医师、住住院医师师邀请应应随喊随随到，提提出有效效和切实实可行的的处理措措施，必必要时进进行晚查查房。3.对新新入院患患者必须须进行新新患者讨讨论，对对诊断不不明或治治疗效果果不好的的病例，进行重重点检查查与讨论论，查明明原因。4.疑难难危急病病例或特特殊病例例，应及及时向科科主任汇汇报并安安排上级级医师查查房。5.对常常见病、多发病病和其他他典型病病例进行行每周一一次的教教学查房房，结合合实际，系统讲

11、讲解，不不断提高高下级医医师的业业务水平平。6.检查查病历、各项医医疗记录录、诊疗疗进度、医嘱执执行情况况、治疗疗效果等等发现问问题，纠纠正错误误。7.检查查总住院院医师、住院医医师、进进修医师师医嘱，避免和和杜绝医医疗差错错事故的的发生，签发会会诊单、特殊检检查申请请单、特特殊药品品处方，检查病病历首页页并签字字。8.处理理患者的的出院、转科、转院等等问题。9.注意意倾听医医护人员员和患者者对医疗疗、护理理、生活活饮食、医院管管理等各各方面的的意见，协助护护士长搞搞好病房房管理。（三）住住院医师师查房1.要求求重点巡巡视危重重、疑难难、新入入院、诊诊断不清清及术后后患者，同时有有计划地地巡视

12、一一般患者者。2.审查查各种检检查报告告单，分分析检查查结果，提出进进一步检检查和治治疗的意意见。检检查医嘱嘱执行情情况，修修改医嘱嘱及开特特殊检查查医嘱。听取患患者对治治疗和生生活方面面的意见见并提出出建议。3.向实实习医师师讲授诊诊断要点点、体检检方法、治疗原原则、手手术步骤骤、疗效效判定及及医疗操操作要点点，分析析检查结结果的临临床意义义。负责责修改实实习医师师书写的的病历，帮助实实习医师师做好新新入院患患者的体体格检查查及病历历书写工工作。4.做好好上级医医师查房房的各项项准备工工作，介介绍病情情或报告告病例。住院医医师要详详细记录录上级医医师的诊诊疗意见见，认真真执行上上级医师师的指

13、示示，并及及时向上上级医师师报告，负责书书写病历历相关内内容，要要求对危危重患者者随时检检查并记记录。疑难病例例讨论制制度一、各病病区对确确诊困难难或疗效效不佳的的患者，应在主主任或副副主任医医师指导导下尽快快完善各各项检查查，进行行病例讨讨论并尽尽早明确确诊断提提出治疗疗方案。凡遇疑疑难病例例、入院院三天内内未明确确诊断、治疗效效果不佳佳、病情情严重等等情况均均应组织织会诊讨讨论。二、疑难难病例讨讨论原则则上每周周1次，各各治疗组组疑难病病例必须须提交全全科讨论论，以最最终确诊诊，明确确治疗、手术方方案。讨讨论须由由科主任任或副主主任主持持，相关关医师参参加，术术者必须须参加，病历中中应详细

14、细记录。讨论前前经治医医师应准准备好相相关材料料，必要要时检索索文献。主管医师师应作好好书面记记录，并并将讨论论结果记记录于疑疑难病例例讨论记记录本。记录内内容包括括:讨论日日期、主主持人及及参加人人员的专专业技术术职务、病情报报告及讨讨论目的的、参加加人员发发言、讨讨论意见见等，确确定性或或结论性性意见等等。三、对科科内讨论论不能明明确诊治治方案的的患者，应报告告医务科科，以组组织全院院相关科科室联合合会诊，或请院院外专家家会诊。四、节假假日或非非正常上上班时间间的急诊诊疑难患患者可由由二线班班主持进进行疑难难病例讨讨论，做做好详细细记录，并向科科主任或或医务科科汇报，以明确确诊治方方案，避

15、避免延误误病情。会诊制度度凡遇疑难难危重病病例、涉涉及多学学科的跨跨科疾病病在诊断断、抢救救、治疗疗过程中中，或开开展高新新技术、高难度度手术过过程中，入院33天不能能确诊的的及其他他特殊情情况等需需要他科科医师或或上级医医师指导导或协助助时，应应及时申申请会诊诊。应邀邀参加会会诊的医医师应本本着对患患者负责责的严肃肃态度全全力配合合，积极极提供有有助于诊诊断和救救治的意意见和建建议，在在会诊记记录单上上应有详详细记录录。具体体规定及及要求如如下:一、申请请会诊的的科室应应严格掌掌握会诊诊指征，申请科科室应在在会诊医医师到达达前做好好充分准准备如如病历，病情简简介、各各种检查查、化验验报告单单

16、，X光片，CT片，MRII片等以以及会诊诊中可能能需要的的特殊器器械如骨骨穿包、气管切切开包、胸腔闭闭式引流流瓶等)，科室室或个人人不得以以任何理理由或借借口拒绝绝按正常常途径邀邀请的各各种会诊诊要求。二、会诊诊医师应应由主任任医师、副主任任医师、主治医医师或具具有独立立工作能能力的高高年资医医师(如总住住院医师师)担任，日常科科间会诊诊、急会会诊由具具有会诊诊资质的的总住院院医师完完成。进进修、轮轮转、实实习医师师及其他他不具有有资质的的医师不不得独自自承担会会诊任务务。会诊诊医师如如遇自己己无法解解决的疑疑难问题题，应主主动请本本科室上上级医师师协同处处理，确确保诊疗疗质量。应邀科科室尽量

17、量做到职职称职位位同级对对等邀请请并陪同同的原则则。三、会诊诊种类与与程序（一）院院内普通通会诊1.科内内会诊：入院3天不能能确诊或或疑难危危重患者者，由该该治疗组组上级(主治或或以上)医师提提出，主主任组织织科室有有关医务务人员进进行科内内讨论。2.科间间会诊：患者病病情超出出本科室室专业范范围，需需要其他他专科协协助诊疗疗者，应应申请科科间会诊诊。经管管住院医医师填写写会诊申申请单，提出会会诊要求求和目的的，经本本科室主主治或主主治以上上医师审审批同意意后，通通知应邀邀科室。一般会会诊应邀邀科室会会诊医师师必须在在24小时时内前往往会诊，申请科科室应对对等接待待会诊医医师，以以便共同同讨论

18、。会诊医医师应将将会诊意意见记录录在会诊诊申请单单上，并并在科科间会诊诊登记本本上进进行登记记。3.全院院大会诊诊：科内内会诊及及科间会会诊不能能解决问问题时，主治医医师应及及时向主主任请示示病例讨讨论或院院内大会会诊。决决定进行行院内大大会诊时时，主治治医师填填写全院院大会诊诊申请单单，由主主任或主主持人决决定应邀邀科室(医师)和会诊诊时间并并在会诊诊单上签签名，提提前半个个工作日日送医务务科:经医务务科审批批同意，确定参参加人员员和时间间，通知知相关科科室人员员参加。全院大大会诊一一般由申申请科室室主任或或病室负负责医师师主持，必要时时医务部部参加。申请会会诊科室室准备好好书面患患者病情情

19、介绍、资料，发给每每位会诊诊的医师师，以提提高会诊诊效率。全院大大会诊原原则上要要求主任任或副主主任医师师主持。4.门诊诊疑难病病例会诊诊：凡在在我院门门诊连续续诊治22次以上上，病因因不明、疗效不不佳或诊诊治涉及及多个专专科(33个以上上)，外院院转诊等等疑难病病例，接接诊医师师应向门门诊部申申请会诊诊，并在在门诊病病历上写写明本科科情况和和处理意意见，提提出邀请请会诊的的科室。由门诊诊部召集集相关专专家，在在门诊部部疑难病病例会诊诊室进行行会诊，由申请请会诊医医师书写写会诊意意见。（二）院院内急会会诊1.急诊诊科间会会诊：在在治疗或或抢救急急、危、重症患患者时，遇必须须立即经经会诊解解决的

20、紧紧急、疑疑难问题题等情况况时申请请。受邀邀科室会会诊医师师应在接接到通知知后100分钟内内到达会会诊现场场，不得得拖延。如会诊诊医师遇遇到无法法处理或或因抢救救、手术术等无法法及时到到达时，应及时时报告本本科室上上级医师师或二线线班医师师参加会会诊。会会诊后完完成科科间会诊诊登记本本记录录。2.急诊诊全院大大会诊：遇病情情突变、手术中中突发紧紧急情况况、危重重患者抢抢救、成成批伤病病员、特特殊或重重大灾害害事故及及突发公公共卫生生事件等等情况，需多科科室急会会诊共同同诊治时时可申请请。通常常情况下下，全院院大会诊诊申请单单须提前前半个工工作日送送医务科科，紧急急情况下下，由申申请科室室负责人

21、人（或主主任、副副主任医医师）以以电话形形式报告告医务科科或院总总值班(非上班班时间)，同时时填写好好全院大大会诊申申请单送送医务科科或院总总值班，必要时时向分管管副院长长报告。由医务务科或总总值班通通知相关关科室。会诊医医师接到到通知后后应迅速速前往会会诊。（三）院院外会诊诊任何医师师未经医医务科批批准，不不得擅自自外出会会诊、手手术；不不得以各各种理由由私自邀邀请院外外专家来来院会诊诊、手术术。1.请院院外会诊诊：经院院内会诊诊后确实实无法解解决的疑疑难、危危重或特特殊病例例及必须须院外专专家会诊诊的病例例可申请请外院会会诊。需需向患者者及家属属说明会会诊的目目的、费费用，征征得其同同意并

22、签签字（在在病程记记录中注注明）。经管医医师填写写会诊诊申请单单，经经科主任任签字后后交医务务科审核核批准，并由医医务科联联系有关关单位，商定会会诊专家家和时间间后通知知申请科科室。如如遇急会会诊，申申请科室室可先与与医务科科(或总值值班)电话联联系，事事后再补补办会诊诊手续。会诊时相相关科主主任或教教授陪同同外院专专家医务务科酌情情派人参参加或主主持，必必要时请请医务科科或分管管副院长长参加。任何人人不得私私自请外外院专家家来院会会诊、手手术。2.外出出会诊：外院邀邀请我院院医师会会诊时，必须由由邀请医医院医务务部门与与我院医医务科联联系，经经医务科科领导审审批同意意后，安安排副主主任或以以

23、上职称称医师前前往，或或进行书书面会诊诊、远程程会诊。任何人人不得私私自外出出会诊（私自外外出者，发生的的医疗纠纠纷或交交通事故故等其它它意外情情况，由由外出应应诊医师师本人承承担全部部责任）。四、会诊诊时限普通科间间会诊一一般应在在24小时时内完成成:急会诊诊要求会会诊医师师接到通通知后110分钟钟内赶到到会诊现现场;医务科科组织的的全院大大会诊或或多科室室会诊以以医务科科安排时时间为准准。五、会诊诊记录书书写规定定（一）会会诊申请请单应写明患患者病情情和诊疗疗情况（简要病病史、体体征、有有关实验验室等辅辅助检查查、拟诊诊疾病）、申请请会诊的的理由和和目的、申请医医师栏必必须有主主治或主主治

24、以上上医师签签名；全全院大会会诊申请请单还需需写明：会诊时时间、地地点、主主持人签签名、科科主任（或病区区负责人人）签名名等。（二）会会诊意见见记录1.科间间会诊由由会诊医医师负责责书写，科内会会诊、全全院大会会诊由参参加会诊诊医师分分别阐述述会诊意意见，经经管医师师按照病病历书写写的要求求及时书书写好会会诊记录录，主持持人审核核签字，当天病病志体现现会诊总总结意见见。2.会诊诊意见记记录应包包含会诊诊医师所所在的医医疗机构构名称(外院)和科别别、会诊诊医师级级别、会会诊时间间、会诊诊意见及及会诊医医师签字字。3.会诊诊医师不不能决定定的问题题应请示示本科室室上级医医师或带带回科室室讨论。附：

25、院内内会诊流流程图危重、疑难患者需要其他专科协助3天内未确诊科内会诊科间会诊全院大会诊科主任/教研室同意普通会诊急会诊医务科审核10分钟到达会诊现场24小时内完成会诊普通会诊急会诊参与会诊，或参与抢救，填写会诊意见，或转科急危重患患者抢救救制度一、急危危重患者者的抢救救工作由由主治或或以上职职称的医医师负责责组织，必须报报告科主主任，并并按医院院的制度度及时报报告医务务科。重重大抢救救或突发发事件、成批伤伤病员由由科主任任负责组组织，医医务科负负责统一一指挥调调度，必必要时由由主管副副院长牵牵头，成成立协调调救治小小组，任任何科室室或个人人都必须须服从安安排，分分工协作作。二、医院院职能部部门

26、及各各临床、医技科科室，应应高度重重视急危重患患者抢救救工作，满足临临床抢救救工作的的需要，不得以以任何借借口加以以拒绝或或拖延。各科室室必须保保证抢救救药品、设备及及必备物物质的应应急储备备，并定定期检查查，处于于完好状状态且有有检查记记录。急急救用品品必须实实行“五定”，即定定数量、定地点点、定人人员管理理、定期期消毒灭灭菌、定定期检查查维修。三、抢救救时，护护理人员员要及时时到位，按照各各种疾病病的抢救救程序进进行工作作。在抢抢救过程程中，严严格执行行查对制制度、口口头医嘱嘱执行制制度与流流程。四、对危危重患者者应重点点完善谈谈话告知知制度，除对患患者家属属出具病病危通知知单、填填写危重

27、重患者上上报表外外，还要要详细客客观地向向家属（必要时时连同单单位负责责人）告告知病情情及可能能的转归归。对患患者家属属拒绝实实施抢救救措施应应予以劝劝说，交交代其后后果并体体现在谈谈话记录录中。五、急危危重患者者需要进进行相关关检查时时，有关关医技科科室应按按规定予予以优先先安排、出具检检查结果果，及时时送达或或电话报报告科室室，并记记录送检检时间和和结果送送达时间间。六、需要要多科协协同抢救救的患者者应及时时申请并并认真组组织会诊诊。对急急危重患患者需严严格执行行首诊负负责制，严禁推推诿患者者、延缓缓抢救。应予转转科抢救救的患者者接收科科室不得得以任何何理由拒拒收。会会诊意见见分歧较较大或

28、需需要多科科协同抢抢救时应应报告医医务科或或主管副副院长进进行协调调。七、急危危重患者者需要手手术的应应优先安安排。主主管科室室应尽快快完善相相关的术术前准备备工作以以保障手手术安全全。八、抢救救结束，有关医医护人员员应及时时补记医医嘱及抢抢救记录录（6小时内内）、抢救救小结，在病程程记录中中详细记记载，并并加以注注明。内内容包括括病情变变化情况况、抢救救时间及及措施、参加抢抢救的医医务人员员姓名及及专业技技术职称称等，记记录抢救救时间应应当具体体到分钟钟。九、上述述所有医医疗活动动，必须须严格按按照医院院有关医医疗管理理程序，逐级负负责，责责任到人人，严格格纪律。十、如未未履行医医院有关关规

29、定，造成医医疗纠纷纷、医疗疗事故者者，将按按照有关关法律法法规对当当事人追追究责任任。手术分级级管理制制度为了确保保手术的的安全和和质量，加强我我院各级级医师的的手术分分级管理理，按照照相关法法律法规规和湖湖南省各各级综合合医院手手术分类类及批准准权限规规范的的要求，建立我我院手术术分级管管理制度度。一、手术术分级手术指各各种开放放性手术术、腔镜镜手术及及介入治治疗(以下统统称手术术)。依据据其技术术难度、复杂性性和风险险度，将将手术分分为四级级：四级手术术：技术术难度大大、手术术过程复复杂、风风险度大大的各种种手术。三级手术术：技术术难度较较大、手手术过程程较复杂杂、风险险度较大大的各种种手

30、术。二级手术术：技术术难度一一般、手手术过程程不复杂杂、风险险度中等等的各种种手术。一级手术术：技术术难度较较低、手手术过程程简单、风险度度较小的的各种手手术。二、手术术医师分分级依据其卫卫生技术术资格、受聘技技术职务务及从事事相应技技术岗位位工作的的年限等等，规定定手术医医师的分分级。所所有手术术医师均均应依法法取得执执业医师师资格。(一)住住院医师师1.低年年资住院院医师：从事住住院医师师岗位工工作3年以内内，或获获得硕士士学位、曾从事事住院医医师岗位位工作22年以内内者。2.高年年资住院院医师：从事住住院医师师岗位工工作3年以上上者，或或获得硕硕士学位位、取得得执业医医师资格格、并曾曾从

31、事住住院医师师岗位工工作2年以上上者。(二)主主治医师师1.低年年资主治治医师：从事主主治医师师岗位工工作3年以内内，或获获得临床床博士学学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以内内者。2.高年年资主治治医师：从事主主治医师师岗位工工作3年以上上，或获获得临床床博士学学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以上上者。(三)副副主任医医师1.低年年资副主主任医师师：从事事副主任任医师岗岗位工作作3年以内内，或有有博士后后学历、从事副副主任医医师岗位位工作22年以上上者。2.高年年资副主主任医师师：从事事副主任任医师岗岗位工作作3年以上上者。(四)主主任医师师受聘主任任医师岗岗位工作作者。三、各级级

32、医师手手术权限限(一)低低年资住住院医师师：在上上级医师师指导下下，可主主持一级级手术。(二)高高年资住住院医师师：在熟熟练掌握握一级手手术的基基础上，在上级级医师临临场指导导下可逐逐步开展展二级手手术。(三)低低年资主主治医师师：可主主持二级级手术，在上级级医师临临场指导导下，逐逐步开展展三级手手术。(四)高高年资主主治医师师：可主主持三级级手术。(五)低低年资副副主任医医师：可可主持三三级手术术，在上上级医师师临场指指导下，逐步开开展四级级手术。(六)高高年资副副主任医医师：可可主持四四级手术术，在上上级医师师临场指指导下或或根据实实际情况况可主持持新技术术、新项项目手术术及科研研项目手手

33、术。(七)主主任医师师：可主主持四级级手术以以及一般般新技术术、新项项目手术术或经主主管部门门批准的的高风险险科研项项目手术术。(八)资资格准入入手术，除必须须符合上上述规定定外，手手术主持持人还必必须是已已获得相相应专项项手术的的准入资资格者。(九)任任何级别别医师所所作的外外科手术术类别，均不可可超出所所受聘医医院的外外科手术术执业范范围。(十)外外籍医师师在本院院行医手手术的执执业手续续按国家家有关规规定审批批。四、手术术审批权权限手术审批批权限是是指对拟拟施行的的不同级级别手术术以及不不同情况况、不同同类别手手术的审审批权限限。(一)常常规手术术1.四级级手术：科主任任审批，由高年年资

34、副主主任医师师以上医医师签发发手术通通知单。2.三级级手术：科主任任审批，由副主主任医师师以上医医师签发发手术通通知单。3.二级级手术：科主任任审批，高年资资主治医医师以上上人员签签发手术术通知单单。4.一级级手术：主管的的主治医医师以上上医师审审批，并并可签发发手术通通知单。(二)高高度风险险手术高度风险险手术是是指存在在高度风风险的任任何级别别(一级、二级、三级、四级)的手术术和介入入、麻醉醉。包含含：700岁以上上高龄患患者的手手术，重重大手术术(四级手手术、显显微手术术，新开开展手术术、科研研手术等等，详见见附表重重大手术术目录。)、特种种手术(毁容或或致残手手术和器器官摘除除手术)，

35、已经经或预期期可能引引起医患患或司法法纠纷的的、在本本院发生生的因手手术后并并发症需需再次手手术的情情况以及及我院开开展的第第二类医医疗技术术和第三三类医疗疗技术等等项目。高度风险险手术须须经科内内讨论，科主任任签字同同意后报报医务科科，由医医务科审审批或提提交主管管副院长长审批，新开展展手术、科研手手术还需需履行其其它审批批手续。获准后后，手术术科室科科主任或或高年资资副主任任以上医医师负责责签发手手术通知知单。(三)紧紧急手术术紧急手术术原则上上应由具具备实施施该项手手术资格格的医师师主持手手术，在在紧急抢抢救生命命的情况况下，如如需施行行的手术术超出自自己的手手术权限限，而上上级医师师暂

36、时不不能到场场主持手手术期间间，手术术医师应应立即口口头请示示。任何何级别的的值班医医师在不不违背上上级医师师口头指指示的前前提下，有权、也必须须按具体体情况主主持其认认为合理理的抢救救手术，不得延延误抢救救时机。(四)其其他特殊殊手术1.被手手术者系系执外国国或港、澳、台台护照的的人员；2.被手手术者系系特殊保保荐对象象、著名名专家学学者、知知名人士士及各党党派负责责人；3.已经经或预期期可能引引致医患患或司法法纠纷的的；4.在本本院发生生的因手手术后并并发症需需再次手手术的；5.外院院医师会会诊主持持的手术术；6.其它它未考虑虑到的情情况。上述特殊殊手术或或手术的的特殊情情况按高高度风险险

37、手术管管理和审审批，上上述1、2种情况况还要上上报卫生生厅或外外事部门门（或其其他相关关部门）。五、行政政管理1.各科科室和各各级医师师必须严严格执行行本制度度。2.在急急诊手术术、探查查性手术术或非预预期的中中转手术术中，如如必须施施行超手手术权限限的手术术时，在在不影响响患者安安全的前前提下，应请示示上级医医师，如如有必要要应报科科主任及及医务科科，术毕毕一周内内补办相相关手续续。3.对违违反本规规范超权权限手术术的责任任人，一一经查实实，将追追究责任任人的责责任；对对由此而而造成医医疗事故故的，依依法追究究相应的的责任。明确各级级医师手手术权限限，是规规范医疗疗行为，保障医医疗安全全，维

38、护护患者权权益的有有力措施施，各临临床科室室及各级级医师必必须严格格遵照执执行。术前讨论论制度一、术前前讨论由由主任或或副主任任医师主主持，对对拟进行行的危重重、重大大、疑难难、致残残、新开开展手术术、重要要器官摘摘除、二二级以上上手术(含二级级)及70岁以以上患者者手术等等均需进进行讨论论。二、主持持人根据据手术分分级和患患者的病病情进行行评估，确定为为科内术术前讨论论还是院院内术前前讨论。科内术术前讨论论（科内内会诊）参加人人员应包包括科内内所有医医师、护护士长和和专科护护士，特特殊病例例请麻醉醉科和/或其他他相关学学科医师师参加。院内术术前讨论论（全院院大会诊诊）由科科主任（或主持持人)

39、召集相相关学科科副主任任医师以以上医师师进行术术前会诊诊，确定定手术方方案。三、术前前讨论前前，执行行“患者手手术风险险评估制制度”，结合合病史、体格检检查、影影像与实实验室资资料对患患者进行行综合评评估，填填写“术前小小结、审审批表（重大手手术审批批报告及及特种手手术审批批报告）及手术术风险评评估表”，由术术者签字字。科内内的术前前讨论至至少应于于患者手手术前11天完成成（急症症手术除除外）；院内术术前讨论论一般应应于术前前1-22天进行行。四、术前前讨论时时，主管管医师应应准备好好必要的的检查资资料，有有重点地地介绍病病情，并并提出自自己或专专业小组组的诊断断及治疗疗方案，必要时时检索相相

40、关资料料。在上上级医师师主持下下对患者者的临床床诊断、病情评评估、术术前准备备情况、手术指指征、手手术方案案、可能能出现的的意外及及防范措措施、术术后并发发症及处处理要点点、是否否需要分分次完成成手术及及其他注注意事项项等逐一一进行研研究讨论论。五、各级级医师可可充分发发言，提提出自己己的意见见和见解解，主持持人最后后指导制制定、完完善治疗疗计划(方案)。各级级医师必必须遵守守、落实实讨论制制定的诊诊疗方案案，并将将讨论结结果记录录于记录录本及病病历中。如术中中须改变变手术方方式或扩扩大手术术范围，必须请请示上级级医师，并告知知患者及及家属，签字同同意后方方可进行行。六、术前前谈话应应有术者者

41、或本院院高年资资医师参参加，医医师应当当将患者者的病情情、医疗疗措施、医疗风风险等如如实告诉诉患者本本人或家家属，及及时解答答患者的的咨询，并由患患者及家家属签署署相关的的知情同同意书（详见“益阳市市中心医医院患者者告知、谈话、签字知知情同意意制度”）。查对制度度一、临床床科室（一）开开医嘱、处方或或进行治治疗时，应查对对患者姓姓名、性性别、床床号、住住院号（门诊号号）。（二）执执行医嘱嘱时要进进行“三查十十对”。三查查是:摆药时时查:服药、注射、处置前前查；服服药、注注射、处处置后查查。十对对是：对对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和和有效期期。（三）清清点药品品时和使使

42、用药品品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如不符符合要求求，不得得使用。（四）给给药前，注意询询问有无无过敏史史；一切切药物准准备后要要有第22人核对对，准确确无误后后方可使使用，使使用毒、麻、精精神药品品时要经经过反复复核对；静脉给给药注意意有无变变质，瓶瓶口有无无松动、裂缝；给多种种药物时时，要注注意配伍伍禁忌。（五）输输血前要要经过两两人查对对（查对对采血日日期，血血液有无无凝血、溶血现现象，血血袋有无无泄露，输血量量，供血血者与受受血者的的姓名与与血型，交叉配配合结果果等），并在医医嘱本、医嘱单单、输血血单签全全名，输输血过程程中注意意观察反反应，血血液输完完后保留留血袋2

43、24小时时备查，确认无无问题后后方可处处理。二、手术术室（一）接接患者时时，要查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、年龄龄、住院院号、诊诊断、备备皮情况况，手术术名称、手术部部位标记记、术前前用药。（二）手手术前，必须查查对科别别、床号号、姓名名、住院院号、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及手术方方式。（三）准准备器械械时，查查对品名名、数量量、质量量、灭菌菌效果。（四）手手术上台台前由洗洗手护士士、巡回回护士共共同清点点所有器器械敷料料数量，并逐项项登记，无误后后签名。术中加加用的器器械敷料料要及时时登记。在关闭闭体腔或或深部伤伤口前，以同样样的方式式清点物物品，确确认对数数无误后后签名。

44、（五）手手术取下下的标本本，由洗洗手护士士与主刀刀医师核核对后交交巡回护护士固定定，核对对登记，由手术术室护工工携病理理检验单单一并送送病理科科，病理理科与手手术室护护工交接接清楚后后双方签签名。（六）手手术后由由手术室室护士向向病房护护士详细细交代患患者情况况，（生生命体征征、术中中情况、伤口情情况、各各种导管管情况、输液情情况、各各项用物物等）病病室护士士必须逐逐项查对对，交接接本上双双方签名名。三、中心心药房（一）配配方时，查对处处方的内内容、药药物剂量量、配伍伍禁忌。（二）发发药时，查对药药名、规规格、剂剂量、用用法与处处方内容容是否相相符；查查对标签签（药袋袋）与处处方内容容是否相相

45、符；查查对药品品有无变变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年龄，并交待待用法及及注意事事项。四、输血血科（一）血血型鉴定定和交叉叉配血试试验，两两人工作作时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。（二）发发血时，要与取取血人共共同查对对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配配血试验验结果、血瓶号号、采血血日期、血液质质量。五、检验验科（一）采采取标本本时，查查对科别别、床号号、姓名名、检验验目的。（二）收收集标本本时，查查对科别别、姓名名、化验验单与标标本联号号、标本本数量和和质量。（三）检检验时，查对试试剂、项项目、化化验单与与标本是是否相符符。（四）检检验后，查对目目的、结结果。（五）发发报告时时，查对对科别、病房。六、病理理科（一） 收集标本本时，查查对科别别、姓名名、性别别、申请请单与标标本联号号、标本本、固