医院十八项核心制度汇编.docx

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1、十八项核核心制度度一、 首诊医师师负责制制度二、三级医医师查房房制度三、疑难难病例讨讨论制度度四、会诊诊制度五五、急危危重患者者抢救制制度六、手术分分级分类类管理制制度七、术前讨讨论制度度八、死亡亡病例讨讨论制度度九、查对对制度十十、病历历书写与与管理制制度十一一、值班班与交接接班制度度十二、分级护护理制度度十三、新技术术和新项项目准入入制度十十四、危危急值报报告制度度十五、抗菌药药物分级级管理制制度十六六、手术术安全核核查制度度十七、临床用用血审核核制度十十八、信信息安全全管理制制度首诊负责责制度一、第一一次接诊诊的医师师或科室室为首诊诊医师和和首诊科科室，首首诊医师师对患者者的检查查、诊断

2、断、治疗疗、抢救救、转院院和转科科等工作作负责。二、首诊诊医师必必须详细细询问病病史，进进行体格格检查、必要的的辅助检检查和处处理，并并认真记记录病历历。对诊诊断明确确的患者者应积极极治疗或或提出处处理意见见；对诊诊断尚未未明确的的患者应应在对症症治疗的的同时，应及时时请上级级医师或或有关科科室医师师会诊。三、首诊诊医师下下班前，应将患患者移交交接班医医师，把把患者的的病情及及需注意意的事项项交待清清楚，并并认真做做好交接接班记录录。四、对急急、危、重患者者，首诊诊医师应应采取积积极措施施负责实实施抢救救。如为为非所属属专业疾疾病或多多科疾病病，应组组织相关关科室会会诊或报报告医院院主管部部门

3、组织织会诊。危重症症患者如如需检查查、住院院或转院院者，首首诊医师师应陪同同或安排排医务人人员陪同同护送；如接诊诊医院条条件所限限，需转转院者，首诊医医师应与与所转医医院联系系安排后后再予转转院。五、首诊诊医师在在处理患患者，特特别是急急、危、重患者者时，有有组织相相关人员员会诊、决定患患者收住住科室等等医疗行行为的决决定权，任何科科室、任任何个人人不得以以任何理理由推诿诿或拒绝绝。三级医师师查房制制度查房实行行正（副副）主任任医师、主治医医师、住住院医师师三级查查房。危危重者入入院后当当天要有有上级医医师查房房；夜间间病重者者入院后后，次日日要有上上级医师师查房记记录，二二级医师师书写三三级

4、医师师查房记记录，一一级医师师书写二二级医师师查房记记录，查查房前各各级医师师对需要要进行讨讨论诊断断和治疗疗的病例例，事前前应查阅阅有关文文献资料料，作好好充分准准备，以以提高查查房质量量。1、三级级医师查查房规定定（1）每每周查房房1-22次，应应由二级级医师、住院医医师、进进修医师师、护士士长和有有关人员员参加。（2）解解决疑难难病例，审查新新入院及及危重病病人的诊诊疗计划划，决定定大手术术及特殊殊检查，新的治治疗方案案及参加加全科会会诊。（3）抽抽查医嘱嘱、病历历（特别别检查是是哪级医医师查房房，记录录书写的的质量）、护理理质量、发现缺缺陷、纠纠正错误误、指导导实践、不断提提高医疗疗水

5、平。（4）利利用典型型、特殊殊病例，进行教教学查房房，以提提高教学学水平。（5）听听取医师师、护士士对医疗疗护理工工作及管管理方面面的意见见，提出出解决问问题的办办法或建建议，以以提高管管理水平平。2、二级级医师查查房规定定（1）一一般患者者每周查查房3次次，一般般患者入入院后，二级医医师首次次查房不不得超过过48小小时。应应有本病病房住院院医师、进修医医师、实实习医师师、责任任护士参参加。（2）对对所管病病人分组组进行系系统查房房，确定定诊断及及治疗方方案、手手术方式式、检查查措施，了解病病情变化化以及疗疗效判定定。（3）对对危重病病人应每每日随时时进行巡巡视检查查和重点点查房，提出有有效和

6、切切实可行行处理措措施，必必要时进进行晚查查房。（4）对对新入院院病人，如一周周后仍诊诊断不明明或治疗疗效果不不好的病病例，应应进行重重点检查查与讨论论，查明明原因。（5）疑疑难危急急病例或或特殊病病例，应应及时向向科主任任汇报并并安排上上级医师师查房。（6）对对常见病病、多发发病和其其他典型型病例进进行每周周一次的的教学查查房，结结合实际际，系统统讲解，不断提提高下级级医师的的业务水水平。（7）负负责修改改和指导导一级医医师书写写的各种种医疗记记录，以以提高书书写水平平。检查查病历、各项医医疗记录录、诊疗疗进度及及医嘱执执行情况况、治疗疗效果，发现问问题，纠纠正错误误。（8）检检查指导导住院

7、医医师工作作，避免免和杜绝绝医疗差差错事故故的发生生，签发发会诊，特殊检检查申请请单，审审查特殊殊药品处处方及病病历首页页并签字字。（9）协协助科主主任决定定病人的的入院、转科、转院问问题。（10）注意倾倾听医护护人员和和病人对对医疗、护理、生活饮饮食、医医院管理理各方面面意见，协助护护士长搞搞好病房房管理。3、一级级医师查查房规定定（1）对对所管的的病人每每日至少少查房22次，早早晚查房房一次，上午、下午下下班前各各巡视一一次，危危重病人人和新入入院病人人及手术术病人重重点查房房并增加加巡视次次数，发发现新的的病情变变化及时时处理。（2）对对危急、疑难的的新入院院病例和和特殊病病例及时时向上

8、级级医师汇汇报。（3）及及时修改改被带教教医师书书写的病病历和各各种医疗疗记录、医疗文文件等。（4）向向实习医医师讲授授诊断要要点、体体检方法法、治疗疗原则、疗效判判定、诊诊疗操作作要点、手术步步骤及分分析检查查结果的的临床意意义。（5）检检查当日日医嘱执执行情况况，病人人饮食及及生活情情况，并并主动征征求病员员对医疗疗、护理理和管理理方面的的意见。（6）作作好上级级医师查查房的各各项准备备工作，介绍病病情或报报告病历历。疑难病例例讨论制制度疑难病例例：入院院二周诊诊断不明明确；住住院期间间实验室室或其他他辅助检检查有重重要发现现，将导导致诊断断、治疗疗的变更更；治疗疗效果不不佳；院院内感染染

9、者；疑疑难重大大手术。重危病例例：病情情危重或或病情突突然发生生变化者者。1、科室室进行讨讨论，讨讨论会由由科主任任或副主主任主持持，病区区医师均均参加。2、讨论论前，主主管的住住院医师师或进修修医师负负责收集集病例资资料，住住院医师师汇报病病史，介介绍病情情和诊疗疗过程；主治医医师应补补充汇报报病史、分析病病情、提提出讨论论目的及及观点；主任医医师、副副主任医医师结合合诊疗规规范、国国内外资资料分析析制定诊诊治措施施。3、如科科室讨论论后诊断断仍不明明确，需需将患者者病情报报告医务务科，由由医务科科根据具具体情况况组织全全院进行行讨论。4、全院院讨论时时，患者者所在科科室将患患者病情情摘要送

10、送至拟参参加讨论论的相关关科室专专家和医医务科，医务科科负责通通知并组组织讨论论。5、认真真进行讨讨论，尽尽早明确确诊断，修订治治疗方案案。讨论论经过由由经治医医师记录录整理，经主任任医师（副主任任医师）或主治治医师审审查后，分别记记入病程程记录和和疑难危危重讨论论记录本本。会诊制度度会诊制度度：是为了了加强各各科室间间的医疗疗协作，提高医医疗质量量，确保保医疗安安全；在在临床工工作中，凡遇疑疑难、危危重病例例或诊断断不明确确、疑与与其它学学科有关关的病例例，须及及时申请请会诊。1、会诊诊医师须须做到：（1）详详细阅读读病历，了解患患者的病病情，亲亲自诊察察患者，补充、完善必必要的检检查；（2

11、）会会诊医师师须详细细记录会会诊意见见，提出出具体诊诊疗意见见并开出出本科医医嘱，会会诊记录录包括会会诊意见见和建议议、会诊诊医师的的科室、会诊时时间及会会诊医师师签名等等；（3）必必须充分分尊重病病人的知知情权，对患者者需要自自费或部部分自费费的药物物或医用用材料以以及特殊殊用法须须在会诊诊意见记记录中注注明，并并告知患患者和患患者授权权代理人人履行签签字手续续；（4）对对疑难病病例、诊诊断不明明确或处处理有困困难时，须及时时请本科科上级医医师协助助会诊；（5）会会诊过程程中要严严格执行行诊疗规规范；（6）严严禁会诊诊医师不不亲自查查看病人人电话会会诊。2、院内内会诊：分为科科内会诊诊、科间

12、间会诊（包括门门诊会诊诊与病房房会诊（普通）、急急诊会诊诊、全院院会诊、清院外外会诊、远程会会诊。（1）科科内会诊诊：对本本科内较较疑难或或对科研研、教学学有意义义的所有有病例，都可由由主治医医师主动动提出，主任医医师或科科主任召召集本科科有关医医务及技技术人员员参加，进行会会诊讨论论，以进进一步明明确和统统一诊疗疗意见。会诊时时，由经经治医师师报告病病例并分分析诊疗疗情况，同时准准确，完完整地做做好会诊诊记录。（2）科科间会诊诊：门诊会诊诊：根据据病情，若需要要他科会会诊或转转专科门门诊者，经治医医师必须须在门诊诊病历上上记录患患者的病病史及体体征，初初步诊断断，会诊诊目的等等。会诊诊医师应

13、应将会诊诊意见详详细记录录在门诊诊病历上上，并同同时签署署全名；属本科科疾病由由会诊医医师处理理，不属属于本科科病人可可回转给给邀请科科室或再再请其他他有关科科室会诊诊。 病病房会诊诊（普通通）：邀邀请会诊诊科室必必须严格格掌握会会诊指征征，申请请科室必必须提供供简要病病史、体体查、必必要的辅辅助检查查结果，以明确确会诊目目的及要要求，在在会诊时时必须由由经治医医师陪同同进行，以便随随时介绍绍病情，听取会会诊意见见，共同同研究治治疗方案案，同时时表示对对被邀请请医师的的尊敬。被邀请请会诊科科室按申申请科的的要求，指定有有一定临临床经验验，对科科专业理理论及技技术操作作有一定定能力，工作责责任心

14、强强，态度度认真的的主治医医师或副副主任医医师（或或高年资资总住院院医师）根据病病情在448小时时内完成成会诊，为保证证会诊质质量，以以达预期期会诊目目的及医医疗安全全，科室室不得派派住院医医师承担担会诊任任务（急急会诊例例外）。会诊医医师应本本着对病病人完全全负责的的精神和和实事求求是的科科学态度度认真会会诊并进进行随访访，如遇遇疑难问问题或病病情复杂杂病例，立即请请上级医医师协助助会诊，尽快提提出具体体意见，并写会会诊记录录。对待待病人不不得敷衍衍了事，更不允允许推诿诿扯皮延延误治疗疗。（3）急急诊会诊诊：对本本科难以以处理急急需其他他科室协协助诊治治的急、危、重重症的病病人，由由经治医医

15、师或主主治医师师提出急急会诊申申请，并并同时上上报本科科室上级级医师，并在申申请单上上注明“急”字。在在特殊情情况下，可电话话邀请。会诊医医师应迅迅速（110分钟钟内）到到达申请请科室进进行会诊诊。申请请会诊和和到达会会诊时间间均应记记录到分分钟。如如遇疑难难问题或或病情复复杂病例例，应立立即请上上级医师师协助会会诊，以以及时做做出诊治治意见。申请医医师必须须在场，配合会会诊及抢抢救工作作。（4）院院内大会会诊：对对危、重重症及疑疑难病例例、特殊殊病例需需院内大大会诊的的，科室室向医务务科提出出申请，医务科科负责通通知专家家和主持持讨论，科室负负责将病病历摘要要送达参参加会诊诊讨论的的专家；邀

16、请会会诊科室室的主任任或副主主任须参参加会诊诊讨论。急危重患患者抢救救制度1、急危危重患者者的抢救救工作，一般由由科主任任或正（副）主主任医师师负责组组织并主主持抢救救工作。科主任任或正（副）主主任医师师不在时时，由职职称最高高的医师师主持抢抢救工作作，但必必须及时时通知科科主任或或正（副副）主任任医师，特殊病病人或需需多学科科协同抢抢救的病病人，应应及时报报告医务务科、护护理部和和主管院院长，以以便组织织有关科科室共同同进行抢抢救工作作。2、对急急危重患患者严格格执行首首诊负责责制，不不得以任任何借口口推迟抢抢救，必必须全力力以赴，分秒必必争，各各种记录录及时全全面，对对有他科科病情由由主诊

17、科科负责邀邀请有关关科室参参加抢救救。3、参加加危重患患者抢救救的医护护人员必必须明确确分工，紧密合合作，各各司其职职，坚守守岗位，要无条条件服从从主持抢抢救人员员的指挥挥及医嘱嘱，但对对抢救病病人有益益的建议议，可提提请主持持抢救人人员认定定后用于于抢救病病人。4、参加加抢救工工作的护护理人员员应在护护士长领领导下，执行主主持抢救救人员的的医嘱，并严密密观察病病情变化化，随时时将医嘱嘱执行情情况和病病情变化化报告主主持抢救救者；执执行口头头医嘱时时应复颂颂一遍，并与医医师核对对药品后后执行，防止发发生差错错事故。5、严格格执行交交接班制制度和查查对制度度，各班班应有专专人负责责，对病病情抢救

18、救经过及及各种用用药要详详细交班班，所用用药品的的空安培培经二人人核对方方可离开开，各种种抢救药药品，器器械用后后应及时时清理，清毒，补充，物归原原处，以以备再用用。6、需多多学科协协作抢救救的危重重患者，原则上上由医务务科或医医疗副院院长等组组织抢救救工作，并指定定主持抢抢救人员员、参加加多学科科抢救病病人的各各科医师师应运用用本科专专业特长长，团结结协作致致力于病病人的抢抢救工作作。7、病危危、病重重病人要要填写病病危通知知单，一一式两份份，一份份放入病病历中，一份交交病人家家属。要要及时、认真向向病人家家属讲明明病情及及预后，填写病病情告知知书，以以期取得得家属的的配合。8、因纠纠纷、殴

19、殴斗、交交通或生生产事故故、自杀杀、他杀杀等原因因致伤的的病员及及形迹可可疑的伤伤病员，除应积积极进行行抢救工工作外，同时执执行特殊殊情况报报告制度度，在正正常工作作日应向向医务科科和保卫卫科汇报报，非工工作日向向医院总总值班汇汇报，必必要时报报告公安安部门。9、不参参加抢救救工作的的医护人人员一般般不进入入抢救现现场，但但须做好好抢救的的后勤工工作。10、抢抢救工作作中，药药房、检检验、放放射或其其他辅科科室及后后勤部门门，应满满足临床床抢救工工作的需需要，要要给予充充分的支支持和保保证。手术分级级管理制制度1、根据据国务院院医疗疗机构管管理条例例和卫卫生部医院分分级管理理办法要求，根据医医

20、院功能能制度手手术分级级管理制制度。2、各科科室要认认真组织织全科人人员进行行讨论，根据科科室各级级人员技技术情况况，科学学界定各各级人员员手术范范围。3、科室室根据科科内人员员晋升及及个人技技术水平平提高状状况，定定期申报报调整其其手术范范围申请请，由院院学术委委员会组组织专家家评议后后确认。所称“手手术范围围”，系指指卫生行行政部门门核准的的诊疗科科目内开开展的手手术。4、科室室应严格格监督落落实各各级医师师手术范范围要要求，任任何科室室和个人人不得擅擅自开展展超出相相应范围围的手术术治疗活活动。5、若遇遇特殊情情况（例例如：急急诊、病病情不允允许、危危及生命命等），医师可可超范围围开展与

21、与其职、级不相相称的手手术，但但应及时时报请上上级医师师，给予予指导或或协助诊诊治。手术分级级管理办办法：根据国务务院医医疗机构构管理条条例和和卫生部部医院院分级管管理办法法及医疗技技术准入入管理制制度相相关要求求，结合合我院实实际情况况，参照照新疆疆医科大大学第六六附属医医院（二二甲）第第一类医医疗技术术目录，特制制定新新疆医科科大学第第六附属属医院手手术分级级管理办办法（试试行）。一、手术术分类手术及有有创操作作分级：手术指指各种开开放性手手术、腔腔镜手术术及麻醉醉方法（以下统统称手术术）。依依据其技技术难度度、复杂杂性和风风险度，将手术术分为四四级： 一级手手术：技技术难度度较低、手术过

22、过程简单单、风险险度较小小的各种种手术。二级手术术：技术术难度一一般、手手术过程程不复杂杂、风险险度中等等的各种种手术。 三级级手术：技术难难度较大大、手术术过程较较复杂、风险度度较大的的各种手手术。 四级手手术：技技术难度度大、手手术过程程复杂、风险度度大的各各种手术术。二、手术术医师级级别依据其卫卫生技术术资格、受聘技技术职务务及从事事相应技技术岗位位工作的的年限等等，规定定手术医医师的级级别。所所有手术术医师均均应依法法取得执执业医师师资格。1、住院院医师（1）低低年资住住院医师师：从事事住院医医师岗位位工作33年以内内，或获获得硕士士学位、曾从事事住院医医师岗位位工作22年以内内者。（

23、2）高高年资历历住院医医师：从从事住院院医师岗岗位工作作3年以以上，或或获得硕硕士学位位、取得得执业医医师资格格、并曾曾从事住住院医师师岗位工工作2年年以上者者。2、主治治医师（1）低低年资主主治医师师：从事事主治医医师岗位位工作33年以内内，或获获得临床床博士学学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以以内者。（2）高高年资主主治医师师：从事事主治医医师岗位位工作33年以上上，或获获得临床床博士学学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以以上者。3、副主主任医师师：（1）低低年资副副主任医医师：从从事副主主任医师师岗位工工作3年年以内，或有博博士后学学历、从从事副主主任医师师岗位工工作2年年以上

24、者者。（2）高高年资副副主任医医师：从从事副主主任医师师岗位工工作3年年以上者者。4、主任任医师:受聘主主任医师师岗位工工作者。三、各级级医师手手术权限限(一)低低年资住住院医师师：在高高年资住住院医师师或上级级医师指指导下，可主持持一级手手术。(二)高高年资住住院医师师：在熟熟练掌握握一级手手术的基基础上，在上级级医师临临场指导导下可逐逐步开展展二级手手术。(三)低低年资主主治医师师：可主主持二级级手术，在上级级医师临临场指导导下，逐逐步开展展三级手手术。(四)高高年资主主治医师师：可主主持三级级手术。(五)低低年资副副主任医医师：可可主持三三级手术术，在上上级医师师临场指指导下，逐步开开展

25、四级级手术。(六)高高年资副副主任医医师：可可主持四四级手术术，在上上级医师师临场指指导下或或根据实实际情况况可主持持新技术术、新项项目手术术及科研研项目手手术。(七)主主任医师师：可主主持四级级手术以以及一般般新技术术、新项项目手术术或经主主管部门门批准的的高风险险科研项项目手术术。(八)对对资格准准入手术术，除必必须符合合上述规规定外，手术主主持人还还必须是是已获得得相应专专项手术术的准入入资格者者。（九）考考虑到我我院人才才梯队建建设和后后备力量量培养问问题，高高年资医医师（取取得现有有职称33年以上上）可在在上级医医师的指指导下完完成高一一类手术术。对无无主任医医师的专专业，医医院将根

26、根据副主主任医师师技术水水平状况况，选择择一位可可以完成成主任医医师手术术范围的的副主任任医师承承担主任任医师工工作，若若选择不不出，不不可超范范围开展展此类手手术。四、手术术审批程程序1、手术术科室主主任必须须由主任任医师或或副主任任医师担担任，医医疗组组组长由主主治医师师职称以以上医师师担任，医疗组组组长按按医师级级别确定定组内每每例手术术的术者者和助手手名单。需要全全科会诊诊的，至至少提前前1天交交科主任任组织全全科会诊诊并审批批。2、科主主任审批批全科各各医疗组组每例手手术的术术者和助助手名单单，确保保医师级级别与手手术分类类相对应应，签字字生效。原则上上，不批批准越级级手术。特殊情情

27、况下可可以批准准，但必必须保证证有上级级医师在在场指导导。3、患者者选择医医生时应应以医疗疗组为单单位，执执行医师师分级手手术制度度为前提提。五、手术术审批权权限手术审批批权限是是指对拟拟施行的的不同级级别手术术以及不不同情况况、不同同类别手手术的审审批权限限。我院院施行手手写通知知单报送送，科主主任必须须审核通通过后签签字方可可报送。常规手术术：一级手术术：科主主任审批批，住院院医师职职称以上上医师报报手术通通知单。二级手术术：科主主任审批批，住院院医师职职称以上上医师报报手术通通知单。 三级手术术：科主主任审批批，由主主治医师师职称以以上医师师报手术术通知单单。 四四级手术术：科主主任审批

28、批，由主主治医师师职称以以上医师师报手术术通知单单。六、特殊殊手术审审批权限限1、资格格准入手手术资格准入入手术是是指按市市级或市市级以上上卫生行行政主管管部门的的规定，需要专专项手术术资格认认证或授授权的手手术。由由市级或或市级以以上卫生生行政主主管部门门或其认认可的专专业学术术机构向向医院以以及手术术医师颁颁发专项项手术资资格准入入证书或或授权证证明。已已取得相相应类别别手术资资格准入入的手术术医师才才具有主主持资格格准入手手术的权权限。2、高度度风险手手术高度风险险手术是是指手术术科室科科主任认认定的存存在高度度风险的的任何级级别的手手术。须须经科内内讨论，科主任任签字同同意后，上报医医

29、务部，按照新新疆医科科大学第第六附属属医院重大、疑难、特殊病病例手术术报告审审批制度度或重大、疑难、新开展展、特殊殊病例全全院会诊诊及手术术报告审审批管理理办法（补充）相关关要求，由医务务科负责责人决定定组织院院内多学学科专家家小组会会诊后提提交业务务副院长长审批，获准后后，手术术科室科科主任负负责安排排手术。3、急诊诊手术预期手术术的级别别在值班班医生手手术权限限级别内内时，可可施行手手术。若若属高风风险手术术或预期期手术超超出自己己手术权权限级别别时，应应紧急报报告医疗疗组组长长审批，必要时时向科主主任上报报。但在在需紧急急抢救生生命的情情况下，在上级级医师暂暂时不能能到场主主持手术术期间

30、，值班医医生在不不违背上上级医生生口头指指示的前前提下，有权、也必须须按具体体情况主主持其认认为合理理的抢救救手术，不得延延误抢救救时机。4、新技技术、新新项目、科研手手术（1）一一般的新新技术、新项目目手术及及重大手手术、致致残手术术须经科科内讨论论，科主主任在已已填写的的各种特特殊手术术审批单单上签署署同意意意见后，上报医医务科，由医务务科备案案并审批批。（2）高高风险的的新技术术、新项项目、科科研手术术由医院院上报省省卫生厅厅审批。必要时时由省卫卫生厅委委托指定定的学术术团体论论证、并并经专家家委员会会评审同同意后方方能在医医院实施施。5、需要要向医务务科报告告或审批批的手术术需填写写新

31、疆疆医科大大学第六六附属医医院重大大、疑难难、特殊殊病例手手术报告告审批单单。（1）该该学科新新开展或或高难度度的重大大手术。（2）邀邀请院外外、国内内相关专专家参加加的手术术。（3）预预知预后后不良或或危险性性很大的的手术。（4）可可能引起起医疗纠纠纷的手手术或存存在医疗疗纠纷的的再次手手术。（5）干干部病人人（省、市、校校领导，省内外外知名人人士）的的手术。（6）可可能导致致毁容或或致残的的手术。以上手术术，须经经科内讨讨论，科科主任签签字同意意后报医医务科备备案，手手术科室室科主任任负责审审批。6、外出出会诊手手术本院执业业医师受受邀请到到外单位位或外地地手术，必须按按执业业医师法法、医

32、师外外出会诊诊管理规规定的的要求办办理相关关审批手手续。外外出手术术医师所所主持的的手术不不得超出出其在本本细则规规定的相相应手术术级别。七、行政政管理1、为了了确保医医疗安全全，根据据医师职职称承担担的责任任，实行行各级医医师分级级手术制制度。各各手术科科室应执执行各级级医师手手术范围围的规定定，医疗疗组组长长或科室室主任根根据规定定审批参参加手术术的术者者和助手手名单。手术医医师在提提升手术术级别时时，必须须由科主主任及医医疗组组组长实行行具体考考核，并并以“分级手手术变更更申请表表”上报医医务部，经学术术委员会会专家审审核讨论论，主管管院长审审批后，签字盖盖章生效效。一般般每年进进行一次

33、次变更，变更后后由医务务部及时时下发变变更通知知及各类类医师手手术范围围。2、手术术按照已已确定的的手术人人员分工工进行，不得越越级手术术。手术术中根据据病情需需要扩大大手术范范围，或或改变预预定术式式，需请请示上级级医师，按照医医师分级级手术范范围规定定进行手手术。如如施行越越级手术术时，需需经科主主任批准准并必须须有上级级医师在在场指导导。3、除正正在进行行的手术术术者向向上级医医师请示示外，上上级医师师不得未未经给病病人会诊诊，未参参加术前前讨论，未办理理手术手手续，而而直接参参加手术术。4、新技技术、新新项目、科研手手术必须须征得患患者或直直系家属属的知情情同意，并签署署知情同同意告知

34、知书。对违反本本规范超超权限手手术的科科室和责责任人，一经查查实，将将追究科科室和责责任人的的责任；对由此此而造成成医疗事事故的，追究科科主任及及相应人人员责任任。 明明确各级级医师手手术权限限，是规规范医疗疗行为，保障医医疗安全全，维护护病人利利益的有有力措施施，各手手术科室室及各级级医师必必须严格格遵照执执行。术前讨论论制度一、所有有住院手手术病例例（急诊诊入院手手术除外外）均应应进行术术前讨论论，特殊殊病例应应报医务务科备案案或医务务科派人人参加讨讨论。二、术前前讨论由由科主任任或副主主任医师师以上人人员组织织（主持持），手手术医师师、护士士及有关关科室医医务人员员参加。重大疑疑难、新新

35、开展的的、特殊殊情况的的手术需需上报医医务科组组织多学学科专家家进行讨讨论。三、讨论论内容：诊断和和诊断依依据；手手术指征征和手术术禁忌症症；术前前准备，如特殊殊检查、血源等等；重新新开展手手术应订订出手术术方案；术中可可能发生生的困难难与意外外，以及及防范措措施；麻麻醉选择择；术后后护理，术后并并发症的的预防和和处理；手术人人员、麻麻醉人员员及有关关人员的的组织和和安排。一般手手术也要要进行相相应讨论论。四、术前前讨论要要做好记记录，并并随同病病历归档档。死亡病例例讨论制制度1、各科科对每例例死亡病病例必须须进行详详细讨论论，总结结经验、吸取教教训、提提高临床床诊疗水水平。2、死亡亡病例讨讨

36、论必须须在病人人死亡后后一周内内完成，尸检病病例在有有病理报报告后二二周内进进行。3、死亡亡病例讨讨论必须须由科主主任或副副主任医医师以上上职称的的医师主主持，全全体医师师和护士士长参加加。4、主管管医师汇汇报病史史；负责责抢救的的经治医医师汇报报抢救经经过，陈陈述死因因；主治治医师补补充诊治治过程，分析死死因，指指出可能能存在的的问题；副主任任、主任任医师重重点对诊诊断、治治疗、死死因和存存在的不不足进行行进一步步综合分分析，提提出改进进措施。5、讨论论情况记记入专设设的死死亡病例例讨论本本中，要求有有完整的的死亡讨讨论记录录，由科科主任、上级医医师签字字确认后后纳入病病历。查对制度度一、临

37、床床科室1、开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对患患者姓名名、性别别、床号号、住院院号(门门诊号)。2、执行行医嘱时时要进行行“三查七七对”：操作作前、操操作中、操作后后；对床床号、姓姓名、药药名、剂剂量、时时间、用用法、浓浓度。3、清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不得使使用。4、给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用剧剧、毒、麻、限限药时要要经过反反复核对对；静脉脉给药要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要注意意配伍禁禁忌。5、输血血时要严严格三查查八对制制度，确确保输血血安全。二、手术术室1、

38、接患患者时，要查对对科别、床号、姓名、年龄、住院号号、性别别、诊断断、手术术名称及及手术部部位(左左、右)。2、手术术前，必必须查对对姓名、诊断、手术部部位、配配血报告告、术前前用药、药物过过敏试验验结果、麻醉方方法及麻麻醉用药药。3、凡进进行体腔腔或深部部组织手手术，要要在术前前与缝合合前、后后清点所所有敷料料和器械械数。4、手术术取下的的标本，应由巡巡回护士士与手术术者核对对后，再再填写病病理检验验送检。三、药房房1、配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、配伍禁禁忌。2、发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签(药袋)与处方方内容是是否相符符

39、；查对对药品有有无变质质，是否否超过有有效期；查对姓姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。四、血库库1、血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。2、发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配血血试验结结果、血血瓶(袋袋)号、采血日日期、血血液种类类和剂量量、血液液质量。五、检验验科1、采取取标本时时，要查查对科别别、床号号、姓名名、检验验目的。2、收集集标本时时，查对对科别、姓名、性别、联号、标本数数量和质质量。3、检验验时，查查对试剂剂、项目目，化验验单与标标本是否否相符。4、检验验后，查查对目

40、的的、结果果。5、发报报告时，查对科科别、病病房。六、病理理科1、收集集标本时时，查对对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液液。2、制片片时，查查对编号号、标本本种类、切片数数量和质质量。3、诊断断时，查查对编号号、标本本种类、临床诊诊断、病病理诊断断。4、发报报告时，查对单单位。七、放射射线科1、检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。2、治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。3、发报报告时，查对科科别、病病房。八、理疗疗科及针针灸室1、各种种治疗时时，查对对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频频治

41、疗时时，并查查对极性性、电流流量、次次数。3、高频频治疗时时，并检检查体表表、体内内有无金金属异常常。4、针刺刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检查针针数和有有无断针针。九、特殊殊检查室室(心电电图、脑脑电图、基础代代谢等部部门)1、检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检验验目的。2、诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检查结结果。3、发报报告时查查对科别别、病房房。其他科室室亦应根根据上述述要求，制定本本科室工工作的查查对制度度。十、供应应室1、准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。2、发器器械包时时，查对对名称、消毒日日期。3、收器器械

42、包时时，查对对数量、质量、清洁处处理情况况。4、高压压消毒灭灭菌后的的物件要要查验化化学指示示卡是否否达标。病历书写写与管理理制度一、病历历书写的的一般要要求：（一）病病历书写写要认真真执行卫卫生部制制定的病历书书写基本本规范，应当当客观、真实、准确、及时、完整。（二）病病历书写写应当使使用蓝黑黑墨水、碳素墨墨水，需需复写的的病历资资料可以以使用蓝蓝或黑色色油水的的圆珠笔笔。力求求文字工工整，字字迹清晰晰，表述述准确，语句通通顺，标标点正确确。（三）各各种症状状、体征征均须应应用医学学术语，不得使使用俗语语。（四）病病历书写写应当使使用中文文，通用用的外文文缩写和和无正式式中文译译名的症症状、

43、体体征、疾疾病名称称等可以以使用外外文。中中医术语语的使用用依照有有关标准准、规范范执行。诊断、手术应应按照疾疾病和手手术分类类等名称称填写。（五）度度量衡均均用法定定计量单单位,书书写时一一律采用用国际符符号。一一律采用用中华人人民共和和国法定定计量单单位，如如米（mm）、厘厘米（ccm）、升（(L)、毫升 (mll)、千千克 (Kg)、克 (g)、毫克克 (mmg) 等书写写。（六）病病历书写写一律使使用阿拉拉伯数字字书写日日期和时时间，采采用244小时制制记录。（七）病病历的每每页均应应填写病病人姓名名、住院院号和页页码。各各种检查查单、记记录单均均应清楚楚填写姓姓名、性性别、住住院号及

44、及日期。（八）、因抢救救急危患患者，未未能及时时书写病病历的，有关医医务人员员应当在在抢救结结束后66小时内内据实补补记，并并加以注注明。（九）、对按照照有关规规定需取取得患者者书面同同意方可可进行的的医疗活活动（如如特殊检检查、特特殊治疗疗、手术术、输血血、自费费药的使使用及实实验性临临床医疗疗等），应当由由患者本本人签署署同意书书。患者者不具备备完全民民事行为为能力时时，应当当由其法法定代理理人签字字；患者者因无法法签字时时，应当当由其近近亲属签签字，没没有近亲亲属的，由其关关系人签签字；为为抢救患患者，在在法定代代理人或或近亲属属、关系系人无法法及时签签字的情情况下，可由医医疗机构构负责

45、人人或者被被授权负负责人签签字。因因实施保保护性医医疗措施施不宜向向患者说说明情况况的，应应当将有有关情况况通知患患者近亲亲属，由由患者近近亲属签签署同意意书，并并及时记记录。患患者无近近亲属的的或者患患者近亲亲属无法法签署同同意书的的，由患患者的法法定代理理人或者者关系人人签署同同意书。（十）、按规定定真实、客观地地完成患患者评估估制度相相关内容容。二、门诊诊病历书书写要求求（一）、门诊病病人一律律建立门门诊病历历，患者者保管。（二）、病历应应使用蓝蓝色（黑黑色）钢钢笔、圆圆珠笔书书写。（三）、病历一一律用中中文填写写，力求求通顺、准确、简练、完整，字迹清清晰工整整、不潦潦草，重重要字段段不

46、得有有涂改。（四）、医师签签字要签签全名。（五）、初诊病病历书写写要求：认真逐逐项书写写首次病病历，不不可漏项项；有就诊诊日期；有患者者主诉、病史、查体；有检查查、初步步诊断、处置；有医师师签名。（六）、复诊病病历书写写要求： 有就诊诊日期； 有患者者治疗后后自觉症症状的主主诉（简简明扼要要、重点点突出）、治疗疗效果、重要检检查结果果； 有病情情变化后后的查体体；有初初诊阳性性体征的的复查； 有处置置、复诊诊时间； 有医师师签名。（七）、有药物物过敏史史者，应应在门诊诊病历首首页注明明过敏药药物名称称。（八）、病历中中详细记记录治疗疗方案，应有药药名、剂剂量、用用法、数数量(九)、开具诊诊断证明明、休假假证明和和重要病病情交待待，病历历中要有有记录。（十）、诊断书书写要规规范，待待查病例例要有印印象诊断断，不能能确诊的的病例要要有鉴别别诊断，跨科开开药要有有相应的的疾病诊诊断。三、急诊诊病历书书写要求求：原则上与与门诊病病历相同同，但应应