医院感染管理制度汇编(DOC 90).docx

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1、管理文件一 医院感染管理制度 围场县医院感染管理科医院感染染管理制制度围场县医医院感染染管理科科二一三三年十二二月二十十日目 录录一、医院院感染管管理制度度001医医院感染染管理委委员会成成员及职职责002各各科室医医院感染染管理小小组成员员及职责责003医医院感染染管理科科工作制制度及职职责004医医院感染染培训考考核制度度005医医院感染染监测制制度006医医院感染染病例报报告制度度007多多重耐药药菌医院院感染控控制制度度008多多重耐药药菌管理理相关部部门定期期联席会会议制度度009多多重耐药药菌管理理相关部部门职责责010手手卫生管管理制度度011消消毒隔离离制度012医医院消毒毒灭

2、菌管管理制度度013医医院感染染管理奖奖惩制度度014医医院消毒毒药械管管理制度度015一一次性医医疗用品品医院感感染管理理制度016医医务人员员职业暴暴露感染染控制制制度017医医务人员员医院感感染防护护制度二、重点点科室医院感感染控制制制度018手手术室医医院感染染控制制制度019麻麻醉科医医院感染染控制制制度020IICU医医院感染染控制制制度021消消毒供应应中心医医院感染染控制制制度022产产房医院院感染控控制制度度023母母婴同室室医院感感染控制制制度024新新生儿室室医院感感染控制制制度025血血透室医医院感染染控制制制度026内内镜室医医院感染染控制制制度027门门诊、急急诊医

3、院院感染控控制制度度028治治疗室、注射室室医院感感染控制制制度029处处置室医医院感染染控制制制度030病病房医院院感染控控制制度度031检检验科医医院感染染控制制制度032感感染性疾疾病科医医院感染染控制制制度033口口腔科医医院感染染控制制制度034血血库医院院感染控控制制度度三、全院院及重点点科室消消毒隔离离制度035病病区消毒毒隔离制制度036病病区环境境清洁消消毒制度度037IICU清清洁消毒毒隔离制制度038产产房清洁洁消毒隔隔离制度度039血血透室清清洁消毒毒隔离制制度040口口腔科清清洁消毒毒隔离制制度041新新生儿清清洁消毒毒隔离制制度042门门诊、急急诊清洁洁消毒隔隔离制

4、度度四、传染染病管理理制度043疾疾病预防防与控制制领导小小组及职职责044传传染病疫疫情管理理制度045传传染病预预检分诊诊制度046传传染病培培训制度度047传传染病报报告制度度048传传染病病病例登记记制度049传传染病漏漏报检查查制度050传传染病疫疫情报告告奖惩制制度051传传染病疫疫情报告告自查制制度五、医疗疗废物管管理制度度052围围场县医医院医疗疗废物管管理制度度053医医疗废物物相关工工作人员员防护制制度054医医疗废物物安全处处置制度度055医医疗废物物处理登登记制度度056医医疗废物物管理培培训制度度057医医疗废物物管理责责任制度度一、医院院感染管管理制度度001 医院

5、院感染管管理委员员会成员员及职责责1、医院院感染管管理委员员会主 任任：胡艺艺丰（副副院长、主任医医师）副主任：张晓云云（医院院感染管管理科及及预防保保健科主主任、主主任药师师） 孙孙建军（总护士士长、副副主任护护师）屈德会（医务科科及重症症医学科科主任、副主任任医师） 成 员： 路文军军（神经经内科主主任、主主任医师师） 杨艳明明（心血血管内科科主任、副主任任医师）王兴华（消化肿肿瘤内科科主任、主任医医师）郝成栋（呼吸肾肾内科主主任、副副主任医医师） 马俊富富（脑外外科主任任、副主主任医师师） 颜国飞飞（骨二二科副主主任、副副主任医医师） 王丽丽丽（骨一一科护士士长，护护师） 张效禹禹（普外

6、外一科主主任、副副主任医医师） 王智勇勇（普外外二科主主任、副副主任医医师） 王占国国（普外二二科副主任、副主任任医师） 徐晓燕燕（妇产产科主任任、副主主任医师师） 籍凤英英（新生生儿科主主任、副副主任医医师） 田瑞伟伟（综合合儿科主主任、副副主任医医师）陈艳艳（综合儿科科护士长长、护师师）苏立红（心生儿儿科护士士长、护护师）李晓红（康复综综合科护护士长、主管护护师）解金凤（手术室室护士长长、主管管护师）杨元 （麻醉醉科 主治治医师）李宏伟（消毒供供应中心心副主任任、主管管护师）李敬华（门诊护护士长、主管护护师）张宏杰（综合科科副主任任、主任任医师）吴兰芳（老干部部门诊护护士长、副主任任护师）

7、杨艳东（感染性性疾病科科主任、主治医医师）高雅芹（感染性性疾病科科护士长长、护师师）邢 然然（检验验科主任任、副主主任检验验师）徐丽峰（药剂科科主任、主任药药师）苏铁力（输血科科负责人人、检验验师）曲树军（设备科科副主任任、工人人技师）赵亚洲（总务科科科长、高级工工）李国民（急诊科科主任、主治医医师）张晓燕（门诊输输液室护护士长、护师）冯天舒（ICUU护士长长、护师师）2、医院院感染管管理委员员会职责责2.1.根据医院感感染管理理办法及其它它相关政政策、法法律法规规，制定定本医院院预防和和控制、管理制制度并组组织实施施。2.2.根据预预防医院院感染和和卫生学学要求，对本医医院的建建筑设计计、重

8、点点科室建建设的基基本标准准、基本本设施和和工作流流程进行行审查并并提出意意见。2.3.研究并并确定本本医院感感染管理理工作计计划，并并对计划划的实施施进行考考核和评评价。2.4.研究并并确定本本医院感感染重点点科室、重点环环节、重重点流程程、危险险因素以以及采取取的干预预措施，明确各各有关科科室、人人员在预预防和控控制医院院感染工工作中的的责任。2.5.研究并并制定本本医院感感染暴发发及出现现不明原原因传染染性疾病病或者特特殊病原原体感染染病例等等事件时时的控制制预案。2.6.建立会会议制度度，定期期研究、协调和和解决有有关医院院感染管管理方面面的问题题。2.7.根据本本医院病病原体特特点和

9、耐耐药现状状，配合合药事管管理委员员会提出出合理使使用抗菌菌药物的的指导意意见。2.8.参与其其他有关关医院感感染管理理的重要要事宜。002 各科科室医院院感染管管理小组组成员及及职责1、各科科室医院院感染管管理小组组成员科 室组 长副组长监控医生生监控护士士骨一科张国军王丽丽张国军王大伟骨二科王树海刘静文赵艳军王凤娟普一科张效禹王艳波邢万峰刘文侠普二科王智勇张海燕任亚男田园外三科马俊富张淑新王丽春张志敏ICU屈德会冯天舒王屹李艳梅康复科博国荣张张宏杰吴兰芳王亮亮徐娜王泽泽成呼吸科郝成栋乔莉王恩吉刘海静消化科王兴华陆媛张逸博孙佳会综合儿 科 田瑞伟伟陈艳艳 于海芳李素云新生儿科科籍凤英苏立红鲍

10、文艳田彩娟妇 科徐晓燕毕景琴梁红艳贾 凡感染科杨艳东高亚芹刘昌顺李 玲急诊科李国民袁文丽田彦军高 明血透室郝成栋李素梅赵海洋张晓梅心内科杨艳明李冬雪康雅静张明颖神内科路文军李凌凌赵华兴苏瑞芙手术室谢金凤王丽君王占红李东辉麻醉科杨元门诊张郡楠 李敬敬华供应室李宏伟药剂科徐丽峰影像科庄林内镜 刘晓东输液室张晓燕总务科赵亚洲设备科 曲树军军检验科邢 然采购中心心曹景华2、职责责：2.1.参与制制定本科科室医院院感染管管理制度度。2.2.监督检检查本科科室有关关医院感感染管理理各项工工作落实实，对医医院感染染病例及及可疑病病例、可可能存在在感染的的环节进进行监督督，发现现问题及及时分析析并整改改到位。

11、2.3.按要求求对医院院感染病病例进行行登记报报告。疑疑似院感感暴发时时协助调调查。2.4.正确采采集和运运送标本本。对疑疑似或确确诊的医医院感染染病例留留取标本本，进行行微生物物学检测测和药敏敏试验。2.5.监督检检查本科科室抗生生素使用用情况，推进卫卫生部“抗生素素合理使使用方案案”的实施施。2.6.组织和和参加有有关医院院感染知知识的学学习培训训。2.7.严格监监督执行行无菌技技术操作作和消毒毒隔离技技术、医医疗废物物规范处处置管理理。做好好本科室室护理员员，陪护护、探视视者的卫卫生学管管理。2.8.持续推推进科室室的手卫卫生工作作，医务务人员手手卫生知知识知晓晓率达到到1000%，手手

12、卫生依依从性90%，洗手手正确率率95%。2.9.按要求求对本院院、本科科室消毒毒药械、一次性性医疗用用品的管管理。2.100.科室室感染管管理小组组由科主主任负责责，科主主任为第第一责任任人。3.兼职职监控医医生职责责：3.1.在科主主任领导导和医院院感染管管理专职职人员指指导下开开展工作作。3.2.负责督督促、检检查本病病区抗生生素的合合理应用用，消毒毒隔离技技术、无无菌操作作、规范范医疗废废物处置置执行情情况。3.3.督促病病区医生生报告医医院感染染病例，疑似医医院感染染时及时时做微生生物培养养、药敏敏试验，以明确确诊断。3.4.定期分分析医院院感染情情况，并并向科主主任及医医院感染染管

13、理科科汇报。3.5.发现医医院感染染暴发流流行时，及时汇汇报科主主任及医医院感染染管理科科。协助助专职人人员调查查发病原原因，并并积极采采取控制制措施。3.6.协助科科主任进进一步推推进手卫卫生工作作，提高高手卫生生执行的的正确率率和依从从性。3.7.加强与与医院感感染管理理科的沟沟通，对对医院感感染预防防和控制制提出合合理化的的建议。4.兼职职监控护护士职责责：4.1.在科室室护士长长领导下下、医院院感染管管理专职职人员的的业务指指导下开开展工作作。4.2.负责本本科室医医院感染染监控及及资料的的收集和和上报。4.3.及时填填写“医院感感染病例例登记表表”、及时时检查科室医医院感染染管理手手

14、册填填写情况况。4.4.督促检检查消毒毒隔离、无菌操操作技术术、医疗疗废物规规范处置置等各项项基础设设施的落落实，发发现问题题及时分分析并督督促整改改到位。4.5.发现医医院感染染暴发流流行趋势势时应立立即向医医院感染染管理科科汇报，协助专专职人员员进行调调查，并并采取积积极有效效的控制制措施。4.6.负责对对本科室室工作人人员进行行医院感感染知识识的宣传传教育。4.7.协助护护士长进进一步推推进本病病区手卫卫生工作作，提高高手卫生生执行的的正确率率和依从从性。4.8.加强与与医院感感染管理理科的沟沟通，对对医院感感染的预预防和控控制提出出合理化化建议。003 医院院感染管管理科工工作制度度及

15、工作作职责1.工作作制度11.1.在院长长及医院院感染管管理委员员会的领领导下，开展医医院感染染管理的的各项工工作。11.2.负责拟拟定医院院感染管管理工作作计划，提交医医院感染染管理委委员会审审定后，组织实实施；负负责制定定和完善善科室医医院感染染管理工工作制度度，并督督促执行行。1.3.定定期开展展前瞻性性目标监监测及现现患率调调查，有有目的、有计划划地开展展重点环环节、重重点人群群、高危危因素及及多重耐耐药菌感感染的目目标性监监测，发发现问题题及时分分析、反反馈临床床、总结结经验教教训，对对感控工工作进行行持续改改进。11.4.定期对对重点部部门进行行环境卫卫生学、消毒灭灭菌及手手卫生监

16、监测。11.5.每月对对全院医医院感染染管理进进行一次次综合质质量考核核评分，其结果果与科室室考核挂挂钩。11.6.经常深深入感控控高危科科室、临临床科室室了解情情况，督督促科室室落实各各项医院院感染预预防和控控制措施施，提高执执行力，发现问问题及时时协调解解决。11.7.发生有有医院感感染暴发发流行趋趋势时，及时向向院长、分管副副院长以以及相关关卫生行行政部门门请示报报告，并并组织人人员进行行现场采采样和流流调，分分析原因因，迅速速采取切切实可行行的预防防和控制制措施。1.88.对购购入消毒毒药械、一次性性使用医医疗卫生生用品严严把证件件审核关关，不合合格产品品严禁进进入医院院。对其其储存、

17、使用及及使用后后的处理理进行监监督。11.9.认真落落实医院院感染相相关知识识的教育育与培训训工作，包括手手卫生、消毒隔隔离、无无菌操作作、医院院感染诊诊断、新新技术规规范解读读等。11.100.定期期开展手手卫生知知识与技技能的考考核，不不断提高高医护人人员手卫卫生的依依从性和和正确率率。1.111.开展展医院多多重耐药药菌的目目标性监监测，有有效的控控制多重重耐药菌菌的感染染与传播播。1.122.加强强医院感感染管理理的质量量考核，提高各各项规章章制度、操作规规范的执执行力。1.113.做做好医疗疗废物管管理工作作，定期期对全院院各科室室医疗废废物分类类、收集集、运送送、暂存存情况进进行监

18、督督、检查查、指导导。1.14.督查传传染病患患者消毒毒隔离制制度的落落实。2.工作作职责2.1.根据医医院感染染管理方方面的法法律、法法规及技技术规范范、标准准，制定定、修改改和完善善医院感感染管理理科工作作制度。2.2.负责预预防、控控制医院院感染管管理规章章制度的的落实情情况的督督查、考考核和指指导。2.3.按照医院感感染监测测规范开展各各项监测测工作，对监测测结果进进行分析析汇总和和反馈，按照卫卫生行政政部门的的要求上上报医院院感染监监测信息息，针对对监测中中存在的的问题提提出医院院感染预预防控制制措施并并指导实实施。2.4.负责医医院清洁洁消毒灭灭菌、消消毒隔离离、无菌菌操作技技术、

19、医医疗废物物管理、医院感感染各项项规范流流程的督督查和指指导工作作。2.5.负责指指导和督督查传染染病患者者的消毒毒隔离工工作。2.6.负责医医务人员员预防医医院感染染职业卫卫生安全全防护和和职业暴暴露的相相关知识识培训并并指导实实施。2.7.负责医医院感染染暴发事事件的报报告、调调查分析析，提出出有效控控制措施施并组织织实施。2.8.负责医医务人员员预防和和控制医医院感染染的相关关知识的的培训工工作。2.9.开展全全院多重重耐药细细菌的目目标性监监测和细细菌耐药药性分析析，参与与部分抗抗菌药物物临床应应用的管管理工作作。2.100.负责责临床医医护人员员手卫生生依从性性和正确确率督查查和推进

20、进工作。2.111.负责责消毒药药械、一一次性使使用医疗疗器械、器具的的相关证证件的审审核抽查查工作。2.122.完成成院领导导交办的的其他工工作。3.医院院感染管管理科人人员组成成药学、护护理、医医学检验验4医院院感染管管理科工工作任务务分工及及职责4.1.科主任任职责4.1.1.在在分管院院长领导导下负责责本科的的业务和和行政领领导工作作。4.1.2.负负责制定定全院医医院感染染管理的的有关制制度、控控制措施施、实施施方案，提交医医院感染染管理委委员会审审定，并并负责制制定本科科室年、月工作作计划，组织实实施本部部门与检检查本科科各项任任务指标标完成情情况；主主持日常常的监督督实施工工作。

21、4.1.3.掌掌握有关关医院感感染信息息，参与与对本院院医院感感染监测测结果定定期分析析、总结结反馈。经常与与科室取取得联系系，做好好医院感感染的监监测、控控制和预预防工作作，组织织贯彻执执行有关关医院感感染的各各项法律律、法规规、标准准操作流流程。4.1.4.负负责科内内业务学学习，努努力提高高科室各各级人员员有关医医院感染染管理的的业务水水平。4.1.5.组组织召开开医院感感染管理理委员会会议，提提出会议议内容，布置准准备会议议材料。4.1.6.负负责考核核全院各各科室医医院感染染管理工工作。4.1.7.负负责安排排并参与与全院各各级人员员院感知知识培训训工作。4.1.8编写写医院院感染简

22、简讯。4.1.9.参参与医院院新建、改建、扩建基基础建设设布局流流程和卫卫生学评评价。4.1.10.参与消消毒药械械、一次次性医疗疗用品相相关证件件审核工工作。4.1.11.如出现现或高度度疑似医医院感染染暴发流流行时，应及时时向主管管院长及及医院感感染管理理委员会会汇报情情况，必必要时提提请启动动医院感感染管理理应急预预案，及及时组织织流行病病学调查查及制定定控制措措施并实实施。4.1.12.学习国国、内外外医院感感染管理理理论水水平的进进展，负负责本科科人员的的业务学学习和外外出进修修安排，结合医医院实际际情况，负责开开展医院院感染预预防与控控制方面面的科研研工作。4.2.科员职职责4.2

23、.1.在在科主任任领导下下，做好好有关医医院感染染管理的的各项工工作。4.2.2.开开展目标标性监测测，定期期整理各各项监测测资料进进行统计计分析上上报工作作，及时时反馈临临床对存存在问题题进行持持续改进进。4.2.3.密密切注意意住院病病人医院院感染发发病趋势势，发现现问题及及时反馈馈；对医医院感染染暴发事事件立即即进行调调查分析析，制定定控制措措施并督督导实施施，协调调、配合合有关部部门进行行处理。4.2.4.参参与编写写医院院感染简简讯。4.2.5.参参与科室室各项院院感专项项检查，协助科科内其他他人完成成各项临临时任务务。4.2.6.负负责对实实习、进进修医生生、临床床医护人人员院感感

24、知识培培训和临临床技能能的培训训和考核核。4.2.7.做做好有关关医院感感染管理理的各项项工作。4.2.8.管管理全院院各科室室的消毒毒隔离措措施执行行情况、全面推推进手卫卫生工作作。4.2.9.完完善各项项监测方方法和质质量标准准，定期期按计划划完成各各项卫生生学和消消毒效果果监测采采样工作作，发现现问题及及时反馈馈，不定定期复查查。4.2.10.负责对对科室兼兼职监控控护士、实习护护士、保保洁人员员进行院院感知识识培训和和考核。4.2.11.及时掌掌握和推推广各种种新的消消毒、灭灭菌方法法和监测测方法。004 医院院感染管管理培训训考核制制度1.医院院感染管管理科每每年年初初必须制制定出该

25、该年度的的培训计计划。2.按培培训计划划，采取取多种形形式对全全院职工工进行医医疗废物物处理、医院感感染政策策、法规规和职业业防护相相关知识识的培训训和考试试。3.全院院医务人人员、行行管人员员及工勤勤人员都都必须积积极参加加预防、控制医医院感染染相关知知识的继继续教育育。医务务人员全全年不少少于6学学时，行行政工勤勤人员全全年不少少于3学学时。4.对新新进人员员进行岗岗前培训训与考核核，培训训时间不不少3学学时。5.医院院感染管管理专职职人员必必须加强强医院感感染的业业务学习习，经常常参加省省、市以以及国家家级的培培训及学学术研讨讨会，不不断进行行知识更更新；不不定期地地有针对对性地组组织业

26、务务学习或或专题讲讲座，探探讨当前前医院感感染发展展的新动动向。全全年不少于于15学学时。6.临床床科室每每月必须须进行医医院感染染知识的的业务学学习，时时间不少少于0.5学时时，根据据各科室室的医院院感染发发生情况况和特点点，提出出有针对对性的可可行的措措施，降降低本科科室的医医院感染染发病率率。7.医院院感染管管理科对对医院感感染管理理兼职人人员要不不定期进进行业务务培训，开展讲讲座与学学术交流流，反馈馈医院感感染监测测的现状状。8.医院院感染管管理科每每半年对对全院医医院感染染知识的的掌握及及执行情情况进行行检查考考核。及及时发现现问题，针对薄薄弱环节节再进行行有针对对性的培培训。005

27、 医院院感染监监测制度度1.医院院感染病病例监测测1.1.各临床床科室感感染管理理小组必必须对本本科室住住院病人人开展医医院感染染病例监监测，以以掌握我我院医院院感染发发病特点点，为我我院医院院感染控控制提供供科学依依据。1.2.医院感感染病例例由临床床主管医医生按照照医院院感染诊诊断标准准进行行初步诊诊断，及及时进行行病原微微生物检检测，并并且保证证感染病病例病原原微生物物检测率率50%。1.3.明确诊诊断后，由经治治医生于于24小小时内填填卡报告告医院感感染管理理科，并并且认真真填写科科室院感感手册中中“医院感感染病例例登记”。1.4.确诊为为传染病病的医院院感染病病例，尚尚需按中华人人民

28、共和和国传染染病防治治法的的有关规规定进行行报告。1.5.对疑似似医院感感染的诊诊断，主主管医生生报告科科主任，会同该该科“医院感感染管理理小组”一同讨讨论，并并作进一一步的分分析及检检查，作作好讨论论记录，讨论后后能确定定的按本本制度第第三条的的规定进进行报告告。1.6.医院感染染管理科科根据本本院感染染病例发发病特点点、高危危因素等等每年进进行一到到两项目目标性监监测。1.7.医院感染染管理科科及各临临床科室室监控医医生每年年联合进进行一次次医院感感染现患患率调查查。2.消毒毒灭菌效效果监测测2.1.对消毒毒、灭菌菌效果定定期进行行监测。灭菌合合格率必必须达到到1000 ，不合格格物品不不

29、得进入入临床使使用部门门。2.2.按照要要求对使使用中的的消毒灭灭菌剂、紫外线线灯进行行监测。2.3.各种消消毒后的的内窥镜镜（如胃胃镜、肠肠镜等）及其它它消毒物物品；应应每季度进行行监测，不得检检出致病病微生物物。2.4.各种灭灭菌后的的内窥镜镜（如腹腹腔镜、关节镜镜、胆道道镜、膀膀胱镜、等）、活检钳钳和灭菌菌物品每每月进行行监测，不得检检出任何何微生物物。2.5.血液净净化系统统：必须须每月对对入、出出透析器器的透析析液进行行监测。3.环境境卫生学学监测环境卫生生学监测测：包括括对空气气、物体体表面、使用中中的消毒毒液和医医护人员员手的监监测。医医院应对对手术室室、重症症监护病病房室室（I

30、CCU）、产房、母婴室室、新生生儿病房房、血液液透析室室、消毒毒供应中中心清洁洁区、治治疗室、换药室室等重点点部门每每月进行行监测，普通科科室每季季进行监监测。当当有医院院感染流流行、怀疑与与医院环环境卫生生学因素素有关时时，应随随时进行行监测。006 医院院感染病病例报告告制度1.依据据医院院感染管管理办法法修订订本制度度。2.按照照医院感感染诊断断标准及及时诊断断医院感感染病例例，建立立有效的的医院感感染监测测制度，分析医医院感染染的危险险因素，并针对对导致医医院感染染的危险险因素，实施预预防与控控制措施施。当出出现医院院感染散散发病例例时，经经治医师师应及时时向本科科室医院院感染管管理小

31、组组负责人人报告，并于224小时时内填卡卡报告医医院感染染管理科科，并且且认真填填写科室室院感手手册中“医院感感染病例例登记”。科室医医院感染染管理小小组负责责人应在在医院感感染管理理科的指指导下，及时组组织经治治医师、护士查查找感染染原因，采取有有效控制制措施。3.医院院应当及及时发现现医院感感染病例例和医院院感染的的暴发，分析感感染源、感染途途径，采采取有效效的处理理和控制制措施，积极救救治患者者。3.1.发现本本科室出出现医院院感染流流行趋势势时，科科室医院院感染管管理小组组负责人人应立即即报告医医院感染染管理科科，医院院感染管管理科初初步核实实后于224小时时内报告告主管院院长和医医务

32、科，并通通报相关关部门。3.2.主管院院长接到到报告，应及时时组织相相关部门门协助医医院感染染管理科科开展流流行病学学调查与与控制工工作，并并从人力力、物力力和财力力方面予予以保证证。3.3.经调查查证实出出现医院院感染流流行时，医院应应于244小时内内报告县县卫生局局、县疾控中中心。3.4.确诊为为传染病病的医院院感染，按传传染病防防治法的有关关规定进进行报告告。4.医院院经调查查证实发发生以下下情形时时，应当当于122小时内内向所在在地的县县级地方方人民政政府卫生生行政部部门报告告，并同同时向所所在地疾疾病预防防控制机机构报告告。所在在地的县县级地方方人民政政府卫生生行政部部门确认认后，应

33、应当于224小时时内逐级级上报至至省级人人民政府府卫生行行政部门门。省级级人民政政府卫生生行政部部门审核核后，应应当在224小时时内上报报至卫生生部：4.1.5例以以上医院院感染暴暴发；4.2.由于医医院感染染暴发直直接导致致患者死死亡；4.3.由于医医院感染染暴发导导致3人人以上人人身损害害后果。5.发生生以下情情形时，应当按按照国国家突发发公共卫卫生事件件相关信信息报告告管理工工作规范范（试行行）的的要求进进行报告告：5.1.10例例以上的的医院感感染暴发发事件；5.2.发生特特殊病原原体或者者新发病病原体的的医院感感染；5.3.可能造造成重大大公共影影响或者者严重后后果的医医院感染染。6

34、.发生生的医院院感染属属于法定定传染病病的，按按照中中华人民民共和国国传染病病防治法法和国家突突发公共共卫生事事件应急急预案的规定定进行报报告和处处理。007多多重耐药药菌医院院感染控控制制度度近年来，多重耐耐药菌（MDRRO）已已经逐渐渐成为医医院感染染的重要要病原菌菌。目前前常见的的包括耐耐甲氧西西林的金金黄色葡葡萄球菌菌(MRRSA)、耐万万古霉素素肠球菌菌（VRRE），产生超超广谱-内酰酰胺酶(ESBBL)的的细菌和和多重耐耐药的鲍鲍曼不动动杆菌等等，为加加强MDDRO的的医院感感染管理理，有效效预防和和控制MMDROO在医院院内的传传播，保保障患者者安全，特制定定本制度度。一、建立立

35、对多重重耐药菌菌的目标标性监测测、报告告1、检验验科 微生物物实验室室进行细细菌培养养、鉴定定、药敏敏后，对对多重耐耐药菌应应在检验验报告上上标注，填写多重耐耐药登记记本，报告医医院感染染管理科科。2、医院院感染管管理科 接到到检验科科微生物物室报告告后，到到临床科科室进行行调查，填写多重耐耐药菌病病例监测测表，并指导导科室做做好接触触隔离工工作。3、临床床科室 各科科室医师师在接诊诊感染性性疾病患患者后，应送检检相应的的病原学学标本，并追踪踪检验结结果，及及时发现现、早期期诊断多多重耐药药菌感染染患者和和定植患患者。对对多重耐耐药菌检检出阳性性的患者者及时下下隔离医医嘱，做做好消毒毒隔离措措

36、施，若属于于医院感感染散发发则于224小时时内填卡卡报报告告医院感感染管理理科。4、医院院感染突突发事件件 发发生医院院感染暴暴发、特特殊病原原体或者者新发病病原体的的医院感感染、可可能造成成重大公公共影响响或者严严重后果果的医院院感染，则按照照围场场县医院院感染暴暴发应急急处置预案案的要要求报告告。二、控制制措施临床科室室根据回回报的检检验报告告单结果果，在MMDROO患者的的病例上上贴接触隔隔离标识识，由科科室负责责人负责责病区内内的MDDRO患患者的接接触隔离离措施的的落实情情况，感感控医师师和感控控护士（护士长长）应积积极配合合。1、应对对多重耐耐药菌感感染患者者和定植植患者实实施隔离

37、离措施，首选单单间隔离离，也可可以将同同类多重重耐药菌菌感染者者或定植植者安置置在同一一房间。隔离病病房不足足时才考考虑进行行床边隔隔离，不不能与气气管插管管、深静静脉留置置导管、有开放放伤口或或者免疫疫功能抑抑制患者者安置在在同一房房间。当当感染者者较多时时，应保保护性隔隔离未感感染者。2、设置置隔离病病房时，应在门门上粘贴贴接触隔隔离标识识，防止止无关人人员进入入。3、进行行床边隔隔离时，在床栏栏上标贴贴接触隔隔离标识识，以提提醒医务务人员以以及家属属。当实实施床旁旁隔离时时，应先先诊疗护护理其他他病人，MDRRO感染染病人安安排在最最后。4、应尽尽量减少少与感染染者或定定植者相相接触的的

38、医务人人员数量量。最好好限制每每班诊疗疗病人者者为医生生、护士士各一人人，所有有诊疗尽尽可能由由他们完完成，包包括标本本的采集集。5、医务务人员对对患者实实施诊疗疗护理活活动过程程中，应应当严格格遵循围场县县医院手手卫生制制度6、在实实施诊疗疗护理操操作中，有可能能接触患患者的伤伤口、溃溃烂面、黏膜、体液、引流液液、分泌泌物、排排泄物时时，应当当戴手套套。预计计与病人人或其环环境如床床栏杆有有明显接接触时，需要加加穿隔离离衣。离离开病人人床旁或或房间时时，须把把防护用用品脱下下，并洗洗手或用用快速手手消毒剂剂擦手。7、对于于非急诊诊用仪器器（如血血压计、听诊器器、体温温表、输输液架）等应专专用

39、。其其他不能能专人专专用的物物品（如如轮椅、担架），在每每次使用用后必须须消毒。8、进行行床旁诊诊断（如如拍片、心电图图）的仪仪器必须须在检查查完成后后用消毒毒剂进行行擦拭。9、如病病人需离离开隔离离室进行行诊断、治疗，都应先先电话通通知相关关科室，以便他他们作好好准备，防止感感染的扩扩散。在在把该病病人转送送去其他他科室时时，必须须由一名名工作人人员陪同同，并向向接收方方说明对对该病人人应使用用接触传传播预防防措施。接收部部门的器器械设备备在病人人使用或或污染后后同样应应该依据据以上方方法进行行清洁消消毒。10、病病房应当当使用专专用的物物品进行行清洁和和消毒，对患者者经常接接触的物物体表面

40、面、设备备设施表表面，应应当每天天进行清清洁和擦擦拭消毒毒。使用用过的抹抹布、拖拖布必须须消毒处处理。11、感感染者或或携带者者应隔离离至连续续3个标标本（每每次间隔隔244小时）培养均均阴性，方可解解除隔离离。 三、监督督、处罚罚医院感染染管理科科接到检验验科微生生物是的的报告后后，应及及时到科科室监督督MDRRO控制制措施的的落实情情况，对对发现的的问题进进行反馈馈、指导导，并请请科室负负责人签签名。对对MDRRO的患患者进行行追踪调调查，直直至解除除隔离。科室没有有认真落落实MDDRO控控制措施施造成医医院感染染暴发，由科室室承担相相应的责责任。008 多重重耐药菌菌管理相相关部门门定期

41、联联席会制制度 为了加加强多重重耐药菌菌医院感感染预防防与控制制，体现现多部门门参与多多重耐药药菌管理理，发挥挥各专业业特点，根据等等级医院院评审条条款要求求，有效效预防与与控制多多重耐药药菌医院院感染，现制定定联席会会制度如如下：一、联席席会每季季度召开开一次，由院感感科牵头头，检验验科、药药剂科、医务科科、护理理部及发发生多重重耐药菌菌感染的的科室负负责人参参加。二、各部部门反馈馈多重耐耐药菌监监测情况况，对存存在的问问题进行行分析、反馈，并制定定出各部部门的整整改措施施，以达达到质量量持续改改进。三、根据据临床监监测工作作开展情情况，制制定多重重耐药菌菌预防与与控制相相关知识识培训内内容

42、。四、相关关部门积积极参加加会议及及培训工工作，无无故不参参加者与与科室绩绩效考核核挂钩。009 多重重耐药菌菌管理相相关部门门职责一、检验验科微生生物实验验室在多多重耐药药菌监测测工作中中的职责责： 11、负责责全院病病原微生生物的检检测，准准确判断断多重耐耐药菌感感染标本本，并建建立多重重耐药菌菌感染信信息登记记本。 22、发现现多重耐耐药菌电电话通知知院感科科。 33、每月月5日前前汇总、分析前前一月耐耐药菌趋趋势，不不同病原原菌的构构成比：（1） 主要革革兰阳性性菌的构构成比及及对抗菌菌药物的的耐药率率。（2）主主要革兰兰阴性菌菌的构成成比及对对抗菌药药物的耐耐药率。（3） MRSSA

43、占金金黄色葡葡萄球菌菌的构成成比及分分离绝对对数，对对抗菌药药物的耐耐药率。（4）泛泛耐药鲍鲍曼不动动杆菌和和泛耐药药铜绿假假单胞菌菌的构成成比及分分离绝对对数。（5） VREE占肠球球菌属细细菌的构构成比及及分离绝绝对数，对抗菌菌药物的的耐药率率。（6）主主要革兰兰阴性细细菌产EESBLLs的构构成比及及分离绝绝对数，对抗菌菌药物的的耐药率率。 4、负责多多重耐药药菌感染染标本规规范采集集知识的的培训。二、院感感科在多多重耐药药菌监测测工作中中的职责责： 11、负责责多重耐耐药菌监监测，由由检验科科获取多多重耐药药菌感染染信息后后下临床床科室督督导多重重耐药菌菌预防与与控制措措施的落落实，包

44、包括手卫卫生、隔隔离措施施、无菌菌操作、保洁与与环境消消毒的制制度。 22、每月月对科室室多重耐耐药菌感感染病人人的防控控措施进进行考核核，每季季度对全全院和重重点部门门多重耐耐药菌的的检出情情况和感感染趋势势进行分分析、反反馈，持持续改进进预防与与控制措措施。 33、负责责多重耐耐药菌医医院感染染预防与与控制相相关知识识的培训训。三、药剂剂科在多多重耐药药菌监测测工作中中的职责责： 11、根据据本院细细菌耐药药趋势，发布抗抗菌药物物预警信信息，调调整临床床抗菌药药物的使使用。 22、对多多重耐药药菌感染染的高发发科室给给予抗菌菌药物的的合理使使用指导导。 33、负责责抗菌药药物合理理使用，多重耐耐药菌耐耐药机制制及避免免细菌耐耐药相关关知识的的培训。四、医务务科、护护理部在在多重耐耐药菌监监测工作作中的职职责： 11、将多多重耐药药菌(MMDROO)消毒毒隔离制制度的落落实纳入入医疗、护理质质量考核核内容，督导科科室医护护人员对对制度的的落实。 22、积极极主动参参加多重重耐药菌菌管理各各相关部部门联席席会，反反馈医疗疗、护理理三级考考核多重重耐药菌菌(MDDRO)消毒隔隔离制度度落实情情况。五、临床床科室在在多重耐耐药菌监监测工作作中的职职责： 11、临床床科室应应对高危危人群进进行筛查查，尤其其是对转转院患者者应及时时送检相相应病原原学标本本(有样样