季度归档病历检查分析.docx

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1、20111年第二二季度归归档病历历检查通通报质控室对对二季度度46882份归归档病历历进行了了质量检检查，检检查结果果如下：甲级病历历45001份，占病历历总数的的96%，乙级级病历1181份份，占病病历总数数的4%，无丙丙级病历历，检查查结果见见下表：科别病历数甲级甲级百分分率乙级乙级百分分率丙级内1科30630398%32%0内2科19318998%42%0内3科47645996%174%0内4科100100100%000内5科35734998%82%0内6科22421897%63%0儿科48248299.55%20.5%0ICU262596%14%0外1科34032595.66%154.

2、4%0骨2科18117194.55%105.5%0外4科26324392.44%207.6%0妇科16916195.33%84.7%0五官科16915792.99%127.1%0骨1科24322893.88%156.2%0外3科20719795.22%104.8%0肿瘤科27325091.66%238.4%0产科67364696%274%0一、 主要存在在问题：1、 医嘱、病病程记录录上级医医师查房房个别医医师、主主任未冠冠签。2、 部分医师师字迹潦潦草难以以辨认。3、 个别大病病历未审审阅签名名。4、 病历首页页缺病程程转归。5、 病案首页页质控员员未审阅阅签名。6、 风险评估估单手术术医师

3、未未签名。7、 手术麻醉醉单有部部分无术术后随访访记录。8、 风险评估估单麻醉醉医师未未填写完完整及签签名。9、 长期、临临时医嘱嘱个别护护士未签签名和执执行时间间。10、 首页质控控员个别别未审阅阅签名。二、 具体存在在问题如如下：1、 医疗方面面： 内科科系统共共检查221644份病历历，外科科系统共共检查225188份病历历，具体体存在问问题如下下：科室住院号姓名性别年龄缺陷内容容责任医师师内13590004蔡明英女 76岁5/5病病程记录录未冠签签周汇文-王震华华3601174李祥惠女 59岁21/55-277/5临临时医嘱嘱未冠签签戴琴3582280赵继志男 67岁28/44病程记记

4、录未冠冠签张慧燕-王震华华3602294程祖高男 88岁大病历未未审阅内23569911高绪荣男 53岁大病历未未审阅董咸峰3588807韩世华男 76岁4/5病病程记录录未冠签签朱艳-董董咸峰内33578857桂厚永男62岁病历首页页缺病情情转归田素荣3583319叶丹敏女42岁26/44病程记记录未冠冠签杨红-徐徐光顺3596632易建河男82岁11/55病程记记录未冠冠签李丽-侯侯明桥3592260胡昌枝女81岁大病历未未审阅3604465帅业大男72岁病历首页页缺病情情转归李丽内43601154韩宗续男63岁27/55 300/5 2/66 7/6病程程记录未未冠签郑泽辉3598829

5、唐亮男25岁病历未审审阅，117/55病程记记录未冠冠签王定珍-郑泽辉辉3565539熊智超男76岁大病历未未审阅，首页缺缺主任医师签签字陈敏内5韩昌昌男21岁大病历未未审阅3597779章乔安男59岁15/55 200/5病病程记录录未冠签签钱阳晶-宋彩霞霞3616679谢利军男25岁病历未审审阅，116/66 233/6病病程记录录未冠签签邓巍-晏晏珍元3594409罗红娟男34岁出院小结结涂改李天义3578805金胜枝女68岁24/44病程记记录未冠冠签晏珍元3570098胡银武女85岁病人年龄龄记录错错误宋彩霞内63574477陈昌梅女42岁首页病人人出生年年月未填填徐明星358557

6、8王园英女74岁首页缺质质控医师师签名余昌勇3590031陈世范女51岁首页缺病病情转归归儿科3593354韦香爱之之子男10天10/55病程记记录未冠冠签周平3588806官佳怡女2岁7月月1/5临临时医嘱嘱未冠签签周平3610091程芷涵女4岁半4/6长长期医嘱嘱未冠签签ICU黄大腊女70岁病程记录录未冠签签产科3575532张冬梅女26岁术后随诊诊未填写写（手术术室）3599954敖红霞女21岁彭静副主主任医师查查房未冠冠签，手手术安全全核查表表未完善善（吴玉玉萍）彭静吴玉萍外13578863王宏武男42岁童庆华副副主任查查房未冠冠签，麻麻醉医师师未签名名（方建建国）童庆华方建国3570

7、015郑昌桂男75岁手术安全全核查表表未完善善（丁云云）丁云3574420祝仕豪男1岁5月月手术风险险评估表表麻醉医师师未签名名（金磊磊）金磊3600069邓涛男36岁术后随访访未填写写（手术术室），输血治治疗同意意书无科科主任签签字外33569939彭建心男34岁病程记录录无医师师签名（王宏国国）王宏国3593306夏秀兰女67岁手术室安安全核查查表未完完善（胡胡涛），术后随随访未填填写（手手术室）胡涛骨13563398杨凡男19岁临时医嘱嘱栏未填填写马俊3566650董良发男54岁手术安全全核查表表未完善善马俊3558863赵青山男33岁术后随访访未填写写（手术术室）3593319吴高利男

8、41岁陈安淮副副主任医师查查房未冠冠签陈安淮骨23593358王清秀女41岁术后随访访未填写写（手术术室）3583310陈喆男19岁杨俊忠副副主任查查房未冠冠签杨俊忠肿瘤3572273欧阳长秋秋男43岁手术安全全核查表表未完善善张明松3552209刘中祥男47岁手术安全全核查表表未完善善（张明明松），手术风风险评估估表麻醉醉医师未未签名（方建国国）张明松方建国3362278夏正治男56岁手术安全全核查表表未完善善杨波3594415熊贤良男50岁赵顺林副副主任医师查查房未冠冠签，手手术风险险评估无无麻醉医师师、巡回回护士签签名（手手术室）赵顺林外43568884孙凤英女49岁术后随访访未填写写（

9、手术术室），手术安安全核查查表未完完善（吴吴下里）吴下里3575505涂少成男70岁手术风险险评估无无麻醉医师师、巡回回护士签签名（方方建国）方建国3588817余莲花女44岁敖劲松科科主任查查房未冠冠签敖劲松3588804田家春男44岁术后随访访未填写写（手术术室）妇科3582217黄玲女33岁手术安全全核查表表未完善善李霞3578830宫真女40岁手术安全全核查表表未完善善魏洪3597786闻连顺女48岁术后随访访未填写写（手术术室），手术安安全核查查表未完完善（宋宋玉芳）宋玉芳五官3579911赵典光男64岁首页质控控医师未未签名杜燕3573373阮人翠女38岁李慧兰科科主任查查房未冠冠

10、签李慧兰3586688盛章利男56岁手术安全全核查表表麻醉医师师未签名名（手术术室），术后随随访未填填写（手手术室）2、 医技部分分：本季度对对48662份病病历进行行抽检，检查结结果如下下：科室姓名住院号缺陷内容容内2付绪秀缺大便常常规报告告单内3肖彦恒20111-4-300取消心心电图检检查，但但病历有有心电图图报告单单内4陈开国此病历附附有他人人病历（唐运权权）内5朱士元3600001缺痰培养养、心电电图报告告单晏圣啟3593367输血同意意书检查查项目未未填全内6王庭茂血型报告告单无审审核周粟胃镜报告告单HbbsAgg结果涂涂改晏伍意姓名不一一，有三三个姓名名（晏伍伍意、晏晏如意、晏得

11、意意）产科陈静缺HIVV报告结结果张姝甲、乙、丙、HHIV无无医嘱，有结果果周菊荣甲、乙、丙、梅梅毒无医医嘱，有有结果刘双3595527B超报告告单年龄龄涂改儿科吴让礼B超报告告单缺住住院号、床号外3黎伟CT报告告单无签签字、无无审核张力3602254缺尿常规规报告单单骨2刘俊病历内病病人姓名名不一致致肿瘤汪心意3599991B超报告告单缺检检查部位位 3、 护理理方面存存在问题题如下：科室姓名住院号缺陷内容容内1陈芳35677314/4体体温单无无出入量量总计黎维善3570016护理记录录单从44-144页，页页码修改改不规范范李明杨357337423/44临时医医嘱修改改无修改改日期及及签

12、名内2袁华斌35711382/4 8:000临时时医嘱未未签名周红椿357220927/44 8:00停停长期医医嘱二项项未签名名内3樊惠灯35900203/5 8:000 临临时医嘱嘱未签名名徐方剑35899885/5 21:20临临时医嘱嘱未签名名李承武35811875月277日出院院无出院院日期及及时间王国章35911119/5 12/5 停停长期医医嘱未签签名李光喜3615542糖尿病监监测记录录不全内4何运来358114624/44 100:000临时医医嘱护士士未签名名陈天艳358336515/55 133:000 166、177、188、199、200号，66天临时时医嘱护护士未

13、签签名内5郑汉华35633992/4 5：110临时时医嘱护护士未签签名胡银武3570098首页质控控员未审审阅签名名，年龄龄写错，78岁岁写成885岁谌厚华358222524/44 9:00临临时医嘱嘱护士未未签名徐青平35899371/5 2/55长期医医嘱签名名未封口口胡玉环360448718/55 144:000临时医医嘱护士士未签名名谢建国3613369差1-44页护理理记录单单，护理理评估单单主诉栏栏病人主主诉与医医疗不相相符。ICU黄大腊10/44 8:30停停长期医医嘱护士士未签名名尹传荣10/44 233:055临时医医嘱三项项护士签签名未封封口赵飞25/44 222:000

14、临时医医嘱护士士未签名名及执行行时间邬运发36088181/6 8:330临时时医嘱二二项未签签名及执执行时间间 田少兰360882631/55 4:00临临时医嘱嘱导尿为为签名儿科易双青之之子35933554/5 9:000长期期医嘱护护士未签签名谢子怡359773713/55 200:055临时医医嘱护士士未签名名洪小艳之之子361995520/66 9:00临临时医嘱嘱护士未未签名外1高英英357993210/44 8:30临临时医嘱嘱护士未未签名张红首页质控控员未审审阅签名名智玉保首页质控控员未审审阅签名名王秀珍356666428/33 9:10临临时医嘱嘱五项护护士签名名未签执执行时

15、间间孙望有360221420/55 233:300临时医医嘱未签签执行时时间骨1杜俊辉361550820/66 8:00长长期医嘱嘱二项护护士未签签名骨2祝翠兰3575501差一页体体温单 4月114日-4月220日张孝生3578828体温单年年龄写错错，900岁写成成80岁岁刘军3582295姓名写错错，刘军军写成刘刘俊秦燕荣358003126/44临时医医嘱6项项未签名名外4周洁357667412/44 100：000长期医医嘱一项项护士未未签名邓宽心35877064/5 11：00临临时医嘱嘱护士未未签名秦贤港355224630/44 8：30临临时医嘱嘱护士未未签名李世梅3590018

16、13/55 100：000临时医医嘱护士士未签名名王昌和350445514/55手术88天后屋屋术后天天数记录录王金明16/66 88：000临时医医嘱护士士未签名名蔡真武362008520111年6月月30日日入院无入入院评估估单妇科程丽357884817/44 99：000临时医医嘱二项项护士未未签名闻连顺359778617/55 117：330长期期医嘱护护士未签签名彭珍兰35855172/5 9：00长长期医嘱嘱护士未未签名郭象玉361448715/66 99：300长期医医嘱护士士未签名名产科张婕3569925手术病人人回病房房护士未未监测血血压脉搏搏王芳357228513/44 8

17、8：100临时医医嘱护士士未签名名胡细英3580090首页质控控员未审审阅签名名向雅平35966459/5临临时医嘱嘱三项护护士未签签名倪红娇358665930/44 99：000长期医医嘱护士士未签名名王敏之3622212长期医嘱嘱24/6 88：300 、226/66 8：50护护士未签签名周丽362002520/66 77：000入院，入院评评估单护护士未签签名田燕361997723/66 99：000长期医医嘱二项项护士未未签名五官科张军358443330/44 110：000出院院，体温温单无出出院日期期及时间间刘兴玉3569985首页质控控员未签签名王菊英3576660姓名写错错，写成成王敬英英杨勇3601164护理评估估单无诊诊断二季度归归档病历历护理质质量文件件书写较较好科室室有： 内6科科、外33科、肿肿瘤科。三、整改改要求1、各科科室必须须对照存存在的问问题认真真整改。2、从本本月起医医务科将将依据夏夏一院【20007】99号文“关于加加强病历历质量管管理的规规定”，对归归档病历历和运行行病历中中存在问问题的责责任医师师进行处处罚。3、希望望各科室室质控员员对归档病历历加强管管理，认认真检查查，保证证病历整整洁、完好，并督促促科室医医师认真真学习病病历文书书书写要要求，提提高病历历书写质质量。 质控控室20111-8-30