安徽省实施《医院感染管理办法》细则.docx

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1、安徽省实实施医医院感染染管理办办法细细则（一一）第一章总总则第一条为为贯彻落落实卫生生部医医院感染染管理办办法，加强医医院感染染管理，有效预预防和控控制医院院感染，切实提提高我省省医疗机机构医疗疗质量，维护人人民群众众的就医医安全和和医务人人员的职职业安全全，制定定本细则则。第二条本本细则依依据传传染病防防治法、医医疗机构构管理条条例、突发发公共卫卫生事件件应急条条例和和卫生部部有关预预防和控控制医院院感染的的行政法法规、技技术规范范等规定定，并结结合本省省实际而而制定。第三条医医院感染染管理是是各级卫卫生行政政部门、医疗机机构及医医务人员员针对诊诊疗活动动中存在在的医院院感染、医源性性感染及

2、及相关的的危险因因素进行行预防、诊断和和控制活活动。第四条我我省境内内各级各各类医疗疗机构包包括向地地方开放放的军队队医疗机机构、采采供血机机构、疾疾病预防防控制机机构应当当严格按按照医医院感染染管理办办法和和本细则则的规定定实施医医院感染染管理工工作。明确医院院及其他他医疗机机构在医医院感染染管理方方面应承承担的责责任和必必须遵循循的工作作原则、技术标标准、规规范等，是本细细则的重重点。第五条医医务人员员的职业业卫生防防护按照照职业业病防治治法及及其配套套规章和和标准的的有关规规定执行行。第六条各各级卫生生行政部部门负责责本行政政区域内内医院感感染管理理的监督督管理工工作。第二章组组织管理理

3、第七条各各级各类类医疗机机构应当当建立医医院感染染管理责责任制，制定并并落实医医院感染染管理的的规章制制度和工工作规范范，严格格执行有有关技术术操作规规范和工工作标准准，有效效预防和和控制医医院感染染，防止止传染病病病原体体、耐药药菌、条条件致病病菌及其其他病原原微生物物的传播播。医院感染染管理核核心制度度包括：医院感感染管理理组织建建设及其其责任制制，医院院感染培培训制度度，重点点部门和和重点部部位医院院感染预预防与控控制制度度，医院院感染病病例监测测、报告告与控制制制度，医院感感染暴发发及医院院感染突突发事件件的监测测、上报报与控制制制度，抗菌药药物合理理应用管管理制度度，环境境卫生学学及

4、消毒毒灭菌效效果监测测与质量量改进制制度，消消毒隔离离制度，消毒药药械管理理制度，一次性性使用无无菌医疗疗用品管管理制度度，手卫卫生管理理，无菌菌技术操操作规范范，生物物安全管管理制度度，医疗疗废物管管理制度度，医务务人员职职业卫生生防护制制度，医医院感染染质量控控制与考考评制度度等。第八条医医院院长长作为医医疗安全全和医疗疗质量的的第一责责任人，也是医医院感染染管理的的第一责责任人，应切实实履行职职责，严严防医院院感染暴暴发。分分管院长长是医院院感染管管理的直直接责任任人，负负责组织织、协调调、监督督有关医医院感染染管理各各项规章章制度的的落实，将其纳纳入医院院质量管管理的核核心内容容和科室

5、室综合目目标考评评之中，常抓不不懈，持持续改进进本单位位医院感感染管理理工作。第九条本本省二级级以上医医院或住住院床位位总数在在1000张及以以上的医医疗机构构应成立立医院感感染管理理委员会会和独立立的医院院感染管管理科，组建医医院感染染管理监监控网络络，承担担全院医医院感染染监测和和质量管管理任务务。100张张病床以以下的医医院应当当指定分分管医院院感染管管理工作作的部门门，适当当配备专专（兼）职工作作人员。其他医疗疗机构应应当有医医院感染染管理专专（兼）职人员员。第十条医医院感染染管理委委员会由由医院感感染管理理部门、医务部部门、护护理部门门、临床床科室、消毒供供应室、手术室室、临床床检验

6、部部门、药药事管理理部门、设备管管理部门门、后勤勤管理部部门及其其他有关关部门的的主要负负责人组组成，主主任委员员由医院院院长或或者主管管医疗工工作的副副院长担担任。医院感染染管理委委员会的的职责是是： (一)认真贯贯彻医院院感染管管理方面面的法律律法规及及技术规规范、标标准，制制定本医医院预防防和控制制医院感感染的规规章制度度并监督督实施。(二)制制定本医医院的医医院感染染管理工工作发展展规划和和年度计计划，对对计划的的实施进进行考核核和评价价，并纳纳入医院院综合目目标管理理。(三)研研究并制制定本医医院发生生医院感感染暴发发及出现现不明原原因传染染性疾病病或者特特殊病原原体感染染病例等等事

7、件时时的控制制预案。(四)研研究并确确定本医医院的医医院感染染重点部部门、重重点部位位、重点点环节、重点流流程、危危险因素素以及采采取的干干预措施施，明确确各有关关部门、人员在在预防和和控制医医院感染染工作中中的责任任。(五)根根据预防防医院感感染和卫卫生学要要求，对对本医院院的建筑筑设计、重点科科室建设设的基本本标准、基本设设施和工工作流程程进行审审查并提提出意见见。(六) 负责对对全院使使用的消消毒灭菌菌药械进进行监督督管理。(七) 根据本本省、本本医院病病原体特特点和耐耐药现状状，配合合药事管管理委员员会提出出合理使使用抗菌菌药物的的指导意意见。(八) 建立会会议制度度，定期期研究、协调

8、和和解决有有关医院院感染管管理方面面的问题题，至少少每季度度一次。（九）医医院感染染管理委委员会成成员应定定期接受受相关知知识的培培训。（十）其其他有关关医院感感染管理理的重要要事宜。第十一条条医院感感染管理理科为独独立设置置的一级级职能科科室，并并根据医医院规模模、功能能任务配配备专职职人员。配备的的原则是是：20002500张床位位的医院院不少于于2人；达达到5000张床床位应不不少于33人；10000张张床位以以上的大大型医院院不得少少于5人。专专职人员员的专业业化结构构包括医医疗、护护理、微微生物检检验、公公共卫生生或管理理等专业业。医院感染染管理科科具体负负责医院院感染预预防与控控制

9、方面面的管理理和业务务工作。主要职职责是：（一）负负责对全全院各科科室、各各部门有有关预防防和控制制医院感感染的规规章制度度的落实实情况进进行检查查和指导导。（二）负负责对医医院感染染及其相相关危险险因素进进行监测测、分析析和反馈馈，针对对存在问问题提出出控制措措施并指指导实施施。（三）对对医院感感染发生生状况进进行调查查、统计计分析，定期将将结果向向医院感感染管理理委员会会或者医医疗机构构负责人人报告。（四）发发生医院院感染暴暴发事件件时立即即上报、立刻开开展调查查分析，提出控控制措施施并协调调、组织织有关部部门进行行处理。（五）对对消毒灭灭菌药械械、一次次性使用用无菌医医疗器械械、器具具的

10、购置置进行审审核，对对其保存存及使用用情况进进行检查查和指导导，发现现问题及及时上报报医院感感染管理理委员会会处理。（六）对对医院的的清洁、消毒灭灭菌与隔隔离、无无菌操作作技术、医疗废废物管理理等工作作进行监监督并提提供指导导。（七）对对传染病病的医院院感染控控制工作作提供指指导。（八）对对医务人人员有关关预防医医院感染染的职业业卫生安安全防护护工作提提供指导导。（九）参参与抗菌菌药物临临床应用用的管理理工作。（十）对对全体工工作人员员进行医医院感染染相关法法律法规规、相关关工作规规范和标标准、专专业技术术知识的的培训。（十一）组织开开展医院院感染相相关科研研工作。本省二二级以上上医院应应建立

11、完完善计算算机管理理系统，对医院院感染监监测资料料进行趋趋势分析析。（十二）完成医医院感染染管理委委员会或或者医疗疗机构负负责人交交办的其其他事宜宜。乡镇卫生生院、其其他医疗疗机构分分管医院院感染的的部门或或专（兼兼）职人人员，对对照上述述条款，结合本本单位实实际，开开展医院院感染预预防与控控制方面面的管理理和业务务工作。第十二条条医务管管理部门门、护理理管理部部门、临临床科室室、消毒毒供应室室、手术术室、临临床检验验部门、药事管管理部门门、设备备管理部部门、后后勤管理理部门及及其他有有关部门门在医院院感染管管理工作作中履行行下列职职责：（一）医医务处（科）： 1、将将医院感感染管理理作为医医

12、疗质量量管理的的重要内内容，督督促医务务人员认认真执行行相关工工作制度度。对医医院感染染管理的的考核评评分分值值不低于于医疗质质量控制制总分的的10%； 2、负负责组织织医师、医技人人员参加加医院感感染相关关知识的的培训； 3、检检查落实实医师、医技人人员严格格执行无无菌技术术操作规规程，合合理治疗疗、合理理使用抗抗菌药物物，执行行一次性性使用无无菌医疗疗用品的的管理制制度； 4、发发生医院院感染暴暴发或流流行趋势势时，及及时组织织相关科科室、部部门协助助医院感感染管理理部门开开展流行行病学调调查与控控制工作作；积极极组织对对患者的的治疗和和善后处处理。（二）护护理部： 1、将将医院感感染管理

13、理作为护护理质量量管理的的重要内内容，督督促护理理人员认认真执行行相关工工作制度度。对医医院感染染管理的的考核评评分分值值不低于于护理质质量控制制总分的的20%； 2、负负责组织织护理人人员参加加医院感感染相关关知识的的培训； 3、检检查落实实护理人人员严格格执行无无菌技术术操作规规程，加加强消毒毒灭菌与与隔离、一次性性使用无无菌医疗疗用品的的管理、正确处处置医疗疗废物以以及职业业卫生防防护等工工作； 4、发发生医院院感染流流行或暴暴发趋势势时，根根据需要要进行护护士人力力资源的的调配，协助医医院感染染管理部部门开展展流行病病学调查查与控制制工作； 5、加加强对消消毒供应应中心（室）、手术室室

14、等重点点部门医医院感染染管理。（三）药药事管理理委员会会、药剂剂科： 1、负负责抗菌菌药物的的临床应应用管理理和不良良反应监监测，督督促医务务人员严严格执行行抗菌菌药物临临床应用用指导原原则和和安徽徽省实施施抗菌菌药物临临床应用用指导原原则管管理办法法等相相关规定定，定期期检查并并通报全全院合理理用药和和抗菌药药物使用用情况； 2、开展合合理用药药培训，提供抗抗菌药物物使用信信息，对对不合理理用药及及时提出出改进意意见； 3、负负责消毒毒药剂的的采购、索证和和验收工工作，资资料齐备备。每季季度接受受医院感感染管理理部门的的监督检检查；4、指导导医务人人员正确确掌握消消毒灭菌菌剂的使使用浓度度、

15、配置置和贮存存方法、更换时时间、影影响消毒毒灭菌效效果的因因素等。医院自自配消毒毒药剂时时应严格格按照操操作程序序准确配配置，对对配制的的浓度、配置日日期、有有效期等等进行登登记，以以备查验验。（四）检检验科：1、负责责开展医医院感染染微生物物的常规规监测工工作；2、负责责开展病病原微生生物的培培养、分分离鉴定定、药敏敏试验及及特殊病病原体的的耐药性性监测，每季度度进行总总结分析析，向有有关部门门报告，并向全全院公布布主要致致病菌及及其药敏敏试验结结果；3、按时时完成全全省细菌菌耐药监监测中心心布置的的监测任任务；4、正确确、安全全处置病病原体的的培养基基、标本本和菌种种、毒种种保存液液等高危

16、危险性医医疗废物物；5、发生生医院感感染流行行或暴发发时，承承担相关关检测工工作。（五）设设备管理理部门： 1、根根据医院院感染管管理委员员会关于于购置消消毒灭菌菌器械（含一次次性使用用无菌医医疗器械械、器具具）的审审定意见见，全院院统一、集中采采购。按按照国家家有关规规定进行行采购索索证、进进货时质质量验收收，严把把验证准准入和质质量关，并指定定专人妥妥善保管管、建立立登记帐帐册。每每季度接接受医院院感染管管理部门门的监督督检查； 2、临临床使用用一次性性无菌医医疗器械械若发生生热原反反应、感感染或其其他异常常情况时时，应立立即停止止使用并并留取样样本送验验。设备备管理部部门应及及时报告告当

17、地药药品监督督管理部部门，不不得自行行作退、换货处处理； 3、负负责对临临床使用用的大型型消毒器器械定期期进行维维护、保保养（可可参照说说明书），并记记录备查查。（六）总总务后勤勤管理部部门： 1、根根据综综合医院院建筑标标准有有关卫生生学标准准及预防防医院感感染的要要求，在在新建、改建、扩建医医院建筑筑时，需需与医院院感染管管理部门门共同审审评建筑筑设计方方案； 2、负负责组织织医疗废废物的分分类收集集、运送送、临时时贮存与与转运交交接工作作。每月月自查并并定期接接受医院院感染管管理部门门的督查查；3、负责责组织污污水的处处理、排排放工作作，符合合国家“污水排排放标准准”；4、对洗洗衣房的的

18、工作进进行监督督管理，做到洁洁污分开开、物流流顺行通通过，专专车、专专线运输输，不得得在病房房、走廊廊等处清清点污衣衣、被服服等； 5、加加强营养养室的卫卫生管理理工作，符合中华人人民共和和国食品品卫生法法要求求。（七）临临床科室室医院感感染管理理小组（在科室室主任领领导下，由护士士长及本本科兼职职监控医医师、护护士参与与组成）：1、根据据医院感感染管理理工作总总体计划划，结合合实际，制定本本科室相相关制度度，并落落实到位位；2、凡住住院患者者由床位位医师负负责填写写医院感感染病例例调查表表，实施施前瞻性性医院感感染监控控，掌握握各类感感染环节节，采取取有效措措施，降降低本科科室医院院感染发发

19、病率；3、发现现医院感感染病例例时，需需及时送送验病原原学检查查，查找找感染源源、感染染途径，控制蔓蔓延。做做好感染染病例的的登记，并于244小时内内填写“医院感感染病例例报卡”上报医医院感染染管理部部门；出出现流行行趋势时时及时报报告，并并积极协协助医院院感染管管理部门门进行调调查，妥妥善救治治患者；4、负责责监督本本科室医医师合理理用药和和合理使使用抗菌菌药物，严格掌掌握使用用指征，适应症症明确；分线分分级使用用抗菌药药物，使使用率力力争控制制在500%以下下。护士士应根据据各种抗抗菌药物物的药理理作用、配伍禁禁忌和配配置要求求，准确确执行医医嘱，观观察病人人用药后后的反应应，必要要时向经

20、经治医师师报告；5、负责责监督本本科室人人员严格格执行无无菌技术术操作，落实消消毒隔离离和标准准预防各各项措施施；6、按规规定进行行消毒灭灭菌效果果和环境境卫生学学监测，符合有有关标准准要求；7、组织织本科室室人员积积极参加加预防和和控制医医院感染染知识的的培训；8、保持持病房整整洁，做做好病人人、陪客客、探视视人员的的管；第十三条条医务人人员在医医院感染染管理中中履行以以下职责责：（一）贯贯彻标准准预防，严格执执行消毒毒隔离、无菌技技术操作作规程等等各项规规章制度度。（二）遵遵照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则和本省省实施施抗菌菌药物临临床应用用指导原原则管管理办法法等相相关规定定，做到到正

21、确合合理使用用抗菌药药物。（三）掌掌握医院院感染诊诊断标准准，持续续对住院院病人进进行监控控，发现现医院感感染病例例时，及及时留送送标本进进行病原原学检查查及药敏敏试验，如实填填报并积积极救治治患者。发现医医院感染染流行趋趋势时立立即报告告医院感感染管理理部门，并协助助调查；属于法法定传染染病的，按传传染病防防治法规定上上报，做做好相关关消毒隔隔离工作作。（四）遵遵循手卫卫生管理理，加强强职业卫卫生防护护。（五）参参加预防防和控制制医院感感染知识识培训。（六）做做好病人人、陪客客及探视视人员的的管理工工作。第十四条条各级卫卫生行政政部门成成立医院院感染预预防与控控制专家家组，成成员由医医院感染

22、染管理、疾病控控制、传传染病学学、临床床检验、流行病病学、消消毒学、临床药药学、护护理学等等专业的的专家组组成。（一）省省医院感感染预防防与控制制专家组组主要职职责是：1、宣传传贯彻国国家有关关医院感感染预防防与控制制的政策策法规和和规章制制度，结结合本省省实际开开展相关关策略研研究，提提供咨询询意见；2、研究究起草本本省有关关医院感感染预防防与控制制的落实实措施与与要求；3、对全全省医院院感染预预防与控控制工作作进行业业务指导导；4、对全全省医院院感染发发生情况况及危险险因素进进行调查查、分析析；参与与省内重重大医院院感染事事件的调调查和业业务指导导；5、完成成省级卫卫生行政政部门交交办的其

23、其他工作作。（二）各各市、县县医院感感染预防防与控制制专家组组负责指指导本地地区医院院感染预预防与控控制的技技术性工工作。 第十五五条 省省卫生行行政部门门成立医医院感染染质量控控制中心心,组建建全省医医院感染染监控网网和细菌菌耐药性性监控网网，承担担相关指指令性工工作任务务。(一) 省医院院感染质质量控制制中心挂挂靠安徽徽医科大大学第一一附属医医院，主主要承担担以下任任务：1、制定定全省医医院感染染监控网网和细菌菌耐药性性监控网网建设与与发展规规划以及及年度工工作计划划，并组组织实施施；2、组织织开展监监控网常常规监测测工作，统一监监测内容容和方法法。按季季度汇总总、评估估各单位位报送的的监

24、测资资料及其其相关管管理信息息，定期期发布全全省医院院感染监监控信息息；3、按月月汇总、评估监监控网单单位报送送的细菌菌耐药性性监测资资料，集集中开展展年度质质量控制制月细菌菌耐药性性检测和和药敏试试验研究究，掌握握全省细细菌分布布、变迁迁动态情情况，筛筛选稳定定高敏的的抗菌药药物，上上报省卫卫生行政政部门，并及时时反馈全全省，指指导临床床合理用用药；4、负责责对各网网络单位位进行业业务指导导，发展展横向联联系，结结合本省省实际，组织开开展医院院感染目目标性监监测、技技能培训训和各类类学术活活动；5、随时时掌握并并密切关关注各监监控网单单位医院院感染发发病情况况与管理理动态，分析评评估医院院感

25、染危危险因素素和控制制措施，及时进进行反馈馈指导，将结果果上报省省卫生行行政部门门；6、负责责承担全全省医院院感染专专职人员员岗位培培训，建建立专业业人员培培训制度度，对成成绩合格格者颁发发岗位培培训证书书。（二）全全省医院院感染监监控网和和细菌耐耐药性监监控网合合并运行行，各监监控网单单位主要要承担以以下任务务：1、统一一开展全全省医院院感染全全面综合合性监测测，每季季度汇总总分析、评估和和上报监监测资料料。加强强对监测测资料的的利用，结合本本院实际际，有效效预防和和控制医医院感染染；2、统一一开展细细菌耐药药性监测测和药敏敏试验，每月汇汇总分析析、评估估和上报报监测资资料，掌掌握细菌菌分布

26、、变迁动动态变化化，指导导临床合合理用药药；3、进行行年度集集中质量量控制月月细菌耐耐药性检检测工作作时，务务必按照照特定的的标本保保存条件件、运送送方式和和时间要要求，指指定专人人送达。依据全全省细菌菌药物敏敏感性调调查结果果，结合合本院实实际，指指导临床床合理用用药；4、积极极开展目目标性监监测。监监测目标标应根据据本院的的特点、医院感感染的重重点和难难点决定定，也可可由监控控网统一一部署开开展。每每项目标标应有监监测计划划和阶段段评估，实施有有记录，监测有有结果，结题时时有总结结报告。监测时时限不宜宜过短；5、建立立完善医医院感染染监测资资料的计计算机管管理；6、充分分发挥示示范带动动作

27、用，完成卫卫生行政政部门交交办的其其他工作作。第三章预预防与控控制 第十六六条 医医疗机构构应当按按照有关关医院感感染管理理的规章章制度和和技术规规范，加加强医院院感染的的预防和和控制工工作。 第十七七条 医医疗机构构应建立立有效的的医院感感染监测测制度，开展医医院感染染病例监监测、消消毒灭菌菌效果监监测、医院感感染病原原体及其其耐药性性监测、环境卫卫生学监监测。通通过监测测分析医医院感染染的危险险因素，并针对对导致医医院感染染的危险险因素实实施预防防与控制制措施。（一）医医院感染染病例监监测：了了解并掌掌握本院院医院感感染发病病率、多多发部位位、高危危因素、病原体体特点及及耐药性性等，为为医

28、院感感染控制制工作提提供科学学依据。应采取取如下监监测方法法： 1、采采取前瞻瞻性监测测方法开开展全面面综合性性监测。医院必必须对每每例病人人实施住住院过程程全程医医院感染染监控，正确进进行监测测资料的的填写、报告与与评估。医院感感染管理理部门必必须每月月对监测测资料进进行汇总总、分析析，每季季度向院院长、医医院感染染管理委委员会作作书面汇汇报，向向全院医医务人员员反馈，特殊情情况应及及时报告告和反馈馈。医院院感染漏漏报调查查每年组组织两次次，调查查样本量量应不少少于年监监测病人人数的110%，漏报率率三级医医院应低低于100%，二二级医院院应低于于20%； 医疗机机构连续续实施全全面综合合性

29、监测测工作110年以以上的，可按季季度选择择一个月月开展监监测工作作，监测测资料应应及时汇汇总评价价，并报报送同级级卫生行行政部门门； 2、在在全面综综合性监监测的基基础上开开展目标标性监测测：根据据医院感感染危险险因素、易感人人群、发发病趋势势监测等等本底资资料，结结合本院院感染控控制的重重点科室室、重点点部位、重点人人群选择择监测目目标。三三级医院院每年不不少于22项，二二级医院院1-22项。应应定期对对目标性性监测资资料进行行综合分分析、反反馈利用用，对其其效果进进行评价价并提出出改进措措施； 3、一一级、二二级、三三级医院院的医院院感染发发病率应应分别低低于7%、8%和100%；一一类

30、切口口手术部部位感染染率应分分别低于于1%、0.55%和00.5%。 （二二）消毒毒灭菌效效果监测测：医疗疗机构必必须定期期对消毒毒、灭菌菌效果进进行监测测，灭菌菌合格率率必须达达到1000%，不合格格物品不不得进入入临床使使用。监监测时应应遵循的的原则和和方法按按卫生部部消毒毒技术规规范执执行。各各类监测测要求如如下： 1、使使用中的的消毒剂剂、灭菌菌剂应进进行生物物监测和和化学监监测。生生物监测测：消毒毒剂每季季度一次次，其细细菌含量量必须1000cfuu/mll,不得得检出致致病性微微生物；灭菌剂剂每月监监测一次次，不得得检出任任何微生生物。化化学监测测：应根根据消毒毒、灭菌菌剂的性性能

31、定期期监测，如含氯氯消毒剂剂、过氧氧乙酸等等应每日日监测；使用中中的戊二二醛应加加强监测测，常规规监测每每周不少少于一次次。用于于内镜消消毒或灭灭菌的戊戊二醛必必须每日日或使用用前进行行监测； 2、对对消毒、灭菌物物品应同同时进行行消毒灭灭菌效果果监测，消毒物物品每季季度监测测一次，不得检检出致病病性微生生物，灭灭菌物品品每月监监测一次次，不得得检出任任何微生生物；3、压力力蒸汽灭灭菌必须须进行工工艺监测测、化学学监测和和生物监监测。工工艺监测测应每锅锅进行，并详细细记录灭灭菌时的的温度、压力、时间等等灭菌参参数。化化学监测测应每包包进行，高度危危险物品品包、大大包和难难以达到到消毒部部位中央

32、央的物品品包等包包内需进进行中心心部位的的化学监监测。预预真空压压力蒸汽汽灭菌器器每天灭灭菌前进进行BD试验。生物监监测应每每月进行行。新灭灭菌器使使用前及及大修后后必须进进行生物物监测，合格后后才能使使用；对对拟采用用的新包包装材料料、容器器摆放方方式、排排气方式式及特殊殊灭菌工工艺，也也必须先先进行生生物监测测，合格格后才能能使用；4、环氧氧乙烷气气体灭菌菌必须做做到每锅锅进行工工艺监测测，无菌菌包包内内、外进进行化学学监测，每月进进行生物物监测，每年对对灭菌间间环境进进行环氧氧乙烷浓浓度的监监测；移移植物必必须等生生物监测测结果为为阴性时时方可使使用；其他低温温灭菌方方式可参参照产品品说

33、明书书进行； 5、紫紫外线消消毒应进进行日常常监测、紫外线线灯管照照射强度度监测和和生物监监测。日日常监测测包括灯灯管应用用时间、累计照照射时间间和使用用人签名名；对新新灯管和和使用中中灯管应应进行照照射强度度监测，30WW普通石石英新灯灯管的照照射强度度不得低低于900uW/ccm2，使用用中灯管管不得低低于700uW/ccm2 ，每半半年监测测一次；生物监监测必要要时进行行，经消消毒后的的物品或或空气中中的自然然菌应减减少900%以上上，人工工染菌杀杀灭率应应达到999.990%；6、内镜镜消毒灭灭菌效果果的监测测要求按按卫生部部内镜镜清洗消消毒技术术操作规规范（220044年版）、内镜清

34、清洗消毒毒机消毒毒效果检检验技术术规范（试行）执行行：各种消毒毒后的内内镜（如如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜镜等）及及其消毒毒物品应应每季度度进行生生物学监监测。其其合格标标准为：细菌总总数20ccfu/件,不能检检出致病病菌。凡凡穿破黏黏膜的内内镜附件件如活检检钳、高高频电刀刀、细胞胞刷、切切开刀、导丝、碎石器器、网篮篮、造影影导管、异物钳钳等灭菌菌物品必必须每月月进行生生物监测测；其合合格标准准为：无无菌检测测合格；各种灭菌菌后的内内镜（如如腹腔镜镜、关节节镜、胆胆道镜、膀胱镜镜、宫腔腔镜、胸胸腔镜、脑室镜镜等）及及附件应应每月进进行生物物学监测测。其合合格标准准为：无无菌检测测合格；7、血液

35、液净化系系统的监监测包括括对透析析液和可可重复使使用的透透析器的的监测。必须每每月对入入、出透透析器的的透析液液进行监监测，标标准值为为：透析析器入口口液的细细菌菌落落总数必必须2000cfuu/mll，出口口液的细细菌菌落落总数必必须20000cffu/mml,并并不得检检出致病病微生物物。当疑疑有透析析液污染染或有严严重感染染病例时时，应增增加采样样点如原原水口、软化水水出口、反渗水水出口、透析液液配液口口等，并并及时进进行监测测。当检检验结果果超过规规定标准准值时，须再复复查；使用经国国家食品品药品监监督管理理局批准准的可以以重复使使用的血血液透析析器，应应严格执执行卫生生部血血液透析析

36、器复用用操作规规范，其监测测包括血血液透析析器使用用前监测测、使用用中监测测和透析析结束后后处理，并达到到质量控控制标准准。（三）医医院感染染病原体体及其耐耐药性监监测：医医院应对对医院感感染病原原体的分分布及其其耐药性性进行监监测，每每季度发发布监测测信息一一次，指指导临床床合理用用药。（四）环环境卫生生学监测测：包括括对空气气、物体体表面和和医护人人员手的的监测。应对手手术室、层流洁洁净病房房、器官官移植病病房、血血液病房房、重症症监护病病房/室（ICCU）、感染性性疾病科科、口腔腔科、新新生儿病病房、产产房、内内镜室、血液透透析室、导管室室、消毒毒供应室室、输血血科、微微生物实实验室等等

37、重点医医院感染染控制的的部门，每季度度进行监监测。当当怀疑医医院感染染与环境境卫生学学因素有有关时，应及时时进行监监测。监监测方法法及卫生生学标准准应符合合医院院消毒卫卫生标准准（GGB1559822-19995）。第十八条条 医疗疗机构应应当组织织医务人人员认真真学习卫卫生部医院感感染诊断断标准，明确确医院感感染的定定义，掌掌握各系系统、各各部位医医院感染染诊断方方法和要要点，正正确区分分医院感感染和非非医院感感染，及及早发现现医院感感染病例例和医院院感染的的暴发，及时做做好医院院感染病病例的诊诊断、治治疗和上上报工作作。（一）医医院感染染散发的的报告与与控制：当出现现医院感感染散发发病例时

38、时，经治治医师应应及时报报告本科科室医院院感染管管理小组组负责人人，并于于24小时时内填写写医院院感染病病例报告告卡（见附件件）报送送医院感感染管理理科，医医院感染染管理科科应对上上报病例例进行核核实，并并与临床床医师、护士共共同查找找感染原原因，采采取有效效控制措措施。（二）医医院感染染流行、暴发的的报告与与控制： 1、出出现医院院感染流流行趋势势时，所所在科室室应立即即报告医医院感染染管理科科，并上上报分管管院长和和医务、护理管管理等部部门，医医院感染染管理科科应于第第一时间间到达现现场进行行调查处处理，采采取有效效措施，控制医医院感染染的暴发发；2、医疗疗机构经经调查证证实发生生以下情情

39、形时，应当于于12小时时内向所所在地的的县级地地方人民民政府卫卫生行政政部门报报告，并并同时向向所在地地疾病预预防控制制机构报报告。所所在地的的县级地地方人民民政府卫卫生行政政部门确确认后，应当于于24小时时内逐级级上报至至省级人人民政府府卫生行行政部门门。省级级人民政政府卫生生行政部部门审核核后，应应当在224小时时内上报报至卫生生部：（1）55例以上上医院感感染暴发发；（2）由由于医院院感染暴暴发直接接导致患患者死亡亡；（3）由由于医院院感染暴暴发导致致3人以上上人身损损害后果果。 33、医疗疗机构发发生以下下情形时时，按照照国家家突发公公共卫生生事件相相关信息息报告管管理工作作规范（试行

40、）的要要求进行行报告：（1）110例以以上的医医院感染染暴发事事件；（2）发发生特殊殊病原体体或者新新发病原原体的医医院感染染；（3）可可能造成成重大公公共影响响或者严严重后果果的医院院感染。 44、医疗疗机构发发生的医医院感染染属于法法定传染染病的，应当按按照中中华人民民共和国国传染病病防治法法和国家突突发公共共卫生事事件应急急预案的规定定进行报报告和处处理。5、发生生特殊病病原体或或者新发发病原体体的医院院感染时时，除上上述措施施外，医医疗机构构应严格格遵循标标准预防防，积极极查找病病原体，加强消消毒隔离离和医务务人员职职业防护护措施；明确病病原体后后，再按按照该病病原体的的传播途途径实施

41、施相应的的消毒隔隔离措施施，确保保不发生生新的医医院感染染第十九条条 医疗疗机构出出现医院院感染流流行或暴暴发趋势势时，应应采取下下列控制制措施：（一）临临床科室室必须及及时查找找原因，协助调调查，并并执行控控制措施施。（二）医医院感染染管理部部门必须须协同检检验科微微生物室室人员及及时进行行流行病病学调查查处理，基本步步骤为：1、证实实流行或或暴发：对怀疑疑患有同同类感染染的病例例进行确确诊，计计算其罹罹患率，若罹患患率显著著高于该该科室或或病房历历年医院院感染一一般发病病水平，则证实实有流行行或暴发发；2、查找找感染源源：对感感染病人人、接触触者、可可疑传染染源、环环境、物物品、医医务人员

42、员及陪护护人员等等进行病病原学检检查；3、查找找引起感感染的因因素：对对感染病病人及周周围人群群进行详详细流行行病学调调查；4、制定定和组织织落实有有效的控控制措施施：包括括对病人人作适当当治疗，进行正正确的消消毒处理理，必要要时隔离离病人甚甚至暂停停接收新新病人；5、分析析调查资资料，对对病例的的科室分分布、人人群分布布和时间间分布进进行描述述；分析析流行或或暴发的的原因推推测可能能的感染染源、感感染途径径或感染染因素，结合实实验室检检查结果果和采取取控制措措施的效效果综合合做出判判断；6、写出出调查报报告，总总结经验验，制定定防范措措施。（三）主主管院长长或医疗疗机构负负责人接接到报告告，

43、应及及时组织织相关部部门协助助医院感感染管理理科开展展流行病病学调查查与控制制工作，从人力力、物力力和财力力方面予予以保证证。同时时，采取取得力措措施，积积极救治治患者。第二十条条 所在在地的疾疾病预防防控制机机构接到到医疗机机构发生生医院感感染暴发发的报告告时，应应当及时时进行流流行病学学调查，查找感感染源、感染途途径、感感染因素素，采取取控制措措施，防防止感染染源的传传播和感感染范围围的扩大大。第二十一一条 卫卫生行政政部门接接到报告告，应当当根据情情况指导导医疗机机构进行行医院感感染的调调查和控控制工作作，组织织提供相相应的技技术支持持，同时时，还需需了解当当地是否否有其它它医院发发生类

44、似似情形，对同类类潜在危危险因素素进行调调查，并并采取相相应控制制措施。第二十二二条 医医疗机构构应当严严格按照照卫生部部抗菌菌药物临临床应用用指导原原则和和安徽徽省实施施抗菌菌药物临临床应用用指导原原则管管理办法法等规规定，加加强抗菌菌药物临临床使用用和耐药药菌监测测管理，并符合合如下要要求：（一）建建立全院院抗菌药药物临床床应用管管理组织织，在院院长直接接领导下下，建立立权责明明晰、分分工合理理的控制制体系，以保证证抗菌药药物合理理应用工工作的实实施。（二）制制定抗菌菌药物临临床应用用分级、分线管管理制度度和预警警制度，将抗菌菌药物合合理应用用纳入医医疗质量量和综合合目标管管理考核核体系。

45、（三）制制定本单单位抗菌菌药物临临床应用用实施细细则，各各临床科科室应结结合自身身实际，制定具具体落实实措施。（四）开开展抗菌菌药物临临床应用用的监测测，包括括血药浓浓度和耐耐药菌的的监测，逐步建建立符合合标准的的临床微微生物实实验室，建立室室内质量量控制标标准，提提高临床床感染性性疾病的的治疗能能力。（五）加加强合理理用药管管理，重重点考评评特殊使使用抗菌菌药物的的选用和和预防性性使用抗抗菌药物物、围手手术期使使用抗菌菌药物。（六）医医院发布布限制性性使用与与特殊使使用抗菌菌药物的的通告每每年不得得少于两两次。每每月对使使用量位位于前110位的的抗菌药药物实行行跟踪调调查制度度，分析析评价不

46、不符合分分级使用用规定的的处方，坚决遏遏止不合合理用药药。（七）医医院感染染管理科科应积极极参与临临床合理理使用抗抗菌药物物的管理理，参与与医院感感染疑难难病例的的会诊、讨论及及病人的的诊治工工作，以以提高医医院感染染病例的的治愈率率。（八）抗抗菌药物物使用率率原则上上应控制制在500%以下下。提高高抗菌药药物使用用前的临临床标本本送检率率，三级级医院要要达到660%以以上，二二级医院院要达到到50%以上。第二十三三条 医医疗机构构应当按按照卫生生部消消毒管理理办法临床床技术操操作规范范等，加强消消毒灭菌菌和无菌菌操作技技术的管管理，严严格执行行医疗器器械、器器具的消消毒工作作技术规规范，并并

47、达到以以下要求求： （一）医医务人员员必须遵遵守消毒毒灭菌原原则，凡凡进入人人体组织织、无菌菌器官的的医疗器器械、器器具和物物品必须须达到灭灭菌水平平；接触触皮肤、粘膜的的医疗器器械、器器具和物物品必须须达到消消毒水平平。（二）各各种用于于注射、穿刺、采血等等有创操操作的医医疗器具具必须一一用一灭灭菌。可可重复使使用的医医疗器材材和物品品应彻底底清洗干干净，再再消毒或或灭菌。（三）根根据物品品的性能能，用物物理或者者化学方方法进行行消毒灭灭菌时应应做到：1、耐热热、耐湿湿物品灭灭菌首选选物理灭灭菌法；手术器器具及物物品、各各种穿刺刺针、注注射器等等首选压压力蒸汽汽灭菌；油、粉粉、膏等等首选干干热灭菌菌；不耐耐热物品品如各种种导管、精密仪仪器、人人工移植植物等可可选用化化学灭菌菌法，如如环氧乙乙烷灭菌菌等；