施工单位用表(监理).docx
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1、罗泾煤炭直取码头胶带输送机系统工程施工单位位安全生生产许可可资质报报审表 AJ-01工程名称称罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号 0011致:上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司 现呈上我我公司安安全生产产许可证证件,请请审查证书编号号（建）JZ安安许证字字2000600000011-011签发机构构_中华人人民共和和国建设设部_有效期 _20009年122月144日-20122年122月133日_附件:企企业安全全生产许许可证施工单位位 中中国交通通建设股股份有限限公司罗罗泾项目目经理部部 项目负责责人日 期期监理机构构审查意意见: 安安全资质质合格,同意承承包 报报审
2、资料料不符合合要求,重新报报审 安安全资质质不合格格,不同同意承包包安全监理理人员_ 日日期_总监理工工程师_ 日日期_本表由施施工单位位填报,建设、施工、监理各各一份。 施施工单位位安全生生产“三类”管理人人员资格格报审表表 AJ-02工程名称称罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号号_0011_致:上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司现呈上我我公司安安全生产产“三类”管理人人员安全全生产考考核合格格证书，请审查查。企业主要要负责人人姓名_陈再新新_证证书编号号_京建建安B(20008)0005000233_证书书有效期期_20008年年3月44日-20111年112月33
3、1日_项目经理理姓名_郑波波_证书书编号_京建安安B(220088)000500031_证书有有效期_20008年33月4日日-20111年112月331日_项目专职职安全管管理人员员：姓名桂桂林 证书编编号京建建安B(20008)0005000344证书有有效期220088年3月月4日-20111年112月331日姓名证书书编号证证书有效效期姓名证书书编号证证书有效效期附件:“三类”人员的的安全生生产考核核合格证证书施工单位位中国国交通建建设股份份有限公公司罗泾泾项目经经理部项目负责责人日 期期监理机构构审查意意见:资格及及数量均均符合要要求 不不符合要要求，调调整后重重新报审审安全监理理人
4、员_ 日日期_总监理工工程师_ 日日期_本表由施施工单位位填报,建设、施工、监理各各一份。施工单位位特种作作业人员员资格报报审表 AAJ-003工程名称称罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编号号0011 致：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司现呈上我我项目部部特种作作业人员员安全培培训合格格证件.请审查查。附件：特特种作业业人员名名册(姓姓名、年年龄、工工种、证证件号、计划在在现场工工作的起起止时间间)。特种作业业人员安安全培训训合格证证件。施工单位位中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部项目负责责人日 期期监理机构构审查意意见:资格符符合要求求上报材材料不全全
5、,补充充后重新新报审安全监理理人员_ 日日期_总监理工工程师_ 日日期_本表由施施工单位位填报,建设、施工、监理各各一份。施工现场场临时用用电工程程施工组组织设计计报审表表 AJ-05工程名称称_编号_致:(现现场监理理机构名名称)_现报上本本工程施施工现场场临时用用电工程程施工组组织设计计，本组组织设计计由本公公司电气气工程技技术人员员编制，经公司司技术部部门和安安全部门门审核及及公司技技术负责责人审查查批准。请予以以审查和和批准。附件: 施工现现场临时时用电工工程施工工组织设设计及其其审核，审查批批准文件件。施工单位位项目负责责人日 期期监理机构构审查意意见:电气专业业监理工工程师_ 日期
6、安 全监监理人员日期_总监理工工程师日期_本表由施施工单位位填报,建设、施工、监理各各一份。施工现场场临时性性建（构构）筑物物安全许可可验收手手续报审审表AAJ-006工程名称称_编号_致:(现现场监理理机构名名称)_我项目部部因工程程需要而而搭设的的临时建建（构）筑物，已经我我公司安安全、技技术、质质量部门门检查验验收合格格，现上上报，请请予审查查和批准准投入使使用。附件：临临时建（构）筑筑物总平平面图；临临时建（构）筑筑物清单单一览表表（指明明建筑面面积、结结构型式式、层次次、层高高、用途途）；装装配式活活动房屋屋的生产产（制造造）许可可证，产产品合格格证；公公司安全全、技术术、质量量部门
7、检检查验收收意见。施工单位位项目负责责人日 期期监理机构构审查意意见:安 全监监理人员日期_总监理工工程师日期_本表由施施工单位位填报,建设、施工、监理各各一份。危险性较较大的分分部分项项工程安全专项项施工方方案报审审表AJJ-077工程名称称罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程 编编号_0011_致: 上上海远东东水运工工程建设设监理咨咨询公司司_现报上本本工程危危险性较较大的分分部分项项工程： 钢结构构吊装 安全专项项施工方方案,该该方案已已经本公公司技术术负责人人审查批批准。请请予审查查批准。附件:专专项施工工方案及及审查批批准文件件；专家论证证审查意意见（如如有）施工单位位中国
8、交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部 项目负责责人日 期期监理机构构审查意意见:专业监理理工程师师 日期期安 全监监理人员日期_总监理工工程师日期_本表由施施工单位位填报,建设、施工、监理各各一份。大中型船船机设备备、施工工安全设设施、施施工现场场临时用用电工程程安全许可可验收手续 报报审表 AAJ-008工程名称称 编号号_致:(现现场监理理机构名名称)_本工程已已进场的的施工机机械：已搭设完完成的施施工安全全设施：已完工的的临时用用电工程程,已按按建设工工程强制制性标准准规定的的要求进进行了安安全许可可验收,现上报报安全许许可验收收资料,请予审审查,批批准其投投入使用用。附件：验
9、验收合格格证明材材料，施施工机械械、安全全设施使使用周期期计划。施工单位位项目负责责人日 期期监理机构构审查意意见:验收的的组织和和程序符符合规定定、资料料齐全，同意投投入使用用。验收的的组织和和程序不不符合规规定、资资料不全全，不同同意投入入使用。安全监理理人员_ 日日期_总监理工工程师_ 日日期_本表由施施工单位位填报,建设、施工、监理各各一份。安全生产产事故及及分析处处理报告告 AAJ-009工程名称称 编号号_致:(现现场监理理机构名名称)_年年_月月_日日_时时_分分，在_发生生 _安全全事故，现报告告如下：1、事故故发生的的经过及及原因初初步分析析:2、事故故性质的的初步认认定:3
10、、造成成的损失失的初步步估计及及人员伤伤亡情况况:4、已采采取的应应急措施施:5、初步步的处理理意见:待进行现现场详细细调查分分析后,再作详详细报告告。施工单位位项目负责责人日 期期本表由施施工单位位填报，安全生生产监督督管理部部门、建建设、施施工、监监理各一一份。安全隐患患整改结结果复查查报审表表 AJ-14工程名称称编号_致:(现现场监理理机构名名称)_根据号的要要求,我我们已于于_年_月_日日完成整整改,并并由项目目部负责责人组织织了整改改核验,已消除除了安全全隐患,现特上上报申请请复查。附件：整整改实施施情况说说明；整改核验验的组织织及结论论意见。施工单位位 _项目负责责人_日 期期
11、_监理机构构复查意见见:专业监理理工程师师_ 日期_安全监理理人员_ 日日期_总监理工工程师_ 日日期_本表由施施工单位位填报,建设、施工、监理各各一份。工程复工工申请报审表 AJJ-166工程名称称编号_致:(现现场监理理机构名名称)鉴于_工程停停工因素素(工程程暂停施施工令第第_号号)已经经整改消消除，并并由本公公司安全全部门组组织了整整改核验验，现特特申请批批准复工工。附件：安安全事故故隐患整整改实施施情况的的说明；整改核验验的组织织及结论论意见。施工单位位 _项目负责责人_日 期期 _监理机构构审查意意见：安全监理理人员_日日期_总监理工工程师_日日期_建设单位位意见：建设单位位代表_
12、日日期_本表由监监理机构构填报,安全生生产监督督管理部部门、建建设、施施工、监监理各一一份。危险性较较大工程程确认报报审表 AAJ-221工程名称称：编号号：致：（现现场监理理机构名名称）根据设计计文件和和施工组组织设计计（方案案），现现将我单单位确认认的下列列危险性性较大工工程上报报，请予予以审查查，如实实际情况况发生变变化，另另将补报报调整的的危险性性较大工工程清单单。危险性较较大工程名称称工程规模模部位计划施工工日期是否需要要专家组组论证审审查是否是否是否是否是否施工单位位：项目负责责人：日期：监理机构构审查意意见：安全监理理人员：日期：总监理工工程师：日期：本表由施施工单位位填报，建设
13、、施工、监理各各一份安全防护护、文明明施工措措施费用用使用计计划报审审表 AJJ-222工程名称称：编号号：致：（现现场监理理机构名名称）现将我单单位对本本工程的的安全防防护、文文明施工工措施费费用使用用计划上上报，请请予审核核。附件：安安全防护护、文明明施工措措施费用用使用计计划施工单位位：项目负责责人：日期：监理机构构审查意意见：安全监理理人员：日期：总监理工工程师：日期：建设单位位意见：建设单位位代表：日期：本表由施施工单位位填报，建设、施工、监理各各一份施工组织织设计（方案）报审表表监A-01工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶带输送送机系统统工程 编号： 0001 监理机构构：上海海
14、远东水水运工程程建设监监理咨询询公司现报上罗罗泾煤炭炭直取码码头胶带带输送机机系统工工程施施工组织织设计（方案）（全全套、部部分），已经我我单位上上级技术术部门审审查批准准，请予予审查和和批准。附件：1、施工工组织设设计 承包包单位：中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部技术负责责人： 报审日日期：监理机构构审查意意见：并于月日日前报来来总监理工工程师：日期：业 主 代 表表：日期：本表由施施工单位位填写，一式三三份，连连同施工工组织设设计三份份一并送送监理单单位审查查，建设设、监理理、施工工单位各各留一份份。分包单位位资格报报审表监监A-002工程名称称：罗泾泾煤炭直取取码头胶胶
15、带输送送机系统统工程编编号：0001监理机构构：上海海远东水水运工程程建设监监理咨询询公司经审查分分包人 江苏华华能建设设工程集集团有限限公司能能胜任下下述工程程，可以以保证工工程按全全部合同同文件的的规定执执行。分分包后，我们负负责总包包责任，请予审审查批准准。附件： 11、企业业介绍 55、有关关许可证证 22、历年年承包主主要工程程介绍 33、营业业执照复复印件 44、企业业资质证证书承包人：中国交交通建设设股份有有限公司司罗泾项项目经理理部负责人：日期：分包工程程名称工程量单 位位分包总价价占总价的的 %合 计监理机构构审查意意见： 总监理理工程师师：日期期： 业业 主 代 表表：日期
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