施工单位用表.docx
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1、安全监督督登记表表 编编号: 工程概况工程名称称(XXXX工程项项目X标标段)工程地点点市、 县县(市)区(XXXX街街XXXX交口或或XXXX街路XXXX号号)合同开工工日期合同竣工工日期工程类型型住宅建筑筑、工业业建筑、市政工工程、路路桥工程程、地铁铁工程、设备安安装、装装修装饰饰、节能能改造、管线工工程、市市政其他他、公共共建筑安全生产产标准化化创建目目标(合格、优良)新建 改扩建建 其他勘察单位位单位全称称项目负责责人设计单位位单位全称称项目负责责人建设单位单位全称称项目负责责人联系电话话监理单位单位全称称项目总监姓名联系电话话注册证书书号安全监理理姓名联系电话话注册证书书号安全监理理
2、证号施工总承承包单位位单位全称称公司安全全管理负责人联系电话话安全考核核证号项目负责责人姓 名名联系电话话注册证号号安全考核核证号现场专职职安全管管理人员员姓 名名岗位证号号安全考核核证号姓 名名岗位证号号安全考核核证号姓 名名岗位证号号安全考核核证号安全监督督登记表表(单位位工程分分表)单位工程程名称XX号楼楼工程概况建筑规模模(建筑面面积或体体量)(m2、m、kkm)工程总造造价万元结构/层层次(结构/ XXX)建筑总高高度专业分包包单位单位名称称1分包分部部分项工程名称称安全生产产许可证证有效期期项目负责责人安全考核核证号联系电话话单位名称称2分包分部部分项工工程名称称安全生产产许可证证
3、有效期期项目负责责人安全考核核证号联系电话话单位名称称3分包分部部分项工程名称称安全生产产许可证证有效期期项目负责责人安全考核核证号联系电话话劳务分包包单位单位名称称1安全生产产许可证有效效期现场负责责人联系电话话单位名称称2安全生产产许可证有效效期现场负责责人联系电话话编号: 编号: 企业名称称安全生产产许可证证编号企业地址址安全生产产许可证证有效期期项目负责责人姓名名联系电话话现场检查查记录情情况(现场勘勘察示意意图或照照片可另另附)建设单位位:监理单位位:工程地址址:工程名称称:检查单位位:检查时间间:年月日时分至时分检查人(执法证证号):施工企业业项目负负责人(签字):年月日总监理工工
4、程师(签字):建设单位位项目负负责人(签字):年月日注:本表表一式四四份,监监督机构构、监理理单位、施工单单位、建建设单位位各一份份。编号: 安全隐患患整改完完成情况况报告书书xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx(监督机机构):根据你单单位xxxxx年年xx月xx日签签发的安全隐隐患限期期整改通通知书xxx号号的要求求,我单单位立即即组织了了整改,目前已已将xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工工程相关关安全隐隐患整改改完毕,并通过过建设、监理单单位验收收合格。现将安全隐隐患整改改完成情情况报告告书及及整改佐佐证材料料报上。整改情况况简述:施工单
5、位位 :(公章) 项目目负责人人(签字字):监理单位位:(公公章) 总 监监 理 工 程程 师(签字):建设单位位:(公公章) 项目目负责人人(签字字):年 月月 日日注:1、“整改情情况简述述”:应针针对整整改通知知书提提出的问问题,逐逐条写出出整改完完成情况况,此页页不够可可续页。2、建设设单位、监理单单位对施施工单位位的整改改情况进进行监督督并验收收,验收收合格后后在本表表盖章确确认。编号: 恢复施工工申请书书xxxxxxxxxxxxxxx(监督机机构):根据你单单位xxxxx年年xx月xx日签签发的xxxx号号安全全隐患停停工整改改通知书书的要要求,我我单位立立即组织织了整改改,目前前
6、已将xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx工程程项目存在在的xxxxxxxx xxxxxxxx较较大安全全隐患整整改完毕毕(详见见整改完完成情况况报告书书),并并通过建建设、监监理单位位验收合合格,现现申请恢恢复施工工。附:整改改完成情情况报告告书及整整改佐证证材料。施工单位位 :(公章) 项目目负责人人(签字字):监理单位位:(公公章) 总 监监 理 工 程程 师(签字):建设单位位:(公公章) 项目目负责人人(签字字):年 月月 日注:1、“整改情情况简述述”:应针针对整整改通知知书提提出的问问题,逐逐条写出出整改完完成情况况。2、建设设单位、监理单单位对施施
7、工单位位的整改改情况进进行监督督并验收收,验收收合格后后在本表表盖章确确认。编号: 中止施工工安全监监督申请请书xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx(监督机机构):我单位组组织建设设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目,现已施施工到xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx(工程形形象),该项目目因xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx原因因,拟于于xxxxx年xx月xx日至xxxxx年xx月xx日中止施施工。我我单位已已经做好好现场相相关防护护,现提提出中止止施工安安全监督督申请,并附中止
8、施施工期间间安全保保障措施施方案相关资资料。中中止施工工期间,我单位位保证会会同施工工、监理理单位严严格落实实各项安安全保障障措施,确保工工程现场场不发生生生产安安全事故故。建设单位位项目负负责人(签字):联系电话话: (建设单单位公章章) 年 月月 日施工单位位项目负负责人(签字): 总监监理工程程师(签签字):(施工单单位公章章) (监理单单位公章章) 年 月 日 年 月 日注:1、此表一一式四份份,建设设、施工工、监理理、监督督机构各各一份。 2、提提交此表表时,需需后附施施工单位位、监理理单位验验收合格格后盖章章确认的的中止止施工期期间安全全保障措措施书书面材料料。编号: 恢复施工工安
9、全监监督申请请书xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx(监督机机构):我单位组组织建设设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目目,工程程形象为为xxxxxxxxx该项目因因xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx原因,于xxxxx年年xx月xx日至xxxxx年xx月xx日中中止施工工。该工程项项目在中中止施工工期间,严格落落实各项项安全保保障措施施,未发发生安全全事故,现已达达到恢复复施工条条件,拟拟于xxxxx年年xx月xx日起恢复复施工,现申请请恢复施施工安全全监督。附:工程程施工复复工条件件验收报报告。申请单位位: (建设单单位公章
10、章) 年 月月 日建设单位位项目负负责人签签字: 联系电话话: 编号号: 终止施工工安全监监督申请请书xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx(监督机机构) :我单位组组织建设设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项项目现已已终止施施工。施工现场场经相关关单位验验收已达达到终止止施工标标准。现现申请终终止施工工安全监监督。申请单位位: (建设设单位公公章) 年 月月 日建设单位位项目负负责人(签字): 联系电话话: 施工单位位项目负负责人(签字): 总监监理工程程师(签签字):(施工单单位公章章) (监理单单位公章章) 年 月 日 年 月 日编号: 工程项
11、目目安全生生产标准准化考评评申请书书xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx(监督机机构):我单位施施工的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项项目,现现已终止止施工。在项目目施工期期间,我我单位认认真落实实工程项项目安全全生产标标准化考考评相关关规定,每月进进行自评评打分,由建设设、监理理单位对对自评情情况进行行了审核核并签署署了意见见。该项目安安全生产产标准化化考评自自评结论论为xxxx(优优良、合合格、不不合格)。现提提交项目目安全生生产标准准化考评评自评报报告及相相关资料料,并提提出考评评申请。施工单位位项目负负责人:施工单位位安全负负责人: (施工单单位公章章) 年
12、 月月 日建设单位位项目负负责人: (建设设单位公公章)年 月月 日日总监理工工程师: (监理理单位公公章) 年年 月月 日日注:1、本申请请书一式式四份,建设、施工、监理单单位以及及监督机机构各一一份。2、施工工单位提提交申请请书时,应同时时提交自自评报告告、每月月自评打打分表以以及企业业对项目目考评情情况进行行检查的的记录及及整改情情况 。 附表建筑施工工项目基基本情况况表工程项目目名称工程项目目地址施工总承承包企业名称称安全生产产许可证证编号施工分包包企业名称称安全生产产许可证证编号施工分包包企业名称称安全生产产许可证证编号施工分包包企业名称称安全生产产许可证证编号施工单位位项目负责责人
13、安全生产产考核合合格证编编号施工单位位主要负责责人安全生产产考核合合格证编编号建设单位位项目负责责人监理单位位总监理工工程师工程施工工现场平平面布置置示意图编号: 工程名称称注:1示意图图应明确确表示现现场整体体范围、新建项项目范围围、主要要道路、大门及及办公区区、生活活区、施施工区。2示意意图应明明确标注注上述区区域及方方位、大大型起重重机械、主要物物料存放放区等信信息,大大门处标标注经纬纬度。3示意意图应尽尽量采用用CorrelDDRAWW、AuutoCCAD等等矢量图图形,普普通图片片格式应应保证清清晰,便便于查看看和调取取。危险性较较大的分分部分项项工程清清单工程名称称规模(m2、m、
14、kkm)结构形式式建筑总高高度层数(地下地上)分部分项项工程工程规模模预计实施施起止时间间专项方案案基坑支护护降水工程程开挖深深度3m的基基坑(槽槽)支护护、降水水工程。虽未超超过3mm但地质质条件和和周围环环境复杂杂的基坑坑(槽)支护、降水工工程。土方开挖工程基坑(槽)的的开挖深深度3m。模板工程程支撑体系系各类工工具式模模板工程程,包括滑滑模、爬爬模、大大模、飞飞模等。混凝土模模板支撑撑工程搭设高高度5m或搭设跨跨度10mm。施工总总荷载10kN/m2或集中线线荷载15kN/m2。高度大大于水平平投影宽宽度且相相对独立立无联系系构件。承重支支撑系统统:用于于钢结构构安装等等满堂支支撑体系系
15、。起重吊装装安装拆拆卸工程程采用非非常规起起重设备备、方法法,且单单件起吊吊重量10kN的起重重吊装工工程。采用起起重机械械进行安安装的工工程。起重机机械设备备的安装装、拆卸卸。脚手架工工程搭设高高度24mm的落地地式钢管管脚手架架工程。附着整整体和分分片提升升脚手架架工程。悬挑脚脚手架工工程。吊篮脚脚手架工工程。自制卸卸料平台台、移动动操作平平台工程程。新型及及异型脚脚手架工工程。拆除、爆爆破工程建筑物物、构筑筑物拆除除工程。采用爆爆破拆除除工程。其他建筑幕幕墙安装装工程。钢结构构、网架架、索模模结构安安装工程程。人工挖挖孔桩工工程。地下暗暗挖、顶顶管及水水下作业业工程。预应力力工程。采用新
16、新技术、新工艺艺、新材材料、新新设备及及尚无相相关技术术标准的的危险性性较大的的分部分分项工程程。注:本表表用于建建设单位位办理安安全监督督手续时时提交;存在危危险性较较大的分分部分项项工程,请在相应应项目前“”内打“”。超过一定定规模的的危险性性较大的的分部分分项工程程清单工程名称称规模(m2、m、kkm)结构形式式建筑总高高度层数(地下地上)分部分项项工程工程规模模预计实施施起止时间间专项方案案专家论证证深基坑工工程开挖深深度5m的的的土方方开挖、支护、降水工工程。开挖深深度虽未未超过55m,但但地质条条件、周周围环境境和地下下管线复复杂,或或影响毗毗邻建筑筑(构筑筑)物安安全的基基坑(槽
17、槽)土方方开挖、支护、降水工工程。模板工程程支撑体系系工具式式模板工工程:包包括滑模模、爬模模、飞模模工程。混凝土模模板支撑撑工程搭设高高度8m或搭设跨跨度18mm。施工总总载荷15kN/m2或集中线线载荷20kN/mm。单点集集中荷载载7000kg的的承重支支撑系统统。起重吊装装安装拆拆卸工程程采用非非常规起起重设备备、方法法,且单单件起吊吊重量1000kN的起重吊吊装工程程。起重量量3000kN的起起重设备备安装工工程。安装高高度2000m的内爬起起重设备备的拆除除工程。脚手架工工程搭设高高度50mm的落地地式钢管管脚手架架工程。提升高高度1500m附着着式整体体和分片片提升脚脚手架。架体
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