YBC创业资金申请表574.docx

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1、YBC创创业基金金申请表表【此表由申请人填写】创业办公公室填写写申请编号号：审核意见见：填表说明明：1、申请请创业扶扶持资金金和导师师辅导的的青年，请请填写此此表；2、我们们对填写写内容将将严格保保密，请请申请人人如实填填写；3、填写写此表有有任何疑疑问，请请登录官官方网站站查询：；4、对于于多重选选择，请请在正确确的答案案框内打打“”； 5、如果果若干人人合伙创创业，则则由核心心申请人人填写，随随附合伙伙人情况况及股份份比例；6、请将将填写后后的申请请表通过过网站提提交，或或下载此此表，填填写后传传真、邮邮寄至本本人所在在地区创创业办公公室（目目前仅限限所属城城市有创创业办公公室的区区域受理

2、理）；7、请获获准通过过的申请请人继续续填写商商业计划划书，我我们将派派工作人人员与你你保持联联系；8、该表表中，联联系人不不能是申申请人的的直系亲亲属和合合伙人，需需要信誉誉度良好好，并具具有当地地户籍。9、以下下所需填填写信息息若没有有，请在在表格中中填写“无”。个人资料料粘贴申请人近期免冠一寸照片姓 名：王兵性 别：男民 族：汉族出生年月月：19987年年4月113日户籍所在在地：内内蒙古乌乌兰察布布市察右右后旗身份证号号：122563327998700413345112婚姻状况况： o 未 婚 o 已 婚常住地址址：家庭地址址：内蒙蒙古包头头市昆都都仑区新新城镇玉泉村邮政编码码：家庭电

3、话话：手 机：15224777570007传 真：电子邮箱箱：1550244914469441226.ccom直系亲属属姓名及及关系：王志强强 父子子身份证号号：155263321998700413345112电 话：15224777570007地 址：邮政编码码：你如何得得知我们们的公益益项目？通过电视视有创业点点子吗？ o 有 o 无有创业项项目吗？ o 有 o 无如果有，请请说明：拟创业项项目的行行业养殖殖业三年内，企企业将提提供的岗岗位数220创办企业业的省市市项目启动动/运行行所需资资金8000000自有资金金：3000000筹借资金金：1000000是否有过过创业经经历 o 是 o

4、 否机会平等等我们实行行机会平平等的政政策，为为了这一一政策的的有效性性，我们们要求所所有申请请人如实实填写以以下内容容。你所所提供的的信息不不会影响响你的申申请审核核。残障 是是 否（注：残残障还包包括“隐形残残障”，比如如哮喘、癫痫以以及精神神病等）犯罪记录录 有 无自有车辆辆资料 有 无车牌号码码： 品 牌车辆登记记日期：若该车通通过分期期付款购购入，请请说明总总贷款额额为，月月还款，还还款终止止时间为为年月。房产情况况o 单位分分配 o 自购无无贷款房房 o 自购有有贷款房房若该房通通过分期期付款购购入，请请说明总总贷款额额为，月月还款，还还款终止止时间为为年月。o 租房，月月租金 2

5、000元o 其他目前工作作状态o全 职，单单位及职职务：内内蒙古浩浩特环保保发展有有限责任任公司维维修电工工o 兼 职，单单位及职职务：o 无工作作，时间间个月，原原因工作经历历（最近近两份主主要工作作）工作单位位 内蒙蒙古浩特特发展有有限责任任公司 工工作单位位 内蒙蒙古一机机集团工作职务务 维修修电工 工工作职务务 北奔奔重卡装装配工人人工作年限限 20011年年3月今 工作作年限 一个月月教育背景景最高学历历 大专专学校和专专业 内内蒙古机机电职业业技术学学院 机机电一体体化专业业其他资格格认证 有无如果有，请请列出证证书及级级别：是否接受受过与创创业相关关的培训训或咨询询是否 如果是，

6、请请说明何何时何地地接受过过何种培培训或咨咨询：220100年4月月5月在在学校上上创业指指导课。创业项目目（点子子）项目（企企业）名名称：青青年养殖殖场有关项目目的简述述：首先先买500只成年年小尾寒寒羊母羊羊，种植植1000亩草地地.小尾尾寒羊一一年产羔羔两次，每每胎24只。一年后后就有2200多多只羊羔羔，母羔羔留下，这这样洋酒酒会越来来越多，当当然工人人就越来来越多。效益也也会好起起来。创业形式式个体经经营合伙伙经营 是否需要要或拥有有经营场场地是否如果是，请请给出地地址及面面积内蒙蒙古乌兰兰察布市市察右后后旗贲红红镇吴俊俊村1550亩企业银行行帐户有无 开户行：建设银银行户 名名：王

7、兵兵帐 号号：6222700004412115000238802开户行地地址及邮邮编：财务信息息创办企业业所需资资金 10000000资金来源源数 目在申申请获得得申请自己的积积蓄（包包括家庭庭/朋友友的支持持）300000银行贷款款 0是 是 地方政府府补助0是 是 现有设备备的价值值 100000其他资金金来源0是 是 请说明是是何种资资金来源源：希望从我我们的项项目获得得多少资资金： 600000对我们提提供的扶扶持资金金有何用用途：由由于买成成年母羊羊，种植植草地用用。是否向其其他机构构申请过过资金支支持 是是 否 如果是，请请说明何何时向何何种机构构申请过过，申请请结果如如何：没没有

8、在任任何单位位申请之前是否否申请过过我们的的项目资资助 是 否 如果是，请请说明请简要阐阐述对创创业的理理解：创创业是当当一个人人发现时时机和信信息创造造出更的的价值。创业是要要承担风风险，还还得要投投入百倍倍努力，以以及克服服世俗的的舆论和和压力最最终达到到目的。对自己己对社会会多会有有贡献。联系人请提供两两名联系系人（注注意他们们不能是是你的直直系亲属属，也不不能是合合伙人，必必须拥有有申请人人创业所所在地的的户籍），我我们可能能会向他他们了解解你的情情况。他他们认识识你至少少应有两两年的时时间。例例如，过过去的雇雇主。姓 名：武俊枝枝姓 名名：康海海平单位及职职务：内内蒙古浩浩特发展展有

9、限公公司 化验员员 单位及及职务：内蒙古古机电学学院学生生身份证号号：155262291998600517706008 身份份证号：152263111988710024118566联系电话话：188247770998011 联系系电话：15118477000096地 址：内蒙古古乌兰察察布市凉凉城县地地 址：内蒙古古机电职职业技术术学院岱海镇 西营村村81号号邮政编码码：01137550邮政政编码：01000700我声明，该该申请表表中提供供的信息息是准确确的，因因信息不不实所造造成的后后果，本本人承担担一切责责任。为为了进行行信用评评估，评评审专家家组可以以提出必必要的询询问。签名：王王兵日

10、期期：20011年年 9月月 155日谢谢完成成本申请请书！注意：请请将您填填写的申申请表格格作为邮邮件附件件发送到到您所在在地区的的YBCC地方办办邮箱。附注：YYBC邮邮箱地址址表办事机构构电子邮箱箱备注全国办chhinaa北京办Beiijinngn上海办shhangghaii紫竹办ziizhuu杨浦办yanngpuu辽宁办Liaaoniingybcc.orrg.ccn沈阳办Sheenyaangybcc.orrg.ccn大连办dalliann鞍山办Ansshann营口办yiingkkouybcc.orrg.ccn内蒙办neiimenngguu呼伦贝尔尔办huulunnbeiierybcc.orrg.ccn山西办shhanxxi1ybcc.orrg.ccn陕西办shaanxii山东办Shaandoongybcc.orrg.ccn德州办dezzhouu威海办weiihaii福建办Fujjiann昆明办Kunnminngn丽江办liijiaangybcc.orrg.ccn迪庆办diqqingg青海办Qinnghaain成都办Cheengddun绵阳办miianyyangg宁夏办Ninggxiaa