2022医院院感工作自查报告.docx

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1、2022医院院感工作自查报告医院院感工作自查报告1依据上级下发的关于开展医院感染管理专项检查的通知有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了仔细的自查，现总结报告如下：一、加强组织领导，进一步实行医院感染管理方法及有关医院感染管理的标准、规范。我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染三级管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控工作，并刚好对科室相关工作予以正确指导，仔细抓好感控日常工作。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，对全院的相关数据进行收集、统计、分析。强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、

2、规范的落实状况，使各科室对感控工作重要性的相识逐步增加。二、依据医院感染管理要求，做好感染监控工作。1、加强手术室、产房等重点部门对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。紫外线灯消毒登记详细到每一支灯管，精确登记消毒时数、更换时间、每周酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照耀强度，保证消毒的有效性，并作好具体记录。2、对于医院感染病例或疑似病例，要求科室院感监控医生在24小时内上报并填写报表，组织进行诊断、分析，对导致院感发生的环节予订正改善，持续改进。院感组成员定期到科室、病案室查阅病历，临床查看病人，刚好发觉院内感染病例及流行趋势并指导临床感控工作。三、结合抗菌

3、药物专项治理工作及“三好一满足”活动，加强科室间的合作及抗菌药物的运用管理，根据抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案对医务人员进行全员培训，由刘武副院长每月调取门诊处方、住院病历具体了解院内抗菌药物应用状况，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、惩罚。四、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品根据要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品运用到病人身上，保证医疗平安。五、加强医院感染管理学问培训，提高医务人员院感意识，从而使临床医务人员自发参加到院感管理工作中。对临床医生、护士进行不同层次、不同

4、内容的培训，使每个人了解自己必需驾驭的重点内容。六、仔细落实医疗废物管理条例，明确各类人员职责，加强医疗废物的管理并定期进行督促检查。要求各科室严格根据医疗废物分类书目进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运输至暂存点，避开造成泄漏、流失等不良状况。七、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工平安。强化医务人员职业暴露学问的培训，规范锐器的处流程，要求每人驾驭锐器伤后的处理流程，尽量削减职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的平安。八、存在的问题部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关学问仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一

5、步提升，院感病例还存在迟报的现象，部分医务人员对职业暴露后的处理流程驾驭不够，消毒隔离措施方面有些细微环节仍需加强；还未能开展细菌的培育与监测；重点部门（手术室、产房等）的布局与流程有待进一步规范。医院污水处理系统的管理还需加强等。医院院感工作自查报告2根据上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深化实行医院感染管理方法仔细查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和限制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增加医院防治实力，保障人民群众的健康和生命平安。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的

6、开展了院内感染管理，自查自纠工作。一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺当开展。职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关状况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺当开展。二、仔细开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有：1、因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。2、对运用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次。3、对紫外线灯的强度每月监测一次。4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月监测。5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作严峻毁形及焚烧等一系列无害化处理。

7、6、手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合规范要求。医疗废物管理方面：1、医疗废物产生地分类收集、运输暂储存地、去向管理规范，有登记。一次性医疗用品储存、运用及残骸去向管理规范。2、有相关工作人员职业卫生、平安防护措施及学问培训。手卫生管理方面：1、有医院的手卫生制度，并有详细落实措施。2、抽查5名医务人员手卫生学问驾驭状况，均熟识手卫生学问。3、洗手设施符合要求。通过自查我们还存在诸多问题：1、职工院内感染学问与限制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。2、部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。3、手

8、术室、产房建筑设计不够合理。4、院内感染限制细微环节做得不够。5、院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。6、对传染病卡的填报工作欠缺仔细。针对我院存在的问题，仔细分析，想方法，找措施，解决存在的实际问题：1、建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。2、常常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。3、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。4、抓好宣扬教化、培训工作，对新毕业医护人员进行了培训及考核，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病学问

9、考核。5、开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。6、做好院内感染相关活动的登记工作等。三、进一步完善管理制度并实行医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定和健全一整套科学好用的管理制度来规范医院有关人员的行为，并仔细贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。四、接着抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。医院加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。定期不定期检查，对发觉的问题刚好处理。发觉传染病人，要刚好登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必需经过消毒处理。除对查重复运用的物品严格按要求消毒外，我院增加了一次性运用无菌

10、医疗用品的运用率，大大降低了院内感染的可能性。1、每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发觉的院内感染病例，刚好进行登记并上报院办，并进行相应处理。2、医院应仔细搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣扬教化，为病人创建一个整齐、安静、舒适、平安的医疗环境。五、接着管好一次性用品，保证病员的医疗平安及防止社会污染。在一次性用品购进中，加强管理工作，严格查证、检查质量。对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强一次性运用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地

11、离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性运用无菌医疗用品检查一次，护理人员在运用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人运用。由于严格把关，无一例病人运用不合格的一次性运用无菌医疗用品。对运用过的一次性用品，各科始终坚持毁形、消毒并记录，因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形率达100%。六、加强院感学问培训，提高全院职工限制院内感染意识。结合本院实际，组织开展医疗事故处理条例，消毒、平安学问培训等，对全院医务人员进行预防、限制医院感染相关学问培训，增加大家预防、限制医院感染意识。提高我院预防、限制医院感染水平。我们信任，只要我们不断总结阅历、虚心学习，我们将把院内感染限制工作做得更好。