农民专业合作社登记（备案）申请书 (1).doc

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1、农民专业合作社登记（备案）申请书基本信息（必填项）农民专业合作社类型农民专业合作社 农民专业合作社联合社名称统一社会信用代码（限变更登记、备案填写）住所/主要经营场所联系电话邮政编码设立（仅设立登记填写）成员出资总额 万元申领纸质执照申领纸质执照 其中：副本 个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）经营范围（根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记）(涉及“多证合一”事项办理的，申请人须根据市场主体自身情况填写“多证合一”政府部门共享信息项相关内容。)注: 本申请书适用农民专业合作社申请设立、变更、备案、注销。变更（仅变更登记填写，只填写与本次申请有关的事项，可另附页）变更事项原

2、登记内容变更后登记内容注：变更事项包括名称、住所、出资总额、经营范围、法定代表人（姓名）。备案（仅备案填写）事 项章程（章程修正案）成员联络员注销（仅注销登记填写）注销原因成员大会决议解散章程规定的解散事由出现因合并或者分立需要解散依法被吊销营业执照、责令关闭或者被撤销法律、行政法规规定的其他情形 。 注销方式普通注销 简易注销公告情况通过国家企业信用信息公示系统公告 公告日期:通过报纸公告（仅限普通注销）报纸名称： 公告日期:清税情况 已清理完毕 未涉及纳税义务债权债务清理情况 已清理完毕 无债权债务分支机构注销登记情况 已注销完毕 无分支机构指定代表/委托代理人信息（必填项）委托权限1、同

3、意 不同意 核对登记材料中的复印件并签署核对意见；2、同意 不同意 修改企业自备文件的错误；3、同意 不同意 修改有关表格的填写错误；4、同意 不同意 领取营业执照和有关文书。固定电话移动电话指定代表/委托代理人签字（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）申请人签署（必填项）本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任。（一）填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完整。（二）使用的名称符合企业名称登记管理规定有关要求，不含有损国家、社会公共利益或违背公序良俗及有其他不良影响的内容；名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依法承担法律责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称

4、，将主动配合登记机关进行纠正。（三）已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。（四）经营范围涉及到法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规和地方规章规定，需要办理许可的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。法定代表人签字：清算组负责人签字（仅限注销登记）： 盖章 年 月 日注：农民专业合作社（联合社）更换法定代表人的变更登记申请由新任法定代表人签字。附表1法定代表人信息本表适用于设立及变更法定代表人填写。姓 名移动电话身份证件类型身份证件号码固定电话电子邮箱（身份证件复、影印件粘贴处）中华人民共和国农民专业合作社法第三十七条规定：“农民专业合作社的理

5、事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十八条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”本人符合中华人民共和国农民专业合作社法第三十七条、第三十八条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签字：年 月 日 附表2农民专业合作社成员出资清单 项目序号出资成员姓名或名称出资方式出资额（元）出资成员签名或盖章成员出资总额： （元）法定代表人签字：年月日附表3农民专业合作社成员名册项目序号成员姓名或名称证件名称及号码住所成员类型成员总数： （名）其中：农民成员： （名）所

6、占比例： % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： %本农民专业合作社的成员符合农民专业合作社法第十九条、二十条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签字： 年 月 日附表4联络员信息姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复、影印件粘贴处，可另附）注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。2、联络员信息未变更的不需重填。附5农民专业合作社成员身份证明复印件 成员身份证明复印件粘贴处附表6财务负责人信息姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）9