XXXX年 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南XXXX年 急性ST段抬高2366.docx

《XXXX年 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南XXXX年 急性ST段抬高2366.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《XXXX年 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南XXXX年 急性ST段抬高2366.docx（32页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、20100年 急急性STT段抬高高型心肌肌梗死诊诊断和治治疗指南南中华医学学会心血血管病学学分会 中华心心血管病病杂志编编辑委员员会 一、前前言20011年，由由中华医医学会心心血管病病学分会会、中华华心血管管病杂志志编辑委委员会和和中国循循环杂志志编辑委委员会联联合制定定了我国国的急性性心肌梗梗死诊断断和治疗疗指南。在此后后的9年年中，急急性心肌肌梗死的的治疗又又取得了了重要进进展。220077年欧洲洲心脏病病学会等等4个学学会发布布了关于于“心肌肌梗死的的全球统统一定义义”，对对AMII的临床床诊断及及科学研研究产生生深刻的的影响，原原来的指指南已不不能满足足临床需需要。为为此，中中华医学

2、学会心血血管病学学分会及及中华心心血管病病杂志编编辑委员员会专家家组在评评价大量量循证医医学临床床试验结结果的基基础上，参参考美国国心脏病病学院(ACCC)/美美国心脏脏协会(AHAA)20007和和20009年“更更新的SST段抬抬高型心心肌梗死死治疗指指南”以以及ESSC 220088年发表表的“SST段抬抬高型心心肌梗死死处理指指南”，结结合我国国的具体体情况，更更新并制制定了220100年“急急性STT段抬高高型心肌肌梗死诊诊断和治治疗指南南”。二、心肌肌梗死的的定义、诊断和和分类(一)定定义 20007年AACC、AHAA、ESSC及世世界心脏脏联盟(WHFF)专家家组共同同制定并并

3、发表了了关于“心心肌梗死死全球统统一定义义”的专专家联合合共识。中华医医学会心心血管病病学分会会及中华华心血管管病杂志志编辑委委员会专专家组一一致同意意在我国国推荐使使用“心心肌梗死死全球统统一定义义”。 AMII可从与与临床、心电图图、生物物标志物物和病理理特征相相关的几几个不同同方面定定义。按按全球统统一定义义，心肌肌梗死在在病理上上被定义义为由于于长时间间缺血导导致的心心肌细胞胞死亡。细胞死死亡病理理分类为为凝固性性坏死和和(或)收缩带带坏死。 (二)诊断标标准 AMII主要是是由于冠冠状动脉脉粥样硬硬化斑块块破裂，引引起血栓栓性阻塞塞所致。心肌梗梗死一词词应该用用于临床床上有因因心肌缺

4、缺血致心心肌坏死死证据者者。存在在下列任任何一项项时，可可以诊断断心肌梗梗死。 11.心脏脏生物标标志物(最好是是肌钙蛋蛋白)增增高或增增高后降降低，至至少有11次数值值超过参参考值上上限的999百分分位(即即正常上上限)，并并有以下下至少11项心肌肌缺血的的证据:(1)心肌缺缺血临床床症状;(2)心电图图出现新新的心肌肌缺血变变化，即即新的SST段改改变或左左束支传传导阻滞滞按心心电图是是否有SST段抬抬高，分分为急性性ST段段抬高型型心肌梗梗死STTEMII)和非非STEEMI,(33)心电电图出现现病理性性Q波;(4)影像学学证据显显示新的的心肌活活力丧失失或区域域性室壁壁运动异异常。

5、2.突突发、未未预料的的心脏性性死亡，涉涉及心脏脏停跳，常常伴有提提示心肌肌缺血的的症状、推测为为新的SST段抬抬高或左左束支传传导阻滞滞、冠状状动脉造造影或尸尸体检验验显示新新鲜血栓栓的证据据，死亡亡发生在在可取得得血标本本之前，或或心脏生生物标志志物在血血中出现现之前。 3，在在基线肌肌钙蛋白白正常、接受经经皮冠状状动脉介介人治疗疗(PCCI)的的患者，心心脏生物物标志物物升高超超过正常常上限提提示围手手术期心心肌坏死死。按习习用裁定定，心脏脏生物标标志物升升高超过过正常上上限的33倍定为为PCII相关的的心肌梗梗死，其其中包括括1种已已经证实实的支架架血栓形形成相关关的亚型型。 4，基基

6、线肌钙钙蛋白值值正常、行冠状状动脉旁旁路移植植术(CCABGG)患者者，心脏脏生物标标志物升升高超过过正常上上限，提提示围手手术期心心肌坏死死。按习习用裁定定，将心心脏生物物标志物物升高超超过正常常上限的的5倍并并发生新新的病理理性Q波波或新的的左束支支传导阻阻滞，或或冠状动动脉造影影证实新新移植的的或自身身的冠状状动脉闭闭塞，或或有心肌肌活力丧丧失的影影像学证证据，定定为与CCABGG相关的的心肌梗梗死。 5，有有AMII的病理理学发现现。 (三)临床分分类 1型:与缺血血相关的的自发性性心肌梗梗死，由由1次原原发性冠冠状动脉脉事件(例如斑斑块侵蚀蚀及破裂裂、裂隙隙或夹层层)引起起。 2型:

7、继发于于缺血的的心肌梗梗死，由由于心肌肌需氧增增加或供供氧减少少引起，例例如冠状状动脉痉痉挛或栓栓塞、贫贫血、心心律失常常、高血血压、低低血压。 3型:突发、未预料料的心脏脏性死亡亡，包括括心脏停停跳，常常有提示示心肌缺缺血的症症状，伴伴有推测测为新的的ST段段抬高，新新出现的的左束支支传导阻阻滞，或或冠状动动脉造影影和(或或)病理理上冠状状动脉有有新鲜血血栓的证证据，但但死亡发发生于可可取得血血样本之之前或血血中生物物标志物物出现之之前。 4a型型:伴发发于PCCI的心心肌梗死死。 4b型型:伴发发于支架架血栓形形成的心心肌梗死死。 5型:伴发于于CABBG的心心肌梗死死。 本指南南主要阐阐

8、述“全全球统一一定义”11型，即即自发性性急性SSTEMMI的诊诊断和治治疗，这这些患者者大多数数出现典典型的心心肌坏死死的生物物标志物物升高，并并进展为为Q波心心肌梗死死。 三、早早期医疗疗与急诊诊流程 (一)早期分分诊和转转运推荐荐 流行病病学调查查发现，急急性STTEMII死亡患患者中，约约50%在发病病后1hh内死于于院外，多多由于可可救治的的致命性性心律失失常如如心室颤颤动(室室颤)所致。STEEMIll发病112h内内、持续续ST段段抬高或或新发生生左束支支传导阻阻滞者，早早期药物物或机械械性再灌灌注治疗疗获益明明确(II ,AA)。而而且，应应该强调调“时间间就是心心肌，时时间就

9、是是生命”，尽尽量缩短短发病至至人院和和再灌注注治疗的的时间.院前延延迟占总总时间延延迟的主主要部分分，取决决于公众众的健康康意识和和院前急急救医疗疗服务。大力开开展有关关STEEMI早早期典型型和非典典型症状状的公众众教育，使使患者在在发生疑疑似急性性缺血性胸痛症症状后，尽尽早向急急救中心心呼救，避避免因自自行用药药和长时时间多次次评估症症状而导导致就诊诊延误。急救医医疗服务务系统应应合理布布局、规规范管理理，救护护车人员员应根据据患者的的病史、体检和和心电图图结果做做出初步步诊断和和分诊(I,CC)。对对有适应应证的SSTEMMI患者者，院前前溶栓效效果优于于入院后后溶栓。对发病病3h内内

10、的患者者，溶栓栓治疗的的即刻疗疗效与直直接PCCI基本本相似，有有条件时时可在救救护车上上开始溶溶栓治疗疗(IIIa，AA)。对对于不能能急诊PPCI的的医院，应应将适于于转运的的高危SSTEMMI患者者，溶栓栓治疗出出血风险险高、症症状发作作4h后后就诊的的患者，低低危但溶溶栓后症症状持续续、怀疑疑溶栓失失败的患患者，在在静脉溶溶栓后应应尽快转转运至可可行急诊诊PCII的医院院，必要要时行PPCI或或采取相相应的药药物治疗疗(IIIa, B)。在转运运至导管管室之前前，可进进行抗血血小板和和抗凝治治疗(IIIb，CC)。也也可请有有资质的的医生到到有PCCI硬件件设备但但不能独独立进行行PC

11、II的医院院，进行行直接PPCI(IIbb，C).急救救人员要要掌握急急救处理理方法，包包括持续续心电图图和血压压监测、吸氧、建立静静脉通道道和使用用急救药药物，必必要时给给予除颤颤和心肺肺复苏。在公众众中普及及心肌再再灌注治治疗知识识，以减减少签署署手术同同意书时时的犹豫豫和延误误. (二)缩短院院内时间间延迟 建立急急诊科与与心血管管专科的的密切协协作，配配备244h待命命的急诊诊PCII团队，力力争在SSTEMMI患者者到达医医院100minn内完成成首份心心电图，330 mmin内内开始溶溶栓治疗疗，900minn内完成成球囊扩扩张(即即从就诊诊至球囊囊扩张时时间100-200minn

12、，呈剧剧烈的压压榨性疼疼痛或压压迫感、烧灼感感，常伴伴有恶心心、呕吐吐、大汗汗和呼吸吸困难等等;含硝硝酸甘油油不能完完全缓解解。应注注意非典典型疼痛痛部位、无痛性性心肌梗梗死和其其他不典典型的表表现，特特别是女女性、老老年、糖糖尿病及及高血压压患者。既往史史包括冠冠心病史史(心绞绞痛、心心肌梗死死、CAABG或或PCII)，未未控制的的严重高高血压，糖糖尿病，外外科手术术或拔牙牙，出血血性疾病病(包括括消化性性溃疡、脑血管管意外、大出血血、不明明原因贫贫血或黑黑便)，脑脑血管疾疾病(缺缺血性卒卒中、颅颅内出血血或蛛网网膜下腔腔出血)，以及及应用抗血小板板、抗凝凝和溶栓栓药物。 2.体体格检查查

13、:应密密切注意意生命体体征。观观察患者者的一般般状态，有有无皮肤肤湿冷、面色苍苍白、烦烦躁不安安、颈静静脉怒张张等;听听诊肺部部罗音、心律不不齐、心心脏杂音音、心音音分裂、心包摩摩擦音和和奔马律律;神经经系统体体征。采采用kiilliip分级级法评估估心功能能，I级级:无明明显的心心力衰竭竭;III级:有有左心衰衰竭，肺肺部罗音音550%肺肺野，可可出现急急性肺水水肿;级:心心原性休休克，有有不同阶阶段和程程度的血血液动力力学障碍碍。 (二)实验室室检查 1.心心电图:对疑似似STEEMI胸胸痛患者者，应在在到达急急诊室后后10mmin内内完成心心电图检检查(下下壁心肌肌梗死时时需加做做V3R

14、R-V55R和VV7-VV9)。如早期期心电图图不能确确诊时，需需5-110miin重复复测定。T波高高尖可出出现在SSTEMMI超急急性期。与既往往心电图图进行比比较，有有助于诊诊断。左左束支传传导阻滞滞患者发发生心肌肌梗死时时，心电电图诊断断困难，需需结合临临床情况况仔细判判断。强强调尽早早开始心心电监测测，以发发现恶性性心律失失常。 2.血血清生化化标志物物:敏感感的心脏脏标志物物测定可可发现无无心电图图改变的的小灶性性梗死。建议于于入院即即刻、22-4hh、6-9h、12-24hh测定血血清心脏脏标志物物。肌钙钙蛋白是是诊断心心肌坏死死最特异异和敏感感的首选选标志物物，AMMI症状状发

15、生后后2-44h开始始升高，110-224h达达到峰值值，肌钙钙蛋白超超过正常常上限结结合心肌肌缺血证证据即可可诊断AAMI。肌酸激激酶同工工酶(CCK-MMB)对对判断心心肌坏死死的临床床特异性性较高，AAMI时时其测值值超过正正常上限限并有动动态变化化。由于于首次SSTEMMI后肌肌钙蛋白白将持续续升高一一段时间间(7-14dd) ,CKMMB适于于诊断再再发心肌肌梗死。连续测测定CKK-MBB还可判判定溶栓栓治疗后后梗死相相关动脉脉开通，此此时CKK-MBB峰值前前移(114h以以内)。由于磷磷酸肌酸酸激酶(CK)广泛分分布于骨骨骼肌，缺缺乏特异异性，因因此不再再推荐用用于诊断断AMII

16、.天门门冬氨酸酸氨基转转移酶、乳酸脱脱氢酶和和乳酸脱脱氨酶同同工酶对对诊断AAMI特特异性差差，也不不再推荐荐用于诊诊断AMMI.肌肌红蛋白白测定有有助于早早期诊断断，但特特异性较较差。 3.影影像学检检查:二二维超声声心动图图有助于于对急性性胸痛患患者的鉴鉴别诊断断和危险险分层。但心肌肌缺血和和陈旧性性心肌梗梗死可有有局部室室壁运动动障碍，应应根据病病史、临临床症状状和心电电图等作作出综合合判断。 必须指指出，不不应该因因等待血血清心脏脏生化标标志物测测定和影影像学检检查结果果，而延延迟PCCI和溶溶栓治疗疗。 (三)鉴别诊诊断 STEEMI应应与主动动脉夹层层、心包包炎、急急性肺动动脉栓塞

17、塞、气胸胸和消化化道疾病病等引起起的胸痛痛相鉴别别。向背背部放射射的严重重撕裂样样疼痛伴伴有呼吸吸困难或或晕厥，但但无TAAMI心心电图变变化者，应应警惕主主动脉夹夹层。后后者也可可延伸至至心包，导导致心脏脏压塞或或冠状动动脉开口口撕裂。急性肺肺栓塞常常表现为为突发呼呼吸困难难，可伴胸痛、咯血及及严重低低氧血症症，心电电图、DD一二聚聚体检测测及螺旋旋CT有有助于鉴鉴别。急急性心包包炎表现现胸膜刺刺激性疼疼痛，向向肩部放放射，前前倾坐位位时减轻轻，可闻闻及心包包摩擦音音，心电电图表现现除aVVR导联联外的其其余导联联T段呈呈弓背向向下型抬抬高，无无镜像改改变。气气胸可以以表现为为急性呼呼吸困难

18、难、胸痛痛和患侧侧呼吸音音减弱。消化性性溃疡可可有剑突突下或上上腹部疼疼痛，有有时向后后背放射射，可伴伴晕厥、呕血或或黑便。急性胆胆囊炎可可有类似似STEEMI症症状，但但有右上上腹触痛痛。 (四)危险分分层 危险分分层是一一个连续续的过程程，需根根据临床床情况不不断更新新最初的的评估。高龄、女性、killlipp分级III-级级、既往往心肌梗梗死史、心房颤颤动(房颤)、前壁壁心肌梗梗死、肺肺部罗音音、血压压1000次/mmin、糖尿病病、肌钙钙蛋白明明显升高高等独立立危险因因素使SSTEMMI患者者死亡风风险增加加。另外外，溶栓栓治疗失失败(胸胸痛不缓缓解、SST段持持续抬高高)或伴伴有右心

19、心室梗死死和血液液动力学学异常的的下壁SSTEMMI患者者病死率率高。SSTEMMI新发发生心脏脏杂音时时，提示示可能有有室间隔隔穿孔或二二尖瓣反反流，超超声心动动图检查查有助于于确诊，这这些患者者死亡风风险增大大，需尽尽早外科科手术。 五、人人院后初初始处理理和再灌灌注治疗疗 (一)住院后后初始处处理 所有SSTEMMI患者者到院后后应立即即给予吸吸氧和心心电图、血压和和血氧饱饱和度监监测，及及时发现现和处理理心律失失常、血血液动力力学异常常和低氧氧血症，纠纠正因肺肺淤血和和肺通气气和(或或)血流流比例失失调所致致的中度度缺氧。严重左左心功能能衰竭、肺水肿肿或有机机械并发发症的患患者常伴伴有

20、严重重低氧血血症，需需面罩加加压给氧氧或气管管插管并并机械通通气。对对血液动动力学稳稳定且无无并发症症的患者者可根据据病情卧卧床休息息1-33d，一一般第22天可允允许患者者坐在床床旁大便便，病情情不稳定定及高危危患者卧卧床时间间可适当当延长。 STEEMI时时，剧烈烈胸痛使使患者交交感神经经过度兴兴奋，产产生心动动过速、血压升升高和心心肌收缩缩功能增增强，从从而增加加心肌耗耗氧量，并并易诱发发快速室室性心律律失常。因此，应应迅速给给予有效效镇痛剂剂，例如如静脉注注射吗啡啡3mgg，必要要时5mmin重重复I次次，总量量不宜超超过155mg。吗啡的的不良反反应有恶恶心、呕呕吐、低低血压和和呼吸

21、抑抑制。一一旦出现现呼吸抑抑制，可可每隔33minn静脉注注射纳洛洛酮0.4mgg(最多多3次)拮抗。 急性SSTEMMI患者者需禁食食至胸痛痛消失，然然后给予予流质、半流质质饮食，逐逐步过渡渡到普通通饮食。必要时时使用缓缓泻剂，以以防止便便秘产生生排使用用力，导导致心律律失常或或心力衰衰竭，甚甚或心脏脏破裂。 (二)溶栓治治疗 虽然近近年来SSTEMMI急性性期行直直接PCCI已成成为首选选方法，但但由于能能开展直直接PCCI的医医院不多多，当前前尚难以以普遍应应用。溶溶栓治疗疗具有快快速、简简便、经经济、易易操作的的特点，特特别当因因各种原原因使就就诊至血血管开通通时间延延长致获获益降低低

22、时，静静脉溶栓栓仍然是是较好的的选择。新型溶溶栓药物物的研发发提高了了血管开开通率和和安全性性。应积积极推进进规范的的溶栓治治疗，以以提高再再灌注治治疗成功功率。 1.溶溶栓获益益:溶栓栓治疗是是通过溶溶解动脉脉中的新新鲜血栓栓使血管管再通，从从而部分分或完全全恢复组组织和器器官的血血流灌注注。STTEMII时，不不论选用用何种溶溶栓剂，也也不论性性别、糖糖尿病、血压、心率或或既往心心肌梗死死病史，获获益大小小主要取取决于治治疗时间间和达到到的TIIMI血血流。若若能迅速速完全恢恢复梗死死相关动动脉血流流和梗死死区心肌肌灌注，则则溶栓治治疗获益益最大。在发病病3h内内行溶栓栓治疗，梗梗死相关关

23、血管的的开通率率增高，病病死率明明显降低低，其临临床疗效效与直接接PCII相当。发病33-122h内行行溶栓治治疗，其其疗效不不如直接接PCII，但仍仍能获益益。发病病12-24HH内，如如果仍有有持续或或间断的的缺血症症状和持持续STT段抬高高，溶栓栓治疗仍仍然有效效(IIIa，BB)。溶溶栓的生生存获益益可维持持长达55年。左左束支传传导阻滞滞、大面面积梗死死(前壁壁心肌梗梗死、下下壁心肌肌梗死合合并右心心室梗死死)患者者，溶栓栓获益最最大。 STEEMI发发生后，血血管开通通时间越越早，则则挽救的的心肌越越多。为为此，一一且确诊诊，在救救护车上上进行溶溶栓治疗疗能挽救救更多的的生命。但院

24、前前溶栓需需要具备备以下条条件:急急救车上上有内科科医生;良好的的医疗急急救系统统，配备备有传送送心电图图的设备备，能够够解读心心电图的的全天候候一线医医务人员员;有能能负责远远程医疗疗指挥的的医生。目标是是在救护护车到达达的300minn内开始始溶栓。目前国国内大部部分地区区尚难以以达到上上述要求求，溶栓栓治疗多多是在医医院内进进行。 2.适适应证:(1)发病112h以以内到不不具备急急诊PCCI治疗疗条件的的医院就就诊、不不能迅速速转运、无溶栓栓禁忌证证的STTEMII患者均均应进行行溶栓治治疗(II，A)。(22)患者者就诊早早(发病病小于等等于3hh)而不不能及时时进行介介人治疗疗者(

25、II，A)，或虽虽具备急急诊PCCI治疗疗条件，但但就诊至至球囊扩扩张时间间与就诊诊至溶栓栓开始时时间相差差600 miin。且且就诊至至球囊扩扩张时间间900minn者应优优先考虑虑溶栓治治疗(II，B)。(33)对再再梗死患患者，如如果不能能立即(症状发发作后 60MMIN内内)进行行冠状动动脉造影影和PCCI,可可给予溶溶栓治疗疗(IIIb，CC)。(4)对对发病112-224H仍仍有进行行性缺血血性疼痛痛和至少少2个胸胸导联或或肢体导导联STT段抬高高0.1MVV的患者者，若无无急诊PPCI条条件，在在经过选选择的患患者也可可溶栓治治疗(IIIa，BB)。(5)SSTEMMI患者者症状

26、发发生244h,症症状已缓缓解，不不应采取取溶栓治治疗(IIII,C) 3.禁禁忌证(1)既既往任何何时间脑脑出血病病史。(2)脑脑血管结结构异常常(如动动静脉畸畸形)。(3)颅内恶恶性肿瘤瘤(原发发或转移移)。(4)66个月内内缺血性性卒中或或短暂性性脑缺血血史（不不包括33h内的的缺血性性卒中)。(55)可疑疑主动脉脉夹层。(6)活动性性出血或或者出血血素质(不包括括月经来来潮)。(7)3个月月内的严严重头部部闭合性性创伤或或面部创创伤。(8)慢慢性、严严重、没没有得到到良好控控制的高高血压或或目前血血压严重重控制不不良(收收缩压大大于等于于1800mmHHg或者者舒张压压大于等等于111

27、0mmmHg。(9)痴呆或或已知的的其他颅颅内病变变。(110)创创伤(33周内)或者持持续110miin的心心肺复苏苏，或者者3周内内进行过过大手术术。(111)近近期(44周内)内脏出出血。(12)近期(2周内内)不能能压迫止止血部位位的大血血管穿刺刺。(113) 感染性性心内膜膜炎。(14)5d至至2年内内曾应用用过链激激酶，或或者既往往有此类类药物过过敏史(不能重重复使用用链激酶酶)。(15)妊娠。(166)活动动性消化化性溃疡疡。(117)目目前正在在应用抗抗凝剂国际标标准化比比值(IINR)水平越越高，出出血风险险越大。另外外，根据据综合临临床判断断，患者者的风险险/效益益比不利利

28、于溶栓栓治疗，尤尤其是有有出血倾倾向者，包包括严重重肝肾疾疾病、恶恶液质、终末期期肿瘤等等。由于于流行病病学调查查.显示示中国人人群的出出血性卒卒中发病病率高，因因此，年年龄大于于等于775岁患患者应首首选PCCI，选选择溶栓栓治疗时时应慎重重，酌情情减少溶溶栓药物物剂量。 4.溶溶栓剂选选择:(1)非非特异性性纤溶酶酶原激活活剂:常常用的有有链激酶酶和尿激激酶。链链激酶进进人机体体后与纤纤溶酶原原按1:1的比比例结合合成链激激酶-纤纤溶酶原原复合物物而发挥挥纤溶活活性，该该复合物物对纤维维蛋白的的降解无无选择性性，常导导致全身身性纤溶溶活性增增高。链链激酶为为异种蛋蛋白，可可引起过过敏反应应

29、，在22年内应应避免再再次应用用。尿激激酶是从从人尿或或肾细胞胞组织培培养液中中提取的的一种双双链丝氨氨酸蛋白白酶，可可以直接接将循环环血液中中的纤溶溶酶原转转变为有有活性的的纤溶酶酶。无抗抗原性和和过敏反反应，与与链激酶酶一样对对纤维蛋蛋白无选选择性。2)特异性性纤溶酶酶原激活活剂:最最常用的的为人重重组组织织型纤溶溶酶原激激活剂阿阿替普酶酶，可选选择性激激活血栓栓中与纤纤维蛋白白结合的的纤溶酶酶原，对对全身纤纤溶活性性影响较较小，无无抗原性性。其半半衰期短短，需要要同时使使用肝素素。其冠冠状动脉脉开通率率优于链链激酶。其他特特异性纤纤溶酶原原激活剂剂还有采采用基因因工程改改良的组组织型纤纤

30、溶酶原原激活剂剂衍生物物，溶栓栓治疗的的选择性性更高，半半衰期延延长，适适合弹丸丸式静脉脉推注，药药物剂量量和不良良反应均均减少，使使用方便便。已用用于临床床的有:瑞替普普酶、兰兰替普酶酶和替奈奈普酶等等。弹丸丸式静脉脉注射给给药更适适合院前前使用。3种纤纤维蛋白白特异性性溶栓剂剂均需要要联合肝肝素(448h)，以防防止再闭闭塞。 5.剂剂量和用用法:明明确STTEMII诊断后后应当尽尽早用药药(就诊诊至溶栓栓开始时时间330rnnin)，同时时规范用用药方法法和剂量量，以获获得最佳佳疗效。 阿替普普酶:有有2种给给药方案案:全量量90mmin加加速给药药法:首首先静脉脉推注115mgg,随后

31、后0.775mgg/kgg在300minn内持续续静脉滴滴注(最最大剂量量不超过过50mmg)，继继之0.5mgg/kgg于600minn持续静静脉滴注注最大大剂量不不超过335mgg)。半半量给药药法:550 mmg溶于于50mml专用用溶剂，首首先静脉脉推注88 mgg，之后后42mmg于990miin内滴滴完。近近来研究究表明，半半量给药药法血管管开通率率偏低，因因此，建建议使用用按体重重计算的的加速给给药法(特别注注意肝素素的使用用不要过过量，见见抗凝药药部分)。 链激酶酶1500万U，660miin内静静脉滴注注。 尿激酶酶1500万U溶溶于1000mll生理盐盐水，330miin内

32、静静脉滴入入。溶栓栓结束后后12hh皮下注注射普通通肝素775000U或低低分子肝肝素，共共3一ssd。 瑞替普普酶:110U溶溶于5-10mml注射射用水，22minn以上静静脉推注注，300minn后重复复上述剂剂量。 替奈普普酶:一一般为330550mgg溶于110mll生理盐盐水静脉脉推注。根据体体重调整整剂量:如体重重600 kgg，剂量量为300mg;体重每每增加110kgg，剂量量增加55mg，最最大剂量量为500mg(尚缺乏乏国人的的研究资资料)。 静脉溶溶栓时辅辅助抗凝凝治疗参参见“抗抗栓和抗抗心肌缺缺血治疗疗”。 6.出出血并发发症及其其处理:溶栓治治疗的主主要风险险是出血

33、血，尤其其是颅内内出血(0.99%-11%)。65%-777%颅内内出血发发生在溶溶栓治疗疗24hh内。表表现为意意识状态态突然改改变、单单或多部部位神经经系统定定位体征征、昏迷迷、头痛痛、恶心心、呕吐吐和抽搐搐发作，高高血压急急症，部部分病例例可迅速速死亡。高龄、低体重重、女性性、既往往脑血管管疾病史史、人院院时收缩缩压和舒舒张压升升高是颅颅内出血血的明显显预测因因子。一一旦发生生，应当当采取积积极措施施:(11)立即即停止溶溶栓、抗抗血小板板和抗凝凝治疗。(2)影像学学检查(急诊ccT或磁磁共振)排除颅颅内出血血。33)测定定红细胞胞比积、血红蛋蛋白、凝凝血酶原原、活化化部分凝凝血活酶酶时

34、间、血小板板计数和和纤维蛋蛋白原、D-二二聚体，并并化验血血型及交交叉配血血。(44)降低低颅内压压，包括括适当控控制血压压、抬高高床头330度、静脉滴滴注甘露露醇，气气管插管管和辅助助通气，必必要时外外科脑室室造口术术、颅骨骨切除术术以及抽抽吸血肿肿等。(5)必必要时使使用逆转转溶栓、抗血小小板和抗抗凝的药药物:224h内内每6小小时给予予新鲜冰冰冻血浆浆2u，44h内使使用过普普通肝素素的患者者，推荐荐用鱼精精蛋白中中和(11mg鱼鱼精蛋白白中和1100UU普通肝肝素);如果出出血时间间异常，可可输人66-8UU血小板板。(66)适当当控制血血压。 7.疗疗效评估估：溶栓栓开始后后60-1

35、800minn内应监监测临床床症状、心电图图ST段段抬高和和心律变变化。血血管再通通的间接接判定指指标包括括:(11)600-900minn内抬高高的STT段至少少回落550%。(2)TnTT(I)峰值提提前至发发病122h内，CCKMBB酶峰提提前到114h内内。(33)2hh内胸痛痛症状明明显缓解解。(44)治疗疗后的22-3hh内出现现再灌注注心律失失常，如如加速性性室性自自主心律律、房室室传导阻阻滞(AAVB)或束支支传导阻阻滞突然然改善或或消失，或或者下壁壁心肌梗梗死患者者出现一一过性窦窦性心动动过缓、窦房传传导阻滞滞伴或不不伴低血血压。上上述4项项中，心心电图变变化和心心肌损伤伤标

36、志物物峰值前前移最重重要。 冠状动动脉造影影判断标标准:TTIMII2或33级血流流表示再再通，TTIMII3级为为完全性性再通，溶溶栓失败败则梗死死相关血血管持续续闭塞(TIMMI0-1级) (三)PCII治疗 1.直直接PCCI:II类推荐荐:(11)如果果即刻可可行，且且能及时时进行(就诊-球囊扩扩张时间间900 miin)，对对症状发发病122h内的的STEEMI(包括正正后壁心心肌梗死死)或伴伴有新出出现或可可能新出出现左束束支传导导阻滞的的患者应应行直接接PCII。急诊诊PCII应当由由有经验验的医生生(每年年至少独独立完成成50例例PCII)，并并在具备备条件的的导管室室(每年年

37、至少完完成1000例PPCI)进行(证据水水平A)。(22)年龄龄755岁，在在发病336h内内出现休休克，病病变适合合血管重重建，并并能在休休克发生生18hh内完成成者，应应行直接接PCII，除非非因为患患者拒绝绝、有禁禁忌证和和(或)不适合合行有创创治疗(证据水水平A)。(33)症状状发作112h、无症状状、血液液动力学学和心电电稳定的的患者不不宜行直直接PCCI治疗疗(证据据水平CC)。 2.转转运PCCI：高高危STTEMII患者就就诊于无无直接PPCI条条件的医医院，尤尤其是有有溶栓禁禁忌证或或虽无溶溶栓禁忌忌证但已已发病3h的的患者，可可在抗栓栓(抗血血小板或或抗凝)治疗同同时，尽

38、尽快转运运患者至至可行PPCI的的医院(IIaa，B)。根据据我国国国情，也也可尽快快请有资资质的医医生到有有PCII硬件条条件的医医院行直直接PCCI(IIIb，CC)。 3.溶溶栓后紧紧急PCCI：II类推荐荐:接受受溶栓治治疗的患患者具备备以下任任何一项项，推荐荐其接受受冠状动动脉造影影及PCCI治疗疗:(11)年龄龄244h)PPCI:在对此此类患者者详细临临床评估估后，择择期PCCI的推推荐指征征为:病病变适宜宜PCII且有再再发心肌肌梗死表表现(II，C);病变变适宜PPCI且且有自发发或诱发发心肌缺缺血表现现(I,B),病变适适宜PCCI且有有心原性性休克或或血液动动力学不不稳定

39、(I，BB);左左心室射射血分数数00.4)，也应应考虑行行PCII治疗(IIaa，C);对无无自发或或诱发心心肌缺血血的梗死死相关动动脉的严严重狭窄窄于发病病24hh后行PPCI(IIbb，C)。对梗梗死相关关动脉完完全闭塞塞、无症症状的11-2支支血管病病变，无无心肌缺缺血表现现，血液液动力学学和心电电稳定患患者，不不推荐发发病244h后常常规行PPCl(IIII,B) 5.与与STEEMI患患者PCCI相关关的问题题。 1)药药物洗脱脱支架(DESS)在直直接PCCI中的的应用:虽然在在大多数数情况下下，单纯纯球囊扩扩张可以以使梗死死相关动动脉恢复复TIMMI3级级血流，但但冠状动动脉夹

40、层层和残余余狭窄常常导致血血管再闭闭塞，术术后再狭狭窄也较较高，而而冠状动动脉内支支架置入入可明显显降低血血管急性性闭塞和和靶血管管重建率率，因此此，常规规支架置置人已列列为I类类适应证证。随机机对照研研究和荟荟萃分析析显示，DDES可可较裸金金属支架架(BMMS)进进一步降降低靶血血管再次次血运重重建率，但但死亡、再梗死死和支架架内血栓栓的发生生与BMMS无显显著差别别。急性性STEEMI直直接PCCI时，DDES作作为BMMS的替替代治疗疗是合理理的(IIIa，BB);但但必须评评价患者者是否能能耐受长长时间双双重抗血血小板治治疗以及及近期非非心血管管手术的的可能性性。在疗疗效/安安全比合

41、合理的临临床和解解剖情况况下考虑虑DESS。其长长期疗效效和安全全性还需需要更多多的临床床试验来来证实。推荐DDES有有选择地地在再狭狭窄危险险性高、血栓负负荷低的的患者中中应用。 2)无无复流防防治:无无复流是是指急诊诊PCII术后机机械性阻阻塞已经经消除，冠冠状动脉脉造影显显示血管管腔达到到再通，无无显著残残余狭窄窄或夹层层，仍然然存在前前向血流流障碍(TIMMI血流流小于等等于2级级)。约约有100%-330%的的STEEMI患患者在急急诊PCCI术中中发生慢慢复流或或无复流流现象。其机制制可能与与血栓或或斑块碎碎片造成成的微循循环栓塞塞、微血血管痉挛挛、再灌灌注损伤伤、微血血管破损损、

42、内皮皮功能障障碍、炎炎症及心心肌水肿肿等有关关。无复复流可延延长缺血血时间，导导致严重重心律失失常和严严重血液液动力学学障碍，从从而明显显增加临临床并发发症。对对于急诊诊PCII中无复复流现象象，预防防比治疗疗更为重重要。血血小板糖糖蛋白IIIb/IIIIa受体体拮抗剂剂:可通通过抑制制血小板板聚集，预预防血栓栓形成，从从而改善善血流(IIaa,B)。血栓栓抽吸装装置在血血栓负荷荷重的病病变可减减少无复复流发生生(IIIa，BB)。对对慢复流流或无复复流现象象的治疗疗主要有有:血管扩扩张剂;如钙拮拮抗剂、硝酸酯酯类、尼尼可地尔尔、硝普普钠冠状状动脉内内注射，可可部分逆逆转无复复流。钙钙拮抗剂剂常用维维拉帕米米。0