员工一人一档健康登记表.docx

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1、 员工健康情况登记表企业名称： 所属镇（街道、区）： 编号： 姓名籍贯身份证号码永康居住地离开xx时间返回xx时间联系电话是否带家属家属人员名单返x行程情况时间出发地经停地交通工具及班次本人健康状况是否发热直系亲属情况是否有咳嗽症状同住人员情况返回前14天内有流行病学史（湖北旅行史、生活史、接触史）与湖北地区人员接触情况与xx等地区人员接触情况是否与疑似或确诊病例等有密切接触其他需说明情况我已阅知并保证以上填报内容属实，我知晓并愿意承担提供虚假信息所造成的后果。填表人（签名）： 企业法人签名（盖章）：*年 月 日 *年 月 日 （备注）：本表一式三份，员工返xx前填写，“一人一档”。其中二份在

2、申请员工返x时提交镇街道、区审核，经信局备案，未成年家属由其监护人代填，一份待员工返永签字后并入一人。附件2：员工疫情防控承诺书疫情防控承诺书xx公司：本人姓名： 性别： 年龄：身份证号： 联系电话：家庭地址：是本公司： 员工 货车司机 外来务工人员15日内去过的居住地以外的城市：为实现新型冠状病毒疫情的联防联控、群防群控,在进入本(贵)公司前作出如下承诺:1、本人无发热咳嗽、乏力等符合新型冠状病毒感染的症状。2、本人近期末接触过感染病者或疑似感染病者,未到过湖北、重庆等疫情高发地区，未接触过湖北、重庆等疫情高发地区人员,或接触过但已满足14天医学观察期且无症状。3、本人严格配合入场人员的体温

3、检测工作,入场时及入场后一直佩戴专用口罩,谈话和工作时保持适度距离,不与任何人员有密切接触，勤洗手、不扎堆就餐、不面对面就餐、避免就餐时说话,工作及休息场所随时保持通风，在接触自己面部、特别是鼻孔与眼睛前先洗手,废弃口罩按要求丢到专用废弃口罩收集桶等防止疫情传播和传染的措施。4、积极学习病毒传播方式、危害及症状、相关防护措施、疫情防控指南,如实和正面向公司人员宣传和交流新型冠状病毒疫情防控知识，不造谣、不信谣、不传谣。5、本人已详细阅读以上承诺条款，如本人因主观原因隐报、谎报、乱报自己已感染疫情、已接触疫情感染病患或疑似病患的,造成的一切后果由我本人承担。承诺人（签字并摁手印）： *年 月 日