型糖尿病胰岛素治疗.ppt

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1、胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是T2DM发病机制的两个要素n胰岛素抵抗：胰岛素作用的靶器官（肝、肌肉、脂肪组织）对胰岛素的敏感性降低n细胞功能缺陷：胰岛素分泌量的缺陷；胰岛素分泌模式异常胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性 胰岛素胰岛素 分泌分泌大血管病变大血管病变 30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 血糖代谢血糖代谢 受损受损 正常糖代谢正常糖代谢 胰岛素降血糖的机制：n抑制肝脏葡萄糖产生n刺激内脏组织（肝和胃肠

2、道）对葡萄糖的摄取n促进外周组织（骨骼肌、脂肪）对葡萄糖的利用胰岛素的分泌模式波动性的基础分泌（大约0.51U/小时）双时相的负荷分泌正常胰岛素分泌时相正常胰岛素分泌时相第一时相快速分泌相，进餐5-10min后一个高峰，持续 5-10min第二时相延迟分泌相，慢而持久，于餐后30min出现一个高峰。第三时相对葡萄糖反映下降，餐后1-1.5h出现，胰岛素分泌减少至基础分泌状态胰岛素基础分泌大概每小时1u，每日24u左右。糖尿病人或胰岛素功能受损患者，胰岛素分泌时相异常或基础胰岛素分泌不足，血糖出现波动，前者主要表现餐后血糖增高，后者空腹血糖升高。胰岛素分泌第一时相的作用胰岛素分泌第一时相的作用l

3、 抑制肝糖输出抑制肝糖输出l 减轻餐后血糖上升减轻餐后血糖上升l 减轻后期的高胰岛素血症减轻后期的高胰岛素血症l抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏第一分泌时相缺如的后果第一分泌时相缺如的后果n n餐后显著高血糖餐后显著高血糖餐后显著高血糖餐后显著高血糖n n餐后高甘油三酯血症餐后高甘油三酯血症餐后高甘油三酯血症餐后高甘油三酯血症n n餐后血游离脂酸得不到有效控制餐后血游离脂酸得不到有效控制餐后血游离脂酸得不到有效控制餐后血游离脂酸得不到有效控制n n餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌

4、 导致高胰岛导致高胰岛导致高胰岛导致高胰岛素血症，增加低血糖机会素血症，增加低血糖机会素血症，增加低血糖机会素血症，增加低血糖机会n n一相释放消失或不足：可预测一相释放消失或不足：可预测一相释放消失或不足：可预测一相释放消失或不足：可预测 IGT IGT IGT IGT 和糖尿病和糖尿病和糖尿病和糖尿病的发生的发生的发生的发生胰岛素分泌第二时相的作用胰岛素分泌第二时相的作用n抑制肝糖输出抑制肝糖输出n促进外周组织葡萄糖利用促进外周组织葡萄糖利用n减低餐间空腹血糖减低餐间空腹血糖生理状态下基础胰岛素分泌模式生理状态下基础胰岛素分泌模式n两个高峰与两个谷峰两个高峰与两个谷峰：高峰：36am和15

5、17点；两个谷峰：10：0014：00以及22：00至凌晨2：00。与拮抗胰岛素激素分泌一致。n糖尿病患者常由于基础胰岛素分泌减少糖尿病患者常由于基础胰岛素分泌减少或消失，会在凌晨与下午有两个很难控或消失，会在凌晨与下午有两个很难控制的高血糖期制的高血糖期(黎明现象与黄昏现象黎明现象与黄昏现象)4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml)8:0012:008:00Time胰岛素治疗要尽量符合生理胰岛素分泌模式胰岛素治疗要尽量符合生理胰岛素分泌模式判定胰岛细胞的分泌功能n胰岛素：正常人的胰岛素分泌常与

6、血糖值呈平行状态，口服75g葡萄糖后血浆胰岛素高峰在30分钟-1小时，峰值为空腹值的5-10倍。3-4小时恢复空腹水平。nC肽：高峰出现的时间与胰岛素一致，峰值为基础值的5-6倍。C肽不受血清中胰岛素抗体和外源胰岛素的影响。胰岛素制剂按起效作用快慢和维持作用时间：p速(短)效主要控制1餐后高血糖-正规胰岛素p中效主要控制2餐后高血糖，以第2餐饭为主-低精蛋白胰岛素、慢胰岛素锌混悬液p长（慢）效无明显作用高峰，主要提供基础水平为主-精蛋白锌胰岛素注射液、特慢胰岛素锌混悬液胰岛素类似物与人胰岛素比较n1.起效快速，避免了人胰岛素的起效时间需3060分钟、必须餐前30分钟给药的缺点，仅邻近餐前15分

7、钟注射，或于餐后即用，同时作用持续时间短。n2.贴近生理治疗，类似物和长效胰岛素联合应用，可帮助糖尿病患者更准确地模拟正常人在生理状态下的胰岛素代谢过程，以最大限度地将血糖控制在正常范围，且不易引起低血糖的发生。n3.峰效时间与餐后血糖峰值同步，更好地控制餐后血糖升高。n4.显著减少夜间低血糖发作。n5.注射部位的药物吸收较稳定。胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症n急性代谢紊乱急性代谢紊乱(酮症酸中毒，高渗性昏迷酮症酸中毒，高渗性昏迷)n急急性性应应激激:感感染染、手手术术、外外伤伤、妊妊娠娠、糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗,严严重重精精神神应应激激n有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤慢性并发症

8、有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤慢性并发症n有严重的肝肾功能不全者有严重的肝肾功能不全者n伴慢性消耗性疾病伴慢性消耗性疾病:结核病结核病,癌症和肝硬化等癌症和肝硬化等nFBGFBG过高者过高者:FBS:FBS13.9mmol/L13.9mmol/Ln经经OHAOHA治疗治疗,代谢不能控制正常者代谢不能控制正常者n消瘦消瘦2 2型病人伴有并发症型病人伴有并发症(可先用胰岛素可先用胰岛素)nOHAOHA原发或继发性失效原发或继发性失效n2 2型糖尿病的慢性并发症呈进行性进展型糖尿病的慢性并发症呈进行性进展胰岛素治疗不良反应n低血糖反应低血糖反应n皮下脂肪营养不良皮下脂肪营养不良n胰岛素过敏胰岛素过

9、敏n眼屈光不正眼屈光不正n高胰岛素血症高胰岛素血症n胰岛素性水肿（胰岛素性水肿（46周可自行缓解）周可自行缓解）n体重增加体重增加n胰岛素抵抗胰岛素抵抗 （免疫性）（免疫性）n低血钾低血钾胰岛素治疗的方案胰岛素治疗的方案补充治疗补充治疗替代治疗替代治疗短程治疗短程治疗补充治疗的适应症补充治疗的适应症n经经OHAOHA治疗治疗,代谢不能控制正常者代谢不能控制正常者nOHAOHA原发或继发性失效原发或继发性失效n有一定胰岛功能者有一定胰岛功能者n依从性欠佳依从性欠佳胰岛素的补充治疗胰岛素的补充治疗（BIDO）lBIDO：bedtime insulin,daytime OHA.白天口服降糖药，睡前或

10、晚餐前用胰岛素。OHA药物：长效促泌剂（达美康缓释片，瑞易宁，格列美脲）清晨服用。或短效促泌剂：诺和龙，三餐前服用，或拜糖平：三餐服用胰岛素：睡前：NPH，低特胰岛素或甘精胰岛素-基础治疗晚餐前：预混胰岛素BIDO的理论依据的理论依据l能减少夜间肝糖原的产生和能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖。降低空腹血糖。l中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前用用药药后后的的8小小时时，正正好好抵抵消消在在4:00-6:00之之间间逐逐渐渐增增加加的的胰胰岛岛素素抵抵抗（黎明现象）。抗（黎明现象）。l最最低低的的血血糖糖水水平平常常出出现现在在病病人人醒醒来来时时（7AM）易易于自我监

11、测血糖，避免出现低血糖。于自我监测血糖，避免出现低血糖。l空腹血糖的下降，利于全天血糖的控制空腹血糖的下降，利于全天血糖的控制l依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷。晚睡前补充胰岛素的建议晚睡前补充胰岛素的建议继续白天口服降糖药物。继续白天口服降糖药物。晚晚10点后使用中效或长效胰岛素。或晚餐前诺和锐点后使用中效或长效胰岛素。或晚餐前诺和锐/灵灵30。初始剂量为初始剂量为 0.2U/kg或或FBG的值（的值（mmol/L)监测血糖。监测血糖。3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在 2-4u空腹血糖控制在空腹血糖控制在 5-8 mmol/L(个体化个体化)胰岛素治疗的

12、方案胰岛素治疗的方案补充治疗补充治疗替代治疗替代治疗短程治疗短程治疗胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 替代治疗替代治疗n外源胰岛素用量接近胰岛素生理分泌量外源胰岛素用量接近胰岛素生理分泌量（40IU/日）时改成胰岛素替代治疗。日）时改成胰岛素替代治疗。n先停口服促泌剂先停口服促泌剂胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗n胰岛功能欠佳者胰岛功能欠佳者n每日注射三次以上为胰岛素强化治疗。每日注射三次以上为胰岛素强化治疗。胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点n替代治疗：内生胰岛功能极差状态替代治疗：内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症或口服药治疗禁忌症n替代治疗要求：替代治疗要求：符合生理模式符合生理

13、模式 40 U/日日 基础餐前量基础餐前量 基础：基础：1u/h,约约24u/日日 (无胰岛素抵抗无胰岛素抵抗状态状态)餐前剂量：餐前剂量：68u/餐前餐前 替代治疗的方案选择替代治疗的方案选择 两次注射两次注射/日日优点：优点：简单，适合上班上学者，依从性好简单，适合上班上学者，依从性好。缺点缺点：1）早餐后）早餐后2h血糖满意时血糖满意时11Am左右低血糖；左右低血糖；2）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量较难控）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量较难控制量血糖波动午餐后血糖升高制量血糖波动午餐后血糖升高 NPH不能不能覆盖午餐时口服药覆盖午餐时口服药a糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂3）晚餐前易出现低血

14、糖活动或晚餐进餐晚）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚4）晚餐前）晚餐前NPH过量前半夜低血糖过量前半夜低血糖 NPH不足不足FPG控制不满意控制不满意两次预混或自己混合两次预混或自己混合R中长效中长效接近生理状态接近生理状态,上午和下午控制好。上午和下午控制好。缺点：缺点：量大时量大时 12Am-3Am低血糖低血糖 NPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBG控制不好控制不好替代治疗的方案选择替代治疗的方案选择三次注射三次注射/日日早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R+NPH (30R、50R)替代治疗的方案选择替代治疗的方案选择最接近生理情况最接近生理情况较好的血糖控制。较好的

15、血糖控制。缺点：注射次数过多，缺点：注射次数过多，患者不愿接受，患者不愿接受，难以长期坚持。难以长期坚持。四次注射四次注射/日日早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前 R R R NPH两次两次NPH占占3050日剂量，三次日剂量，三次R占其余部分。占其余部分。皮下注射给药方式中最符合生理模式的给药方式。皮下注射给药方式中最符合生理模式的给药方式。替代治疗的方案选择替代治疗的方案选择五次注射五次注射/日日早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前 R R R NPH NPH需要更多次数的胰岛素注射给药：胰岛素泵治疗。需要更多次数的胰岛素注射给药：胰岛素泵治疗。胰岛素替代治疗

16、的注意事项胰岛素替代治疗的注意事项基础胰岛素与餐前胰岛素的比例：基础胰岛素与餐前胰岛素的比例：基础胰岛素铺垫好，餐前基础胰岛素铺垫好，餐前R不应过大。不应过大。胰岛素全日剂量不应过多：胰岛素全日剂量不应过多：应在生理剂量（应在生理剂量（40u/日日)范围，过高导范围，过高导致外源性高胰岛素血症，促进体重增加、致外源性高胰岛素血症，促进体重增加、低血糖、动脉硬化。低血糖、动脉硬化。胰岛素治疗的方案胰岛素治疗的方案补充治疗补充治疗替代治疗替代治疗短程治疗短程治疗胰岛素的短程治疗胰岛素的短程治疗目前在临床上主要用于糖尿病初诊、高血糖的治疗目前在临床上主要用于糖尿病初诊、高血糖的治疗多应用胰岛素替代的

17、强化治疗方案多应用胰岛素替代的强化治疗方案应用胰岛素强化治应用胰岛素强化治疗疗34周，可诱导周，可诱导T2DM的的“蜜蜜月期月期”以后停用胰岛素，生活方式控制或少量口服降糖药，以后停用胰岛素，生活方式控制或少量口服降糖药，可以维持较长时间血糖良好控制可以维持较长时间血糖良好控制 存在问题：应用胰岛素存在问题：应用胰岛素34周周后，后，要及时停要及时停用胰岛素，避免发生低血糖。用胰岛素，避免发生低血糖。短期强化治疗的适应症n非肥胖：FBG13.9mmol/Ln肥胖：FBG15mmol/Ln至少FBG10mmol/L改善改善细胞功能和对口服降糖药的反应细胞功能和对口服降糖药的反应重新恢复口服药治疗

18、指征重新恢复口服药治疗指征 空腹及餐后血糖达满意控制水平空腹及餐后血糖达满意控制水平 全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到30u以下以下4 空腹血浆空腹血浆C肽肽0.4nmol/L4 餐后餐后C肽肽0.8-1.0nmol/L4 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗疗 4 应激已消除应激已消除判断判断T2DMT2DM患者短期胰岛素强化治疗患者短期胰岛素强化治疗 经胰岛素强化治疗后空腹血糖仍然高n黎明现象：夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多所致。n苏木杰效应：夜间曾有

19、低血糖发生，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。夜间多次测定血糖，有助于鉴别早晨高血糖的原因胰岛素剂量计算1.根据体重估计根据体重估计：从小剂量开始，0.3-0.4U/kg。n2.按照尿糖排出量估计按照尿糖排出量估计：每2g糖用1U胰岛素。n3.按照血糖浓度估计按照血糖浓度估计n血糖计算公式：n胰岛素用量=（血糖mmol/L-5.6mmol/L）0.6公斤体重11.1n例：患者体重60kg，血糖为11.2mmol/L，那么应补充胰岛素用量=（11.2-5.6）0.66011.1=18U。n注：此只是大约估计。应分2-3次使用，首次剂量为总量1/3

20、-1/2。n4.三餐胰岛素量一般早晚中三餐胰岛素量一般早晚中n5.每次胰岛素剂量调整，应小于原剂量的每次胰岛素剂量调整，应小于原剂量的 20n应观察3-4天后再进行调整，老年患者一般每3-6天调整一次剂量。胰岛素的调整n长中短选取调整n（1）开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。n（2）改为短效+中效：常用比例为1：1左右，中效可略多。n（3）加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1：2-1：4的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2，晚睡前长效用量一般不超过8U。n例：如早12U、午8U可改为：短效+中效为10U+10U，早餐前用。n或短效+长效为16U+4U、15U+5U、14U+6U，早餐前用。胰岛素的调整品种调整n从普通胰岛素改为高纯品、从猪胰岛素改为人胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时，可能需要适当减少剂量。注射部位调整n应轮流使用不同部位。对于多数人来说，前臂及腹壁比臀部及股前吸收快。有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素，应避免使用。注射时间调整n短效者一般在餐前15-30 分钟注射。n中效如单独使用，应在餐前 30-60 分注射。n对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素注射应早，最好不晚于早6：30。胰岛素剂量调整的几种情况