危重病人人工气道护理.ppt

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1、危重病人人工气道护理危重病人人工气道护理神经外科神经外科 黄健顺黄健顺主要内容主要内容人工气道建立人工气道建立人工气道的固定、气囊的管理人工气道的固定、气囊的管理人工气道的湿化、分泌物清除人工气道的湿化、分泌物清除人工气道并发症及护理人工气道并发症及护理定义定义人工气道是通人工气道是通过鼻腔、口腔或直接鼻腔、口腔或直接在上呼吸道置入在上呼吸道置入导管而形成呼吸通管而形成呼吸通道的人工气道。道的人工气道。目的目的1.1.预防和解除呼吸道梗阻，保防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸呼吸道的通道的通畅2.2.对于意于意识不清、尤其昏迷的病人可不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的防呕吐物和口鼻腔分

2、泌物的误吸吸入肺。入肺。3.3.便于呼吸道分泌物的吸引清除便于呼吸道分泌物的吸引清除4.4.为机械通气提供一封机械通气提供一封闭的通道的通道建立人工人工气道的方法有哪建立人工人工气道的方法有哪些呢？些呢？建立人工气道的方法建立人工气道的方法 l简易人工气道：口咽、鼻咽通气管易人工气道：口咽、鼻咽通气管;喉喉罩罩导气管气管;食道食道-气管气管联合合导气管气管l环甲膜穿刺置管、甲膜穿刺置管、环甲膜切开置管甲膜切开置管l气管内插管（气管内插管（经口、口、经鼻）鼻）l气管切开置管气管切开置管口咽通气管口咽通气管 口咽通气管（口咽通气管（oropharyngeal airwayoropharyngeal

3、 airway）适用于咳嗽适用于咳嗽或咽喉反射不活或咽喉反射不活跃的麻醉或昏迷病人，的麻醉或昏迷病人，OPAOPA过大，它大，它可阻塞喉部或可阻塞喉部或对喉部喉部组织造成造成创伤，过小或置入不小或置入不当，它可将舌根后推，从而阻塞气道。当，它可将舌根后推，从而阻塞气道。各种型号的口咽通气道各种型号的口咽通气道通气管的使用通气管的使用选择尺码：门牙至耳垂选择尺码：门牙至耳垂插管技巧：插管技巧：反向进入口腔反向进入口腔2/3 2/3 翻转翻转从口侧向进入从口侧向进入2/3 2/3 摆正摆正口咽通气管口咽通气管 优点：优点：易插入，使用方便且迅易插入，使用方便且迅速速可防止舌和咽部软组织可防止舌和咽

4、部软组织松弛引起的呼吸道梗阻松弛引起的呼吸道梗阻缺点：缺点：刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险。有吸入性危险。容易异位和滑脱容易异位和滑脱易引起喉痉挛易引起喉痉挛可引起舌和牙齿的损伤可引起舌和牙齿的损伤鼻咽通气管鼻咽通气管鼻咽通气管鼻咽通气管（nasopharyngeal nasopharyngeal airwayairway）是是经鼻腔安置的通气管，鼻腔安置的通气管，适用范适用范围同口咽通气管，同口咽通气管，但刺激小，但刺激小，恶心反心反应轻，容易固定。容易固定。鼻咽通气管鼻咽通气管使用方法使用方法选择尺码：鼻孔至耳垂过大损伤鼻粘膜、出血刺激喉、呕吐功能功能

5、鼻呼吸管氧气导管鼻咽通气管鼻咽通气管 优点优点:利于口腔护理利于口腔护理,无恶心、无恶心、呕吐呕吐病人耐受较好病人耐受较好避免损伤舌牙避免损伤舌牙 缺点缺点:鼻粘膜溃疡坏死鼻粘膜溃疡坏死 导管易滑进食道导管易滑进食道 造成胃胀气及换气不足造成胃胀气及换气不足 凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用喉罩通气道喉罩通气道硅胶制成 可反复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计喉罩通气管喉罩通气管 喉罩（喉罩（laryngeal laryngeal mask airwaymask airway，LMALMA）是安置于喉咽）是安置于喉咽腔，用气囊封闭食腔，用气囊封闭食管和喉

6、咽腔，经喉管和喉咽腔，经喉咽腔通气的人工气咽腔通气的人工气道。道。双腔通气道双腔通气道 双腔通气道（双腔通气道（combitubecombitube）有两个同有两个同轴的通气腔和两的通气腔和两个套囊。使用个套囊。使用时经口腔盲口腔盲探插入。大多数情况下前探插入。大多数情况下前端端进入食管，双套囊充气入食管，双套囊充气后后经外管腔通气。如果前外管腔通气。如果前端端进入气管，入气管，则可以可以经内内管通气。管通气。咽气囊侧孔端孔食道食道-气管联合导气管气管联合导气管环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术是一种紧急气道开放方是一种紧急气道开放方法法是呼吸复苏急救措施之是呼吸复苏急救措施之一一不能作为确定性处理不能

7、作为确定性处理为进一步救治赢得时间为进一步救治赢得时间用物用物环甲膜穿刺针或环甲膜穿刺针或1616号粗号粗抽血粗针头、注射器、抽血粗针头、注射器、麻药、麻药、T T型管、氧气及氧型管、氧气及氧气管道气管道 适应证适应证1 1各种原因引起的上呼吸道完各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。全或不完全阻塞。2 2牙关紧闭经鼻插管失败。牙关紧闭经鼻插管失败。3 3喉头水肿及颈部或面颌部外喉头水肿及颈部或面颌部外伤所致所气道阻塞需立即通伤所致所气道阻塞需立即通气急救者。气急救者。4 43 3岁以下的小儿不宜作环甲岁以下的小儿不宜作环甲膜切开者。膜切开者。操作方法操作方法体位：患者头部保持正体位：患者头

8、部保持正中颈部后仰中颈部后仰穿刺部位：甲状软骨与穿刺部位：甲状软骨与环状软骨之间的柔软凹环状软骨之间的柔软凹陷处陷处穿刺方法：定位、绷紧穿刺方法：定位、绷紧皮肤、针头垂直刺入、皮肤、针头垂直刺入、积压双侧胸、气体自针积压双侧胸、气体自针头逸出头逸出连接连接适应证适应证1 1、因异物、颌面和喉外伤、会厌软骨炎、喉、因异物、颌面和喉外伤、会厌软骨炎、喉痉挛或肿瘤等引起不完全梗阻时痉挛或肿瘤等引起不完全梗阻时2 2昏迷或脑外伤后咳嗽反射消失而导致呼吸昏迷或脑外伤后咳嗽反射消失而导致呼吸道分泌物堵塞。道分泌物堵塞。3 3牙关紧闭经鼻插管反复失败牙关紧闭经鼻插管反复失败4 4疑有颈椎骨折脱位或老年性颈椎

9、退行性变疑有颈椎骨折脱位或老年性颈椎退行性变需作气管切开者需作气管切开者5 5心脏直视手术需作胸骨正中切开为避免因心脏直视手术需作胸骨正中切开为避免因正规气管切开而引起交叉感染者正规气管切开而引起交叉感染者用物用物 视条件而备，有条件者，可备气管切视条件而备，有条件者，可备气管切开全套用品，无条件时用无菌小刀、开全套用品，无条件时用无菌小刀、止血钳、橡胶管代替。止血钳、橡胶管代替。环甲膜切开置管术环甲膜切开置管术气管内导管气管内导管气管导管气管导管导管接头导管接头导气管导气管套囊套囊充气管充气管气管内导管气管内导管套囊分为高压低容量套囊和低压高容量套囊套囊分为高压低容量套囊和低压高容量套囊高压

10、低容量套囊：注气后套高压低容量套囊：注气后套囊呈梭球膨起与气管粘膜接囊呈梭球膨起与气管粘膜接触面小，局部压力高，长时触面小，局部压力高，长时间使用易造成气管粘膜缺血坏死。间使用易造成气管粘膜缺血坏死。低压高容量套囊：注低压高容量套囊：注气气后套囊呈圆柱状，与气后套囊呈圆柱状，与气管粘膜接触面大，压力管粘膜接触面大，压力小，防漏效果好。小，防漏效果好。经口与经鼻插管优缺点对比经口与经鼻插管优缺点对比优点优点缺点缺点经口插经口插容易插入，适用急救容易插入，适用急救管腔较大，便于吸痰管腔较大，便于吸痰经口插管小于经口插管小于72小时小时易移位、脱出不易长易移位、脱出不易长期耐受期耐受口腔护理不方便、

11、利口腔护理不方便、利于细菌繁殖反流入气于细菌繁殖反流入气道道可损伤牙齿、口咽可损伤牙齿、口咽经鼻插经鼻插易耐受，留置时间长易耐受，留置时间长易于固定易于固定便于口腔护理便于口腔护理经鼻插管可大于经鼻插管可大于2周周管腔小，吸痰不便不管腔小，吸痰不便不易迅速插入易迅速插入可并发鼻窦炎、中耳可并发鼻窦炎、中耳炎炎气管插管的大小及深度气管插管的大小及深度l男性：男性：7-9mm7-9mml女性；女性；6-8mm6-8mml导管尖端在气管的中段管尖端在气管的中段,距隆突距隆突 2-3cm2-3cml经口气管插管口气管插管门齿刻度刻度22222cm2cml经鼻气管插管鼻孔刻度鼻气管插管鼻孔刻度27272

12、cm2cm气管插管注意事项气管插管注意事项对呼吸困呼吸困难或呼吸停止，插管前或呼吸停止，插管前进行人工呼吸或行人工呼吸或吸氧吸氧插管前插管前检查用物是否用物是否齐备，功能是否正常，功能是否正常声声门显露困露困难时，助手按，助手按压喉喉结部位，或利用部位，或利用导管管芯将管管芯将导管弯成管弯成“L L”形，用形，用导管前端挑起会管前端挑起会厌，施行盲探插管施行盲探插管插管插管动作要作要轻柔柔气管插管气管插管会厌会厌声带声门食道气管插管位置的确认方法？气管插管位置的确认方法？气管插管位置的确认方法气管插管位置的确认方法l听听诊:听听诊胸部和上腹部胸部和上腹部,确定插管在气确定插管在气管管还是食道是

13、食道l观察察:双双侧胸部膨胸部膨胀一致一致;气管插管内有气管插管内有冷凝湿化气冷凝湿化气 lSPOSPO2 2监测:SPO:SPO2 2浓度升高度升高,表明插管在气管表明插管在气管内内l胸片胸片:插管尖端插管尖端应位于隆突之上位于隆突之上,气管中气管中央位置或主央位置或主动脉弓水平脉弓水平隆突的位置隆突的位置气管插管的胸片显示气管插管的胸片显示气管切开气管切开适适应症症喉阻塞喉阻塞下呼吸道分泌物潴留下呼吸道分泌物潴留预防性气管切开：防性气管切开：颈部外部外伤伴有咽喉或气伴有咽喉或气管、管、颈段食管段食管损伤后立即出后立即出现呼吸困呼吸困难者者取气管异物取气管异物气管切开气管切开目的：目的：为长

14、期清除气道内分为长期清除气道内分泌物；泌物；减少气道阻力及死腔，减少气道阻力及死腔，因此可以减少呼吸功；因此可以减少呼吸功；应用于需要长期机械应用于需要长期机械通气患者。通气患者。准备：准备：向清醒患者解释、摆向清醒患者解释、摆体位体位准备气管切开包、吸准备气管切开包、吸痰用物、气管套管、痰用物、气管套管、手术灯、简易呼吸气手术灯、简易呼吸气囊抢救用物等气管切囊抢救用物等气管切开配合：开配合：吸痰、观察、固定、吸痰、观察、固定、整理整理施行气管切开术的方法施行气管切开术的方法标准外科手术标准外科手术在气管前壁切开，通在气管前壁切开，通过颈前正中（第过颈前正中（第3-43-4环环状软骨）进入，切

15、开状软骨）进入，切开气管上段的前壁插入气管上段的前壁插入套管套管经皮气管造口术经皮气管造口术由由ICUICU医生掌控医生掌控不必等待手术医生及不必等待手术医生及手术间的准备手术间的准备出血减少出血减少减少伤口感染减少伤口感染降低气管发生狭窄和降低气管发生狭窄和疤痕的几率疤痕的几率经皮气切套管气管套管选择气管套管选择Q4H更换内套，避免套管阻塞，减少更换外套引起的损伤协助拔管或训练发音（多个小孔、开窗式）协助拔管或训练发音（多个小孔、开窗式）可重复使用内套管硬式带孔气切套管、内管人工气道的固定、气囊的管理人工气道的固定、气囊的管理人工气道的固定人工气道的固定1 1、经口气管插管：口气管插管：放置

16、牙放置牙垫防止患者双防止患者双齿咬合咬合时夹闭气管插管气管插管利于吸取口腔分泌物利于吸取口腔分泌物不易不易损伤口腔粘膜口腔粘膜气管插管的固定方法气管插管的固定方法l胶布固定法胶布固定法l绳带固定法固定法l弹力固定力固定带固定法固定法l支架固定法支架固定法胶布固定法胶布固定法绳带固定法绳带固定法弹力固定带固定法弹力固定带固定法支架固定法支架固定法人工气道的固定人工气道的固定2经鼻气管插管：经鼻气管插管：除用胶布固定颊部除用胶布固定颊部外加一边带固定在外加一边带固定在头部防止脱管，每头部防止脱管，每班记录气管插管留班记录气管插管留置刻度或气管插管置刻度或气管插管外露的长度。外露的长度。人工气道的固

17、定3气管切开置管：气管切开置管：用边带固定在颈部，松紧用边带固定在颈部，松紧以容纳一个手指为度。以容纳一个手指为度。清醒的患者要做好解释工清醒的患者要做好解释工作，必要时约束四肢，防作，必要时约束四肢，防止意外拔管的发生。止意外拔管的发生。固定胶布或边带每天更换，固定胶布或边带每天更换，脏、湿，随时更换。脏、湿，随时更换。呼吸机管道的固定呼吸机管道的固定气囊的管理气囊的管理l位位 置置 插管末端上插管末端上3cm3cml作作 用用 保证所有气体进入肺部保证所有气体进入肺部 固定插管固定插管预防口腔和胃内容物的误吸预防口腔和胃内容物的误吸气囊的管理气囊的管理l低低压高容量气囊高容量气囊l理想的套

18、囊充气：封理想的套囊充气：封闭气道足以气道足以维持潮气量和防持潮气量和防止止误吸，同吸，同时又不影响气管粘膜的毛又不影响气管粘膜的毛细血管血流血管血流灌注灌注l充气方法：充气方法：临床上床上应选择“最小最小闭合容量技合容量技术(MOV)(MOV)”和和“最小漏气技最小漏气技术(MLT)(MLT)”l可使用气囊可使用气囊压力力计测量气囊量气囊压力，最高不可超力，最高不可超过18mmHg(25cmH18mmHg(25cmH2 2O)O)以下，以防止气管内壁受以下，以防止气管内壁受压坏死。坏死。最小闭合容量技术最小闭合容量技术气囊充气后，吸气气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出恰好无气体漏出方法：将听方

19、法：将听诊器置于患者气管器置于患者气管处向气囊内注气，直向气囊内注气，直到听不到漏气声到听不到漏气声为止，抽出止，抽出0.5ml0.5ml气体，可气体，可闻及少量及少量漏气声，再注气，直到再吸气漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声听不到漏声为止止优点：可减小气囊点：可减小气囊对气管壁的气管壁的损伤，不易，不易发生生误吸，吸，不影响潮气量。不影响潮气量。一般充气不超一般充气不超过8 810ml10ml最小漏气技术最小漏气技术气囊充气后，吸气气囊充气后，吸气时允允许有少量气体漏出有少量气体漏出方法：是将听方法：是将听诊器置于患者器置于患者颈部气管部气管处，听其漏，听其漏气声。向气囊内气声。向气囊

20、内缓慢注气直到听不到漏气声慢注气直到听不到漏气声为止。止。然后从然后从0.1ml0.1ml开始抽出气体，直到送气峰开始抽出气体，直到送气峰压时听到听到漏气声漏气声为止。止。优点：点：预防气囊防气囊对气管壁的气管壁的损伤缺点：易缺点：易发生生误吸，增加肺内感染几率吸，增加肺内感染几率如作或自主呼吸如作或自主呼吸则在呼气末在呼气末时可可闻及少及少许漏气漏气l定期放气囊的定期放气囊的问题 目前不主目前不主张定期放气定期放气l但非常但非常规性的放气或性的放气或调整气囊整气囊压力仍有必力仍有必要要l气囊放气前，必气囊放气前，必须清除气囊上滞留物清除气囊上滞留物，防，防止气囊以上的分泌物止气囊以上的分泌物

21、进入气道。入气道。气囊压力泵气囊压力泵气囊的充气管理气囊的充气管理气囊充气不足和气囊漏气易气囊充气不足和气囊漏气易导致致导管与气管管与气管间密密闭不良、漏气不良、漏气气囊充气气囊充气过度度压迫气管壁，气管粘膜易缺血坏死、迫气管壁，气管粘膜易缺血坏死、糜糜烂而形成而形成溃疡，也可，也可损伤血管而出血，甚至血管而出血，甚至发生气管食管瘘和无名生气管食管瘘和无名动脉破裂致死亡脉破裂致死亡气囊放气气囊放气气囊不需要定气囊不需要定时放气原因主要有以下四点：放气原因主要有以下四点：气囊放气后，气囊放气后，1h内气囊内气囊压迫区的粘膜毛迫区的粘膜毛细血管血流也血管血流也难以恢复，气囊放气以恢复，气囊放气5m

22、in就不可能恢复局部血流就不可能恢复局部血流常常规的定的定时放气放气-充气往往使医充气往往使医务人人员忽忽视充气容充气容积或或压力的力的调整，反而易出整，反而易出现充气充气过多或多或过高的情况高的情况对于机械通气于机械通气时的危重患者，气囊放气将的危重患者，气囊放气将导致肺泡通致肺泡通气不足，引起循气不足，引起循环波波动。因此危重患者往往不能耐受。因此危重患者往往不能耐受气囊放气。气囊放气。增加增加VAP发生率生率气囊上滞留物、痰池气囊上滞留物、痰池气管插管后，患者咽部的分泌物往往积聚在声门与气囊之间 随着患者的呼吸，一过性气囊压力下降，以及体位变动、气道管径改变等原因，分泌物从气囊的边缘流入

23、，进入下呼吸道声门下吸引声门下吸引机械通气超机械通气超过3 3天，至少有天，至少有3/43/4的患者的患者发生生过2 2次次误吸，吸，5050的患者的患者发生医源性肺炎。生医源性肺炎。气管插管声气管插管声门下下间隙平均容量隙平均容量为3.6ml3.6ml；气管切开声气管切开声门下下间隙平均容量隙平均容量为10.5ml10.5ml。即便是即便是0.01ml0.01ml的的误吸，可使多达吸，可使多达1010亿个微个微生物生物进入到下呼吸道，造成医源性肺炎的入到下呼吸道，造成医源性肺炎的发生。生。可冲洗气管导管推广使用可冲洗气管导管定期抽吸气囊以上间隙的分泌物可以降低和延缓呼吸机相关性肺炎的发生声门

24、下滞留物的清除声门下滞留物的清除声门下滞留物吸引声门下滞留物吸引气囊上吸引管声门下间隙“常规”吸痰口气囊上吸引口气囊充气管研究发现研究发现随机分组作常规吸痰与常规吸痰加声门下吸引对照，结果加声门下吸引组医源性肺炎的发生率降低一半。具体操作：q4h做口腔护理q1h行声门下吸引再作气管内吸引人工气道的湿化人工气道的湿化建立人工气道后建立人工气道后身体的自然生理湿化系身体的自然生理湿化系统被被绕过；吸入的气体被加温、加湿；吸入的气体被加温、加湿；身体的自然生理防御机制（如咳嗽、噎塞等）被身体的自然生理防御机制（如咳嗽、噎塞等）被抑制；抑制；吸痰吸痰过程中咽和胃分泌物可能附着在气管插管程中咽和胃分泌物

25、可能附着在气管插管头的表面周的表面周围，这是是VAPVAP（呼吸机相关肺炎）的一个（呼吸机相关肺炎）的一个主要主要诱因。因。人工气道的湿化人工气道的湿化因人工气道的加温、湿化不足可能会造成因人工气道的加温、湿化不足可能会造成以下情况：以下情况：损伤粘液粘液纤毛毛转运系运系统引起呼吸道炎症引起呼吸道炎症引起人工气道堵塞和肺萎引起人工气道堵塞和肺萎缩 因此，因此，进行人工加温、加湿，以保行人工加温、加湿，以保护呼吸道粘呼吸道粘膜膜纤毛及腺体功能的正常毛及腺体功能的正常发挥是非常必要的。是非常必要的。湿化的基本原理湿化的基本原理正常的上呼吸道提供正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气、加温和湿化吸

26、入气体的功能。体的功能。鼻腔鼻腔:温度温度30-3430-34，相，相对湿度湿度80%-90%80%-90%隆突隆突:温度温度3737，相，相对湿湿度达度达95%95%以上以上肺泡肺泡:温度温度3737，相，相对湿湿度度100%100%。常用气道湿化方法常用气道湿化方法l热湿交湿交换过滤器器过滤湿化湿化(HME(HME 人工鼻人工鼻)l湿化器或蒸汽湿化器或蒸汽发生器湿化生器湿化l雾化器化器雾化吸入湿化化吸入湿化l气道内注入或滴入生理气道内注入或滴入生理盐水水热湿交换过滤器过滤湿化热湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻人工鼻)HMEHME是一种较理想的是一种较理想的恒温、恒湿、细菌过恒温、恒湿、细菌过滤

27、器。滤器。氯化锂海绵有结合氯化锂海绵有结合化学水和储热作用，化学水和储热作用，呼出气中的水分及热呼出气中的水分及热可部分循环吸入，减可部分循环吸入，减少呼吸道的失水及对少呼吸道的失水及对气体进行适当加温气体进行适当加温。热湿交换过滤器禁忌症热湿交换过滤器禁忌症气道分泌物气道分泌物浓稠、量大、血性稠、量大、血性时呼气潮气量小于吸气潮气量的呼气潮气量小于吸气潮气量的70%70%自主分自主分钟通气量大于通气量大于10L/min10L/min体温低于体温低于3232C CCOPDCOPD、呼吸肌无力等患者要慎用、呼吸肌无力等患者要慎用对脱水患者、体温脱水患者、体温过高患者不宜使用高患者不宜使用湿化器或

28、蒸汽发生器湿化湿化器或蒸汽发生器湿化利用呼吸机加热、利用呼吸机加热、产产生水蒸气，与吸入气生水蒸气，与吸入气体进行混合，达到加体进行混合，达到加温加湿目的。温加湿目的。湿化液：无菌蒸馏水。湿化液：无菌蒸馏水。湿化量：约湿化量：约250 250 400ML/400ML/日。日。温度：温度：32323535、防止温度过高或湿度防止温度过高或湿度过大造成气道损伤。过大造成气道损伤。使用非全自动滴注式加湿化液的要求：使用非全自动滴注式加湿化液的要求：Q1HQ1H或或Q2HQ2H开放及记录水温开放及记录水温利用记录参数的时间利用记录参数的时间开放期间护士不能离开开放期间护士不能离开离开前谨记关闭止水夹离

29、开前谨记关闭止水夹水量不能超过刻度线水量不能超过刻度线避免湿化液全干才加水避免湿化液全干才加水雾化器雾化吸入湿化雾化器雾化吸入湿化在呼吸机回路中连接一在呼吸机回路中连接一雾化器，以压缩空气或氧雾化器，以压缩空气或氧气为动力，利用射流原理，气为动力，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进悬浮在吸入气流中一起进入气道达到湿化目的。入气道达到湿化目的。可在湿化液里加一些诸可在湿化液里加一些诸如解痉、化痰等药物，如解痉、化痰等药物，其优点是药物直接进入气其优点是药物直接进入气道，药效快，剂量道，药效快，剂量小，副作用小。小，副作用小。气道内注入或滴入生理盐水气

30、道内注入或滴入生理盐水l直接向气道内持直接向气道内持续或或间断滴入湿化夜断滴入湿化夜进行湿行湿化。化。l临床床现状状:还在使用在使用,湿化量湿化量2424小小时至少至少250ml250mll文献文献报道道:不主不主张使用使用不主张使用目的不主张使用目的气管内滴入气管内滴入盐水并不能稀水并不能稀释痰液，吸出的痰液，吸出的分泌物多分泌物多为注入的水；注入的水；仅有有20%20%能吸出，加重了肺的能吸出，加重了肺的负担，影响气担，影响气体交体交换；冲入冲入盐水可水可带入定居于插管内壁的入定居于插管内壁的细菌，菌，增加感染机会。增加感染机会。湿化的判断标准湿化的判断标准l湿化湿化满意：分泌物稀薄，能意

31、：分泌物稀薄，能顺利通利通过吸引管，吸引管，导管内没有管内没有结痂，病人安静，呼吸道通痂，病人安静，呼吸道通畅。l湿化不足：分泌物粘稠，吸引困湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突，可有突然的呼吸困然的呼吸困难，发绀加重。加重。l湿化湿化过度：分泌物度：分泌物过分稀薄，咳嗽分稀薄，咳嗽频繁，需繁，需不断吸引，听不断吸引，听诊肺部和气管内痰肺部和气管内痰鸣音多，病音多，病人人烦躁不安，躁不安，发绀加重。加重。人工气道的净化人工气道的净化吸痰吸痰吸痰的意吸痰的意义 l清除大气道分泌物，刺激小支气管，清除大气道分泌物，刺激小支气管，l防止分泌物防止分泌物坠积l保持呼吸道通保持呼吸道通畅，减小气道阻力

32、，减小气道阻力l防止分泌物干防止分泌物干结、脱落而阻塞气道、脱落而阻塞气道l留取痰留取痰标本，有利于痰液性本，有利于痰液性质的的观察和察和细菌培养菌培养的准确性的准确性吸痰时机按需吸痰吸痰时机按需吸痰l客客观情况：病人咳嗽、气道情况：病人咳嗽、气道压力力报警、血氧警、血氧饱和度下降、肺部听和度下降、肺部听诊、病人行翻身、胸部物理、病人行翻身、胸部物理治治疗、雾化后等。化后等。l病人方面：主病人方面：主动要求。要求。l只要可能，尽可能鼓励病人自己咳痰。只要可能，尽可能鼓励病人自己咳痰。痰液粘稠度的判别标准痰液粘稠度的判别标准l稀稀 :吸痰后吸痰管无分泌物。吸痰后吸痰管无分泌物。l中度中度 :吸痰

33、后吸痰管壁有分泌物，但容易吸痰后吸痰管壁有分泌物，但容易被冲走。被冲走。l稠稠:吸痰后吸痰管壁有分泌物，不能被吸痰后吸痰管壁有分泌物，不能被水冲走。水冲走。选择吸痰管的尺寸选择吸痰管的尺寸l比气管套管长比气管套管长4-5cm4-5cm。l吸痰管外径小于气管套管内径吸痰管外径小于气管套管内径1/2,1/2,以避免气以避免气道更大的负压，减少氧分压的下降。道更大的负压，减少氧分压的下降。l吸痰管与气管插管的型号匹配吸痰管与气管插管的型号匹配吸痰管吸痰管气管插管气管插管8F6#10F6.5#10F7#12F7.5#14F8#普通吸痰管吸痰普通吸痰管吸痰对于高于高浓度氧吸入、呼气末正度氧吸入、呼气末正

34、压和不能耐和不能耐受脱机吸痰的患者，在脱机吸痰的受脱机吸痰的患者，在脱机吸痰的过程中，程中，因突然气体容量的降低，影响治因突然气体容量的降低，影响治疗的的进行，行，使病情使病情进一步一步恶化，如低氧血症、心率不化，如低氧血症、心率不齐、心、心脏猝死猝死时有有发生。再者，各指生。再者，各指标要要恢复到原来的状况，至少需要恢复到原来的状况，至少需要1515分分钟时间。密闭性吸痰装置密闭性吸痰装置保护套保护套带深度标记的双密度可更换吸痰管带深度标记的双密度可更换吸痰管滴注滴注/灌洗接口灌洗接口保护帽保护帽带安全盖的负压吸引控制阀带安全盖的负压吸引控制阀双向旋转弯管接头双向旋转弯管接头通路转向阀通路转

35、向阀密闭式吸痰装置密闭式吸痰装置接呼吸机接呼吸机接负压接负压人工气道人工气道密闭式吸痰装置密闭式吸痰装置密闭式密闭式吸痰管的临床吸痰管的临床应用优势应用优势l密密闭式吸痰装置可以避免吸痰式吸痰装置可以避免吸痰时病人与呼吸机病人与呼吸机脱开。保脱开。保证通气支持的通气支持的连续性性l密密闭式吸痰可以减少吸痰式吸痰可以减少吸痰时氧氧饱和度的下降，和度的下降，避免了避免了预先先给氧的必要氧的必要l保保证吸痰吸痰时维持氧合和呼气末正持氧合和呼气末正压l减少了减少了时间l可以使用一周可以使用一周l防止交叉感染防止交叉感染l密密闭式吸痰的效果与式吸痰的效果与传统吸痰无区吸痰无区别应用纤支镜吸痰应用纤支镜吸

36、痰对于呼吸道分泌物于呼吸道分泌物较多，痰液粘稠，痰栓多，痰液粘稠，痰栓形成，机械吸痰效果不理想者，可用形成，机械吸痰效果不理想者，可用纤支支镜直直视下逐下逐侧肺的支气管吸引，冲洗，消肺的支气管吸引，冲洗，消除局部肺不除局部肺不张，可有效地提高吸痰效果。，可有效地提高吸痰效果。吸痰并发症吸痰并发症l低氧血症低氧血症l心律失常心律失常l气道粘膜气道粘膜伤l低血低血压l误吸吸l诱发支气管支气管痉挛人工气道并发症人工气道并发症 气道阻塞气道阻塞出血出血感染：感染：口腔感染口腔感染鼻窦炎鼻窦炎肺炎肺炎气管食道瘘气管食道瘘脱位、意外拔管脱位、意外拔管切口出血、感染切口出血、感染气道粘膜的损伤气道粘膜的损伤

37、气管狭窄气管狭窄气道出血气道出血声嘶、声带水肿声嘶、声带水肿纵膈气肿纵膈气肿皮下气肿皮下气肿漏气漏气气道阻塞气道阻塞气囊脱落：套囊与套管不匹配，故要做好气囊脱落：套囊与套管不匹配，故要做好置管前的置管前的检查。管道扭曲：聚管道扭曲：聚氯乙乙烯套管易套管易发生扭曲，必生扭曲，必须做好管道的固定。做好管道的固定。痰液、血痰液、血块堵塞：湿化和吸痰效果不理想，堵塞：湿化和吸痰效果不理想，要做好有效湿化和吸痰。要做好有效湿化和吸痰。预防意外拔管预防意外拔管l每日每日检查并及并及时更更换固定用胶布和固定固定用胶布和固定带l保持病人保持病人脸部的清部的清洁，保持胶布的黏附度，保持胶布的黏附度l每日每日检查

38、气管插管的深度气管插管的深度l对于于烦躁或意躁或意识不清的病人，不清的病人，应适当适当约束束l呼吸机管道不宜固定呼吸机管道不宜固定过牢牢l操作操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下先将呼吸机管道从固定架上取下意外拔管的处理意外拔管的处理判断：人工气道是否完全脱出气道判断：人工气道是否完全脱出气道处理：理：、完全脱出气道者：拔管、重插管更、完全脱出气道者：拔管、重插管更换套管、无套管、无创通气、吸氧通气、吸氧、未完全脱出气道者、未完全脱出气道者6 68cm8cm：吸痰、放：吸痰、放气囊、送入插管、定位气囊、送入插管、定位、同、同时通知医生通知医生、观察察预防医源性感染预防医源性感染-VAP-VAP

39、的发生的发生预防预防VAPVAP之干预应该在：之干预应该在：插管后实时执行插管后实时执行一直到拔管为止一直到拔管为止VAPVAP产生之原因包括：产生之原因包括：定植定植误吸误吸VAPVAP之预防之预防VAPVAP的预防可以分为以下几个方面：的预防可以分为以下几个方面：预防定植预防定植预防误吸预防误吸其它干预其它干预预防定植预防定植洗手洗手口腔护理口腔护理消化道溃疡预防消化道溃疡预防避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗每小时替患者翻身每小时替患者翻身不要太频繁更换呼吸机管道不要太频繁更换呼吸机管道预防误吸预防误吸抬高床头抬高床头30-45度度每天试停镇静药及试停行脱机每天

40、试停镇静药及试停行脱机声门下吸痰声门下吸痰监测胃部剩余容量监测胃部剩余容量提供足够的提供足够的ETT气囊压力于气囊压力于25-30cmH2O气道压伤气道压伤人工气道和气囊的人工气道和气囊的压迫可引起声迫可引起声带或气管或气管的水的水肿、潰、潰疡、肉芽、肉芽肿形成以至狭窄。当形成以至狭窄。当 囊内囊内压在在30mmHg(4kPa)时，相，相应部位供血部位供血流减小，在流减小，在50mmHg时，血流完全中断，血流完全中断，造成气管食道瘘。造成气管食道瘘。因此，最好因此，最好选择高容高容积低低压套囊以及采用套囊以及采用最少最少闭合容量技合容量技术。拔管护理拔管护理向患者向患者讲清程序及要求。清程序及

41、要求。准准备吸氧装置、吸氧管吸氧装置、吸氧管/面罩面罩/无无创呼吸机呼吸机按医嘱予以按医嘱予以雾化化吸气道及口鼻分泌物吸气道及口鼻分泌物提高吸入氧提高吸入氧浓度度放气囊，放气囊，边吸痰再次吸痰。吸痰再次吸痰。令患者深呼吸后，在吸气令患者深呼吸后，在吸气时轻轻拔管。拔管。鼓励患者深呼吸及咳嗽排痰。鼓励患者深呼吸及咳嗽排痰。拔管后护理拔管后护理按医嘱按医嘱继续给予吸氧，予吸氧，30分分钟后后查血气，如血气血气，如血气结果果满意，意，24h后方可将呼吸机撤走后方可将呼吸机撤走进行消毒。行消毒。观察患者的呼吸困察患者的呼吸困难等情况，警惕喉等情况，警惕喉头水水肿阻塞阻塞气道的气道的发生。生。雾化吸入、叩背，鼓励患者咳嗽、排痰。化吸入、叩背，鼓励患者咳嗽、排痰。密切密切观察患者生命体征的察患者生命体征的变化及有无声音嘶啞、化及有无声音嘶啞、咽喉痛、咽喉痛、呛咳、吞咽功能等，及咳、吞咽功能等，及时报告医生告医生处理。理。小结小结人工气道人工气道护理的关理的关键是：是：保持气道的通保持气道的通畅（固定、湿化、分泌物清（固定、湿化、分泌物清除）除）防止并防止并发症（感染、意外拔管等）的症（感染、意外拔管等）的发生。生。人工气道人工气道护理的理的质量关系到整个救治的成量关系到整个救治的成功与否，我功与否，我们必必须认真真对待。待。Thank you！