珠网膜下腔出血护理(详细)培训讲学.ppt

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1、珠网膜下腔出血护理(详细)病病情情观观察察21：52立即予以清除口鼻分泌物立即予以清除口鼻分泌物,头偏向一侧，吸氧，头偏向一侧，吸氧，监护血压脉氧监护血压脉氧.21：56测生命体征：测生命体征：R:22次次/分分,P:88次次/分分,BP180/95mmHg,spo2:94%.21：58建立静脉通道，遵医嘱予建立静脉通道，遵医嘱予5%GS500mL+醒脑醒脑静静30mL留置针留置针静脉滴入静脉滴入,速尿速尿20mg静推。静推。22：00患者躁动不安，安定患者躁动不安，安定10mg静推静推R:20次次/分分,P:90次次/分分,BP185/100mmHg,spo2:96%22:10.患者躁动好转

2、，由护士携氧气枕护送行头颅患者躁动好转，由护士携氧气枕护送行头颅CT检查检查22:25分返回抢救室，分返回抢救室，P:110次次/分，分，R24次次/分，分，BP：224/98mmHg,SPO298%建立另一路静脉医嘱予建立另一路静脉医嘱予20%甘露醇甘露醇250mL快速静滴快速静滴22：35CT示：蛛网膜下腔出血示：蛛网膜下腔出血22：45患者恢复意识，主诉患者恢复意识，主诉剧烈头痛头痛，右侧上肢麻木右侧上肢麻木，R:20次次/分分,P:90次次/分分,BP170/90mmHg,spo2:98%由护士护送至脑外科住治疗由护士护送至脑外科住治疗一一蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAH）问题？

3、问题？定义：定义：临床分型：临床分型：定义：定义：指非外伤性的脑底部或脑及脊髓表现血管破裂、大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。临床分型：临床分型：1.原发性原发性SAH2.继发性继发性SAH3.外伤性外伤性SAH血液直接流入血液直接流入血液直接流入血液直接流入 蛛网膜下腔。蛛网膜下腔。蛛网膜下腔。蛛网膜下腔。脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者等血液穿破脑组织流入蛛网膜下

4、腔者病因病因蛛网膜下腔出血病因是蛛网膜下腔出血病因是什么？该病人主要是什什么？该病人主要是什么病因？么病因？二二病因病因1.先天性动脉瘤（先天性动脉瘤（70%左右）左右）2.脑血管畸形和脑血管畸形和高血压高血压动脉硬化动脉硬化3.脑底异常血管网、脑底异常血管网、脑底异常血管网、脑底异常血管网、血血液病，各种感染所致的液病，各种感染所致的脑动脉炎，肿瘤破坏血脑动脉炎，肿瘤破坏血管，抗凝治疗的并发症管，抗凝治疗的并发症等。等。蛛网膜下腔出血是由什么原因引起的？蛛网膜下腔出血是由什么原因引起的？凡能引起凡能引起脑出血的病因脑出血的病因也能引起本病，但也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、以颅内动

5、脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉高血压动脉硬化症、硬化症、脑底异常血管网和血液病等为最脑底异常血管网和血液病等为最常见。多在常见。多在情绪激动情绪激动或过度用力时发病。或过度用力时发病。脑出血的病因？脑出血的病因？高血压病高血压病脑血管畸形脑血管畸形 三三发病机制发病机制当管壁破裂血液涌入当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速蛛网膜下腔，可迅速引起颅内高压。血液引起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，加刺激脑膜和血管，加上血细胞破坏后释放上血细胞破坏后释放出的各种血管活性物出的各种血管活性物质，去甲肾上腺素等，质，去甲肾上腺素等，可诱发动脉痉挛，严可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。重时可引起脑梗死。病理

6、可见蛛网膜下腔病理可见蛛网膜下腔有大量积血或血凝块。有大量积血或血凝块。血液血液血细胞破坏血细胞破坏沉积脑底沉积脑底部各脑池部各脑池刺激血管刺激血管蛛网膜下腔蛛网膜下腔脑积水脑积水血管活性物质血管活性物质脑血管痉挛脑血管痉挛蛛蛛 网网 膜膜 下下 腔腔 出出 血病理生理血病理生理去甲肾上腺素等去甲肾上腺素等高血压等诱因高血压等诱因出血出血四四临床表现临床表现 青壮年多见。青壮年多见。起病骤急，常无先兆，在起病骤急，常无先兆，在情绪激动情绪激动体力劳动体力劳动咳嗽咳嗽用力排便用力排便饮酒饮酒等情况下发病等情况下发病多活动时起病。多活动时起病。突然爆裂样突然爆裂样剧烈头痛、呕吐、剧烈头痛、呕吐、意

7、识障碍一般较轻。意识障碍一般较轻。脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 脑脑CT扫描有出血表现扫描有出血表现 单支颅神经受累，动眼神经常见、次外展神经。单支颅神经受累，动眼神经常见、次外展神经。眼底检查：眼底检查：25%见玻璃体膜下片块状出血。见玻璃体膜下片块状出血。五五实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查1.脑脊液检查，腰椎穿脑脊液检查，腰椎穿刺脑脊液检查是蛛刺脑脊液检查是蛛网膜下腔出血最具网膜下腔出血最具有诊断意义和特征有诊断意义和特征性的检查。性的检查。2.脑脑CT扫描扫描或或MRI检查：检查：临床疑诊临床疑诊SAH首选首选CT检查检查安全安全敏感敏感并可早并可早期诊断期诊断出血当天敏感性出

8、血当天敏感性高高可检出可检出90%以上的以上的SAH。脑CT可见脑池、脑沟内高密度影。3.脑血管造影脑血管造影是最有意义的是最有意义的辅助检查，用辅助检查，用于病因诊断。于病因诊断。六六治疗治疗治疗原则：制止继续出血，防治血管痉挛，防治疗原则：制止继续出血，防治血管痉挛，防止复发止复发1.绝对卧床休息绝对卧床休息绝对卧床休息绝对卧床休息4-6W有资料表明，蛛网膜下腔出血第一次有资料表明，蛛网膜下腔出血第一次发病后的发病后的2-4W，复发率和病死率很高，复发率和病死率很高，4周以后复发者大为减少。而凡能引起血周以后复发者大为减少。而凡能引起血压升高的因素，如过早活动，情况激动，压升高的因素，如过

9、早活动，情况激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。血。2.控制血压：控制血压：血压升高是引起蛛网膜下腔再血压升高是引起蛛网膜下腔再度度出血的主要原因。所以，要注意控制血压。一般出血的主要原因。所以，要注意控制血压。一般要保持在平时水平，最好不超过要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但，但不能降得太低，以防脑供血不足。不能降得太低，以防脑供血不足。3.解除脑血管痉挛解除脑血管痉挛多主张选用钙拮抗剂，如尼多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。莫地平。4.减轻脑水肿减轻脑水肿蛛网膜下腔出血后，脑脊液中混蛛网膜下腔出血后，脑脊液中混有大量血液，甚至有凝血块，

10、影响脑脊液循环，有大量血液，甚至有凝血块，影响脑脊液循环，使颅内压增高，病人常表现剧烈头痛和意识障使颅内压增高，病人常表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治疗。碍等，应积极治疗。一般应用一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。要时用速尿。5.止血剂的应用止血剂的应用6-氨基乙酸，止血芳酸是一种氨基乙酸，止血芳酸是一种抗纤溶药，能够抑制纤溶酶原激活因子，使纤抗纤溶药，能够抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不被激活成纤溶酶，从而抑制纤维蛋白溶酶原不被激活成纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，保护血管破裂处形成的凝血块，以防的溶解，保护血管破裂处形成的凝血块，以防

11、止再出血。止再出血。6.腰穿放脑脊液治疗腰穿放脑脊液治疗当病人剧烈头痛，用一般当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。液的方法治疗，以缓解临床症状。7.手术治疗手术治疗发病后发病后24-72h内进行。但昏睡，深内进行。但昏睡，深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。般情况好转后手术。上述病例，护理诊断有哪些？哪些是我们上述病例，护理诊断有哪些？哪些是我们急救护理的重

12、点？急救护理的重点？七 护理问题（诊断）舒适的改变；舒适的改变；肢体活动障碍；肢体活动障碍；语言沟通障碍；语言沟通障碍；恐惧、焦虑恐惧、焦虑；疼痛疼痛；清理呼吸道无效清理呼吸道无效；意识障碍有关。；意识障碍有关。有误吸的危险有误吸的危险：与呕吐、意识障碍有关：与呕吐、意识障碍有关有受伤危险有受伤危险：与躁动、意识障碍有关：与躁动、意识障碍有关知识缺乏知识缺乏;潜在并发症潜在并发症-再出血；脑血管痉挛；脑疝再出血；脑血管痉挛；脑疝；脑积水。；脑积水。讨论重点针对此病人我们在转运途中要注意什么？针对此病人我们在转运途中要注意什么？九九院内转运院内转运（一）转运前的评估（一）转运前的评估（二）（二）

13、转运前的准备转运前的准备（三）（三）转运途中的监护转运途中的监护（四）转运后的健康教育（四）转运后的健康教育（一）转运前的评估（一）转运前的评估 脑出血患者外出诊治，是疾病确诊和治疗所需，如脑出血患者外出诊治，是疾病确诊和治疗所需，如做做CT、MRI检查，进行专科治疗、手术等。与家属检查，进行专科治疗、手术等。与家属充分说明，同意签字后方可执行。充分说明，同意签字后方可执行。1评估患者外出诊治的可行性评估患者外出诊治的可行性监测患者的意识、监测患者的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况、有无抽搐情况等，瞳孔、生命体征、肢体活动情况、有无抽搐情况等，是否相对稳定。如果不稳定，应进行相应的处理，是否

14、相对稳定。如果不稳定，应进行相应的处理，等到相对稳定后方可转运。等到相对稳定后方可转运。2评估护送人员的监护和应对能力评估护送人员的监护和应对能力护送人员应具护送人员应具备对危重患者转运中的监护知识和应急处理能力。备对危重患者转运中的监护知识和应急处理能力。评估护送人员是否有敏锐的观察力和较强的应对能评估护送人员是否有敏锐的观察力和较强的应对能力；能否判断途中可能发生的情况；能否沉着冷静力；能否判断途中可能发生的情况；能否沉着冷静地采取有效的应对措施。地采取有效的应对措施。（二）（二）转运前的准备转运前的准备1转运前患者的准备转运前患者的准备脑出血患者常因颅内压脑出血患者常因颅内压的增高而出现

15、的增高而出现呕吐呕吐情况，所以转运前应擦净呕吐情况，所以转运前应擦净呕吐物，必要时静脉滴注物，必要时静脉滴注20%甘露醇甘露醇。途中确保气道。途中确保气道通畅。通畅。躁动躁动或抽搐的患者可适当使用镇静剂或约或抽搐的患者可适当使用镇静剂或约束带，开通束带，开通2条以上静脉通路，条以上静脉通路，妥善固定各种引流妥善固定各种引流管，防止脱落。管，防止脱落。2转运时所需抢救仪器、药品的准备转运时所需抢救仪器、药品的准备主要是主要是氧气的准备。脑缺氧是造成脑出血患者继发性损氧气的准备。脑缺氧是造成脑出血患者继发性损害的一个重要原因。早期发现和治疗脑缺氧，维害的一个重要原因。早期发现和治疗脑缺氧，维持脑供

16、需氧的平衡可减轻脑出血的继发性损害，持脑供需氧的平衡可减轻脑出血的继发性损害，从而改善患者的预后。故在运送患者过程中必须从而改善患者的预后。故在运送患者过程中必须保持氧气的供给。保持氧气的供给。采用氧气枕供氧采用氧气枕供氧。3详细填写危重病人交接单详细填写危重病人交接单4接收部门的准备接收部门的准备电话通知电梯、接收部门做好电话通知电梯、接收部门做好转运、检查、治疗的准备，特别是检查科室、手转运、检查、治疗的准备，特别是检查科室、手术室，应及时备检查台或手术台，患者一到即刻术室，应及时备检查台或手术台，患者一到即刻给予检查或手术，为患者的诊治争取宝贵的时间。给予检查或手术，为患者的诊治争取宝贵

17、的时间。5患者及家属的准备。（心理护理）患者及家属的准备。（心理护理）（三）（三）转运途中的监护转运途中的监护1转运途中保持适当的体位，避免震荡转运途中保持适当的体位，避免震荡脑出血患者脑出血患者多数表现烦躁，兴奋多语，多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，四肢躁动，而且而且在运送过程中过于频繁地在运送过程中过于频繁地或不适当地移动患者，可妨碍抢救、加重或不适当地移动患者，可妨碍抢救、加重病情甚至造成生命危险。所以，无论是移病情甚至造成生命危险。所以，无论是移动患者或者转运途中，均应制动患者的头动患者或者转运途中，均应制动患者的头颈部，更不能做屈颈动作或屈颈试验，防颈部，更不能做屈颈动作或屈颈试验

18、，防止因此导致颈静脉回流障碍，加重止因此导致颈静脉回流障碍，加重脑水脑水水水肿。肿。2转运途中注意保持呼吸道通畅转运途中注意保持呼吸道通畅呼吸道不通畅是呼吸道不通畅是引起脑缺氧的常见原因，脑出血患者往往因为颅引起脑缺氧的常见原因，脑出血患者往往因为颅内高压出现呕吐，常常失去自我控制能力，造成内高压出现呕吐，常常失去自我控制能力，造成呼吸道梗阻。呼吸道梗阻。3转运途中各种管道的护理转运途中各种管道的护理转运途中应确保输转运途中应确保输液通畅，以便急救用药；各种引流保持通畅、有液通畅，以便急救用药；各种引流保持通畅、有效，防止滑脱。气管插管、效，防止滑脱。气管插管、静脉留置针静脉留置针、深静脉、深

19、静脉留置者，途中给予细心照护。躁动时应适当地约留置者，途中给予细心照护。躁动时应适当地约束患者，防止人工气道滑出或留置针脱出，造成束患者，防止人工气道滑出或留置针脱出，造成缺氧或失血。缺氧或失血。4转运途中严密观察病情及监测转运途中严密观察病情及监测意识、瞳孔的意识、瞳孔的变化能反应脑出血患者病情的危急程度，应严密变化能反应脑出血患者病情的危急程度，应严密观察。体温、脉搏、呼吸、血压是人体的生命体观察。体温、脉搏、呼吸、血压是人体的生命体征，应视为观察重点，对抢救患者的生命有重要征，应视为观察重点，对抢救患者的生命有重要意义。发现异常情况时，应及时通知医生，对症意义。发现异常情况时，应及时通知

20、医生，对症处理。处理。5转运途中应保持记录转运途中应保持记录转运途中的记录，可帮助转运途中的记录，可帮助护士判断患者在转运途中的病情变化，应随时记录。护士判断患者在转运途中的病情变化，应随时记录。记录的内容包括患者监测指标的数值、意识状态、记录的内容包括患者监测指标的数值、意识状态、肢体活动情况，检查或治疗过程中的情况等，对于肢体活动情况，检查或治疗过程中的情况等，对于转运途中发生的意外及其救治也应描述。转运途中发生的意外及其救治也应描述。6转运后交接转运后交接转运到达目的地后，与病房护士或转运到达目的地后，与病房护士或手术室护士详细交接危重病人交接单及转运途中记手术室护士详细交接危重病人交接

21、单及转运途中记录内容，对病人病情、用药、皮肤、输液管道通畅录内容，对病人病情、用药、皮肤、输液管道通畅等进行详细交接，准确无误后签字方可离开。等进行详细交接，准确无误后签字方可离开。P1:恐惧、焦虑恐惧、焦虑与突发疾病有关与突发疾病有关I1：安慰患者及家属，特别是脑出血的患：安慰患者及家属，特别是脑出血的患者，因发病急骤，变化难以预测，在语言、者，因发病急骤，变化难以预测，在语言、行为上给患者及其家属树立一个和蔼可亲、行为上给患者及其家属树立一个和蔼可亲、稳重、机敏的外表形象。稳重、机敏的外表形象。2：告知患者疾病相关知识，配合治疗，：告知患者疾病相关知识，配合治疗，介绍治愈成功病例，增强病人

22、战胜疾病的介绍治愈成功病例，增强病人战胜疾病的信心。信心。O1:病人及家属积极配合相关检查治疗病人及家属积极配合相关检查治疗P2有受伤危险有受伤危险-与躁动、意识障碍有关与躁动、意识障碍有关I1：让患者平躺于送检床上，摇高床头呈：让患者平躺于送检床上，摇高床头呈1530，并在头的两侧嵌入海绵垫，使头部制动。将，并在头的两侧嵌入海绵垫，使头部制动。将患者头部置于车头，脚向送检床的尾端，以约束带患者头部置于车头，脚向送检床的尾端，以约束带相对固定患者躯体，这样有助于送检床前进过程的相对固定患者躯体，这样有助于送检床前进过程的惯性，从而达到辅助降低颅内压的作用。惯性，从而达到辅助降低颅内压的作用。2

23、：搬运患者时需：搬运患者时需24人站在患者的一侧，一人站在患者的一侧，一起搬运患者，护理操作均应轻柔，以减少不必要的起搬运患者，护理操作均应轻柔，以减少不必要的震荡震荡3：应加强巡视，使用床栏，躁动患者必要时：应加强巡视，使用床栏，躁动患者必要时给予适当的保护性约束，防止意外发生给予适当的保护性约束，防止意外发生O:患者转运途中未受伤，无意外发生。患者转运途中未受伤，无意外发生。P3:有误吸的危险有误吸的危险-与呕吐、意识障碍与呕吐、意识障碍有关有关I:1：出现呕吐时，应及时清除口、鼻腔中的呕吐：出现呕吐时，应及时清除口、鼻腔中的呕吐物，应取平卧位头偏向一侧，及时清除呕吐物及呼物，应取平卧位头

24、偏向一侧，及时清除呕吐物及呼吸道分泌物，防止窒息。吸道分泌物，防止窒息。2：可用简易吸引器或注射器：可用简易吸引器或注射器连接吸痰管抽吸，连接吸痰管抽吸，必要时戴手套，将口、鼻分泌物或呕吐物清除干净，必要时戴手套，将口、鼻分泌物或呕吐物清除干净，保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。3：躁动或抽搐患者应给予镇静剂，防止其因躁：躁动或抽搐患者应给予镇静剂，防止其因躁动或抽搐时将呕吐物动或抽搐时将呕吐物吸入吸入呼吸道造成呼吸道造成窒息窒息。O:该病人转运途中呼吸通畅，未发生误吸该病人转运途中呼吸通畅，未发生误吸P4潜在并发症潜在并发症-再出血；脑血管痉挛；脑疝；脑积再出血；脑血管痉挛；脑疝；脑积水。水。

25、I:1：急性期绝对卧床休息：急性期绝对卧床休息4周以上，切忌无枕周以上，切忌无枕仰仰天平卧，避免搬动和不必要的操作。天平卧，避免搬动和不必要的操作。2：指导患者避免精神紧张，情绪激动，用力：指导患者避免精神紧张，情绪激动，用力排便，剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素。排便，剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素。O:转运途中未发生并发症转运途中未发生并发症P5：知识缺乏：知识缺乏I:1.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。心情舒畅。2.饮食清淡，多吃含水分含纤维素的食物，多饮食清淡，多吃含水分含纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。食

26、蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。大便时用力过度和憋气。4避免重体力劳动，坚持锻炼，注意劳逸结合。避免重体力劳动，坚持锻炼，注意劳逸结合。5定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病。存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病。O:患者及家属转运后对病因及预防有所了解，能回患者及家属转运后对病因及预防有所了解，能回答相关知识答相关知识新进展！新进展新进展对脑内血肿病理作用的重新认识对脑内血肿病理作用的重新认识1：既往认为，活动性

27、脑出血多是一次性的，很少：既往认为，活动性脑出血多是一次性的，很少持续持续1h以上，现在发现起病以上，现在发现起病1h后出血仍可持续。后出血仍可持续。据有关于资料报道，至少有据有关于资料报道，至少有38%患者的血肿在脑患者的血肿在脑出血后出血后24h内有扩大，其中多数出现在内有扩大，其中多数出现在34h。少。少数病后数病后214d内病情加重者也系血肿扩大所致。内病情加重者也系血肿扩大所致。因此因此脑出血发病后仍有继续出血现象，血肿扩大多与脑出血发病后仍有继续出血现象，血肿扩大多与病情，尤其是早期病情加重有关病情，尤其是早期病情加重有关2：既往认为，源于脑内血肿的脑损伤是血肿本身：既往认为，源于

28、脑内血肿的脑损伤是血肿本身压迫周围脑组织的微循环，产生血肿周围区域的压迫周围脑组织的微循环，产生血肿周围区域的脑缺血和水肿所致。脑缺血和水肿所致。但目前认为，除血肿本身的占位性损害外，尚但目前认为，除血肿本身的占位性损害外，尚有周围脑组织血液循环障碍、代谢紊乱（如酸中有周围脑组织血液循环障碍、代谢紊乱（如酸中毒）、血管运动麻痹、血脑屏障受损和血液分解毒）、血管运动麻痹、血脑屏障受损和血液分解产物释放多种生物活性物质对脑组织的损害。产物释放多种生物活性物质对脑组织的损害。蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAH）随着影象学高科技的发展，不再仅凭脑膜刺激征和腰穿血性脑脊液（CSF）来诊断，其治疗方法

29、的选择、病情的动态观察及脑的继发损害，都有赖于影象学的帮助。关键在于早期行头CT检查，一般发病时间距CT扫描时间越短，CT阳性率越高。发病当天达95%，次日90%，5天后80%，7天后50%。根据影像学可进行下列研究：1.推测出血量和推测出血量和SAH的严重程度；的严重程度；2.推测出血源推测出血源3.原发性脑出血与颅内动脉瘤破裂引起颅内血肿的原发性脑出血与颅内动脉瘤破裂引起颅内血肿的SAH鉴别鉴别4.静脉出血静脉出血5.基底池与容量的关系基底池与容量的关系6.再出血再出血7.急性脑积水急性脑积水8.多发性出血源多发性出血源谢谢谢谢！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢