妇产科常见疾病异常妊娠.ppt

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1、n 早产n 过期妊娠 n 异位妊娠 早产早产 premature deliveryn早产早产：指妊娠满：指妊娠满28周至不满周至不满37足周间分娩者。足周间分娩者。n早产儿：早产儿：此时娩出的新生儿称此时娩出的新生儿称早产儿（早产儿（premature infant)，出生体重为10002499g，各器官发育不够成熟。一、常见原因一、常见原因1、下生殖道及泌尿道感染：最常见原因2、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎3、子宫过度膨胀及胎盘因素4、妊娠合并症与并发症5、子宫畸形6、宫颈内口松弛7、吸烟10支/天、酗酒二、临床表现及诊断二、临床表现及诊断n n先兆早产先兆早产：妊娠满28 w后出现至少10分钟一

2、次的规则宫缩，伴宫颈管缩短。n n早产临产早产临产：妊娠满28 周至不足37 足周，出现规律宫缩（20分钟内 4次），伴宫颈管缩短7575，宫颈扩张2cm以上。n n预测早产的方法有阴道B超检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况；阴道后穹窿棉拭子监测胎儿纤维连接蛋白预测早产的发生。三、三、治疗原则治疗原则：n若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。n若胎膜已破。早产不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活绿率。治疗治疗1、卧床休息：左侧卧位2、宫缩抑制剂的使用 （1）2肾上腺素受体激动剂：利托君、沙丁胺醇 （2）硫酸镁（注意观察：呼吸16次/分、膝腱反射 存在存在、尿

3、量 25ml/h）（3）钙拮抗剂 很少用 （4）前列腺素和成酶抑制剂治疗治疗3、控制感染：早产的重要诱因4、预防新生儿呼吸窘迫：35周前 地塞米松 5mg Tid imx3d 或 倍他米松 12mg 静脉点滴 2次 紧急情况时羊膜腔注入地塞米松10mg 5、其他：慎用麻药、吸氧、缩短第二产程 过期妊娠过期妊娠 posttern pregnancyn n凡平时月经规则，妊娠达到或超过42周（294日）尚未分娩者，称过期妊娠。n n过期妊娠是胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、过熟综合征、新生儿窒息，、围生儿死亡的重要病因。一、病因一、病因1、内源性前列腺素和雌二醇分泌不足使孕酮升高2、头盆不称3、无脑儿畸

4、胎不合并羊水过多4、遗传因素：胎盘硫酸酯酶缺乏症二、病理二、病理 1 1、胎盘：、胎盘：胎盘功能正常；胎盘功能正常；胎盘功能减退，胎盘老化，物质胎盘功能减退，胎盘老化，物质 交换与转运能力下降。交换与转运能力下降。2 2、羊水：妊娠、羊水：妊娠3838周后，羊水量开始减少，周后，羊水量开始减少，随着妊娠推迟，羊水量越来越少。随着妊娠推迟，羊水量越来越少。3 3、胎儿：、胎儿：过期胎儿的生长模式过期胎儿的生长模式 过期胎儿的生长模式过期胎儿的生长模式1 1、正常生长：、正常生长：、正常生长：、正常生长：约约5050成为成为巨大儿巨大儿，颅骨钙化明显，颅骨钙化明显，阴道分娩困难，阴道分娩困难，新生

5、儿新生儿新生儿新生儿病率增加。病率增加。2 2、成熟障碍：、成熟障碍：、成熟障碍：、成熟障碍：胎盘血液不足、缺氧及养分供应不足，胎儿不胎盘血液不足、缺氧及养分供应不足，胎儿不 易在继续生长。可分为三期：第一期为过度成易在继续生长。可分为三期：第一期为过度成 熟，熟，过期儿过期儿表现为表现为身体瘦长，缺乏皮下脂肪，身体瘦长，缺乏皮下脂肪，容貌如老人；容貌如老人；第二期为胎儿缺氧，此期围生儿第二期为胎儿缺氧，此期围生儿 病率及围生儿死亡率最高；第三期为胎儿已经病率及围生儿死亡率最高；第三期为胎儿已经 历和渡过二期危险阶段，其预后反较二期好。历和渡过二期危险阶段，其预后反较二期好。3 3、胎儿生长受

6、限小样儿可与过期妊娠共存、胎儿生长受限小样儿可与过期妊娠共存、胎儿生长受限小样儿可与过期妊娠共存、胎儿生长受限小样儿可与过期妊娠共存：后者更：后者更 增加胎儿的危险性。增加胎儿的危险性。三、对母儿的影响三、对母儿的影响1、对围生儿的影响：胎儿成熟障碍，胎儿窘迫，胎儿成熟障碍，胎儿窘迫，新生儿窒息，胎粪吸入综新生儿窒息，胎粪吸入综 合征，巨大儿造成流产及合征，巨大儿造成流产及 围生儿死亡率高等。围生儿死亡率高等。2、对母体的影响：因胎儿窘迫、头盆不称、产因胎儿窘迫、头盆不称、产 程延长，使手术产率增加。程延长，使手术产率增加。四、诊断四、诊断 1、正确核实EDC 详细询问月经、BBT、性交日期

7、早孕反应、孕早期妇科检查子宫大小 胎动情况、出现时间 B超孕囊大小、BPD、FL等 子宫大小诊断诊断2、判断胎盘功能 （1）胎动记数 30次/12h正常 10次/12h 异常（2）尿E/C 15正常 10异常（3）胎监护 NST 每周2次 （4）B超 每周12次 观察胎动、肌张力、呼吸运动 （5）羊膜镜检查3、了解宫颈成熟度二、处理二、处理 根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。1、产前处理、产前处理终止妊娠的时机：n n 宫颈条件成熟 n n 胎儿体重4000g或胎儿生长受限 n n 12小时内胎动 10次或NST无反应型，OCT阳性或可疑 n n尿持续低E/C比

8、值n n羊水过少(羊水暗区 3cm)或粪染n n并发重度先兆子痫或子痫产前处理产前处理2、终止妊娠的方式：n引产引产：胎盘功能无减退、胎儿无窘迫n剖宫产剖宫产：胎盘功能减退、胎儿窘迫2、产时处理、产时处理n n剖宫产：出现剖宫产指征时剖宫产。如引产失败、产程长、胎儿窘迫、头盆不称、巨大儿、臀先露伴骨盆轻度狭窄、高龄初产、羊水少或粪染、合并症n n做好新生儿急救准备：ABCDE法 异位妊娠异位妊娠n n异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。n n受精卵于子宫体腔外着床，称为异位妊娠。n n异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠及宫颈妊娠等。以输卵管妊

9、娠为最常见（占异位妊娠的95%左右）。输卵管妊娠输卵管妊娠n n壶腹部最多，约占78%，n n其次为峡部，n n伞部及间质部妊娠少见。四、诊断五、鉴别诊断六、治疗一、病因二、病理三、临床表现一、病因一、病因1.输卵管炎症：输卵管炎症：为异位妊娠的主要原因为异位妊娠的主要原因可分为可分为输卵管粘膜炎输卵管粘膜炎和和输卵管周围炎输卵管周围炎2.输卵管手术史输卵管手术史输卵管输卵管绝育术后绝育术后形成形成输卵管瘘输卵管瘘或或再通再通，输卵，输卵管绝育术后管绝育术后复通术复通术或输卵管或输卵管成形术成形术后，曾因后，曾因不孕接受输卵管不孕接受输卵管粘连分离术粘连分离术及输卵管及输卵管成形术成形术后，均

10、有导致输卵管妊娠的可能。后，均有导致输卵管妊娠的可能。接下页3.输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常 -发育不良：输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤发育不良：输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤 毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等；毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等；-功能异常：雌、孕激素调节输卵管蠕动、纤毛功能异常：雌、孕激素调节输卵管蠕动、纤毛 活动以及上皮细胞的分泌失败活动以及上皮细胞的分泌失败4.辅助生殖技术辅助生殖技术5.避孕失败：避孕失败：宫内节育器避孕失败宫内节育器避孕失败6.其他其他 -子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵 管管腔通畅；子宫

11、内膜异位症等管管腔通畅；子宫内膜异位症等接上页二、病理二、病理（一）（一）输卵管妊娠的特点输卵管妊娠的特点输卵管妊娠的特点输卵管妊娠的特点：1.1.输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产2.2.输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂3.3.陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕4.4.继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠（二）二）二）二）子宫的变化子宫的变化子宫的变化子宫的变化输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产n n多见于输卵管多见于输卵管壶腹部壶腹部妊娠，妊娠，n n发病多在妊娠发病多在妊娠8 81212周周。n n若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动排若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动排出到腹腔，即形成输卵管出到腹腔，即形成输卵管

12、完全流产完全流产完全流产完全流产，出血不多出血不多。n n若囊胚剥离不完整，为输卵管若囊胚剥离不完整，为输卵管不全流产不全流产不全流产不全流产，导致，导致反复出血反复出血，形成输卵管，形成输卵管血肿血肿或输卵管周围血肿，或输卵管周围血肿，甚至盆腔血肿，血量多时可流向腹腔。甚至盆腔血肿，血量多时可流向腹腔。输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂1.多见于输卵管峡部峡部妊妊娠娠2.输卵管间质部妊娠间质部妊娠很少输卵管峡部妊娠输卵管峡部妊娠n n发病常在妊娠发病常在妊娠6 6周周左右。左右。n n囊胚生长时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，囊胚生长时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，穿破浆

13、膜引起输卵管妊娠破裂。穿破浆膜引起输卵管妊娠破裂。n n破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短期内即可发生期内即可发生大量腹腔内出血大量腹腔内出血使患者休克；亦使患者休克；亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠n n很少见，一旦发生很少见，一旦发生后果严重后果严重，几乎全为输卵管，几乎全为输卵管妊娠破裂。妊娠破裂。n n常发生于孕常发生于孕12161216周周n n输卵管间质部管腔周围子宫肌层较厚，因此可输卵管间质部管腔周围子宫肌层较厚，因此可维持妊娠到维持妊娠到4 4个月个月左右

14、发生破裂，短时间内导致左右发生破裂，短时间内导致失血性休克失血性休克。陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬与周围组织粘连，临床上称陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠n n输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内，多数死亡；n n若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。子宫的变化子宫的变化n n滋养细胞产生的滋养细胞产生的HCGHCG维持黄体生长，使甾体激素维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，分泌增加，月经停止来潮月经停止来潮，子宫增大变软子宫增大变软，

15、子宫子宫内膜出现蜕膜反应内膜出现蜕膜反应。n n若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离发生阴道流血。内膜除呈蜕膜改变外，可呈增离发生阴道流血。内膜除呈蜕膜改变外，可呈增生期改变，有时可见生期改变，有时可见Arias-Stell(A-S)Arias-Stell(A-S)反应反应，为，为子子宫内膜过度增生和分泌的反应宫内膜过度增生和分泌的反应，是因甾体激素过，是因甾体激素过度刺激引起，对诊断有一定价值。度刺激引起，对诊断有一定价值。三、临床表现三、临床表现n n输卵管妊娠的临床表现，与受精卵输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位着床部位、有无、有无流

16、产或破裂流产或破裂以及以及出出血量多少与时间血量多少与时间等有关。等有关。1.症状症状2.体征体征症状症状1.1.停经停经停经停经 除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6 68 8周停经。周停经。2.2.腹痛腹痛腹痛腹痛3.3.阴道流血阴道流血阴道流血阴道流血 胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，一般不超过胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。月经量，系子宫蜕膜剥离所致。4.4.晕厥与休克晕厥与休克晕厥与休克晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克，由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克，与阴道流血量不成比例

17、。与阴道流血量不成比例。5.5.下腹部包块下腹部包块下腹部包块下腹部包块（盆腔或附件血肿）（盆腔或附件血肿）腹痛腹痛n n是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。n n一侧下腹部隐痛或酸胀感一侧下腹部隐痛或酸胀感（输卵和妊娠未发生（输卵和妊娠未发生流产或破裂）；流产或破裂）；n n一侧下腹部撕裂样痛一侧下腹部撕裂样痛，输卵管妊娠流产或破裂，输卵管妊娠流产或破裂时，常伴有恶心呕吐；时，常伴有恶心呕吐；n n若血液局限于病变区，或积聚于直肠子宫陷凹若血液局限于病变区，或积聚于直肠子宫陷凹处时，出现下腹疼痛、肛门坠胀感。处时，出现下腹疼痛、肛门坠胀感。n n全腹及肩胛区疼痛，

18、是急性内出血血液刺激腹全腹及肩胛区疼痛，是急性内出血血液刺激腹膜及膈肌所致。膜及膈肌所致。体征体征n n呈贫血貌，可有血压下降及休克表现。呈贫血貌，可有血压下降及休克表现。n n下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。有些患者下腹可触及包块。1.1.输卵管妊娠输卵管妊娠未流产或破裂者未流产或破裂者未流产或破裂者未流产或破裂者：子宫略大较软；子宫略大较软；可触及胀大的输卵管有轻度压痛。可触及胀大的输卵管有轻度压痛。2.2.输卵管妊娠输卵管妊娠流产或破裂者流产或破裂者流产或破裂者流产或破裂者：阴道后穹窿饱满阴道后穹窿饱满，有触痛，

19、有触痛，宫颈举痛宫颈举痛明显；明显；在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的的肿块肿块，明显，明显触痛触痛。四、诊断四、诊断n n输卵管妊娠在输卵管妊娠在未发生流产与破裂未发生流产与破裂未发生流产与破裂未发生流产与破裂时，临床时，临床表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊，表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊，应重视应重视停经停经及及腹痛腹痛病史的采集，选用适当病史的采集，选用适当的辅助检查争取早期确诊。的辅助检查争取早期确诊。n n流产与破裂流产与破裂流产与破裂流产与破裂后多数临床后多数临床表现典型表现典型诊断无困诊断无困难，诊断困难时应严

20、密观察病情变化，注难，诊断困难时应严密观察病情变化，注意意腹痛腹痛及及内出血体征内出血体征及及血红蛋白下降血红蛋白下降情况，情况，选用必要的选用必要的辅助检查辅助检查。辅助检查辅助检查1.1.阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺2.2.妊娠试验妊娠试验 3.3.超声诊断超声诊断4.4.子宫内子宫内膜病理检查膜病理检查5.5.腹腔腹腔镜检查镜检查阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺n n是一种简单可靠的诊断方法。用于疑有盆腹腔内出血的患者。经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液，说明内出血存在。n n内出血量多，腹部检查有移动性浊音，可经下腹一侧作腹腔穿刺。妊娠试验妊娠试验n n-HC

21、G检测检测：多采用放射免疫法测定血多采用放射免疫法测定血-HCG-HCG，或酶联免疫法测定尿，或酶联免疫法测定尿-HCG-HCG。阴性一般可以排除异位妊娠；阳性则需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠。异位妊娠的声像特点异位妊娠的声像特点n n子宫子宫虽虽增大增大但宫腔内空虚无孕囊；但宫腔内空虚无孕囊；n n宫旁宫旁出现出现低回声区低回声区，该区若查出胚，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。妊娠。子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查n n诊刮仅适用于诊刮仅适用于阴道流血量较多的患阴道流血量较多的患者者，目的在于，目的在于排除宫内妊娠流产排除宫内妊娠流产。n n宫腔排

22、出物或刮出物应作病理检查。宫腔排出物或刮出物应作病理检查。腹腔镜检查腹腔镜检查n n适用于适用于输卵管妊娠尚未破裂输卵管妊娠尚未破裂或或流产流产的早期的早期患者，与原因不明的急腹症患者，与原因不明的急腹症鉴别。鉴别。n n不仅作为异位妊娠诊断的不仅作为异位妊娠诊断的金标准金标准，而且可在确定诊断的情况下起到而且可在确定诊断的情况下起到治治疗作用疗作用。n n大量腹腔内出血或伴有休克大量腹腔内出血或伴有休克者，禁者，禁作腹腔镜检查。作腹腔镜检查。五、鉴别诊断五、鉴别诊断1.停经史停经史2.腹痛腹痛3.阴道流血阴道流血4.有无休克及程度有无休克及程度5.体温体温6.盆腔检查盆腔检查7.辅助检查：辅

23、助检查：1.流产2.急性输卵管炎3.急性阑尾炎4.黄体破裂5.卵巢囊肿蒂扭转鉴别项目：鉴别项目：鉴别疾病：鉴别疾病：白细胞计数血红蛋白后穹窿穿刺-HCG检测B型超声六、治疗六、治疗n n治疗原则：以手术治疗为主，其次是非手术治疗。手术治疗手术治疗1.1.切除患侧输卵管（根治性手术）切除患侧输卵管（根治性手术）2.2.保留患侧输卵管（保守性手术）保留患侧输卵管（保守性手术）3.3.腹腔镜手术：近年来主要的治疗方法腹腔镜手术：近年来主要的治疗方法手术适应症：1、生命体征不稳定或有腹腔内出血者；2、诊断不明确者；3、异位妊娠有进展者；4随诊不可靠者；5、期待疗法或药物治疗禁忌症者自体输血是抢救严重出

24、血伴休克的有效措施之一；回收腹腔血液回收腹腔血液应符合以下条件：妊娠12周、胎膜未破、出血时间24小时、血液未受污染，镜下红细胞破坏率30%。非手术治疗非手术治疗1.中医治疗中医治疗中医治疗中医治疗n n选用活血祛瘀、消止血药物。选用活血祛瘀、消止血药物。2.化学药物治疗：化学药物治疗：化学药物治疗：化学药物治疗：主要用于早期妊娠主要用于早期妊娠n n适应症：无药物治疗禁忌症；输卵管妊娠未发生破裂适应症：无药物治疗禁忌症；输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠直径或流产；输卵管妊娠直径 4cm4cm；血；血-HCG-HCG2000U/L2000U/L；无明显内出血。；无明显内出血。n n全身用

25、药常用全身用药常用氨甲喋呤氨甲喋呤，治疗期间应用，治疗期间应用B B超检查超检查和和-HCGHCG测定测定进行严密监护，并注意患者的病情变化及药进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物的毒副反应。物的毒副反应。n n显效显效：用药后用药后1414日日，尿尿-HCG-HCG下降并连续下降并连续3 3次阴性次阴性，腹腹痛缓解或消失痛缓解或消失，阴道流血减少或停止阴道流血减少或停止。接下页接下页3.期待疗法：注意生命体征、腹痛变化，并进行注意生命体征、腹痛变化，并进行B B 性超声和血性超声和血-HCG-HCG 监测监测 适应症：疼痛轻微，出血少；随诊可靠；疼痛轻微，出血少；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂的证据；无输卵管妊娠破裂的证据；血血-HCG-HCG低于低于1000U/L1000U/L，且持续下降；，且持续下降；输卵管妊娠包块输卵管妊娠包块3cm3cm或未探及；或未探及；无腹腔内出血无腹腔内出血。