妊娠期高血压疾病(精).ppt

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1、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病Hypertensive Disorder Complicating Pregnancy 苟文丽苟文丽 The Dept.OB/GY of the first The Dept.OB/GY of the first hospital of hospital of XiXian an Jiao Jiao Tong universityTong university1.拯救千百万年轻的生命！拯救千百万年轻的生命！请热爱妇产科请热爱妇产科n今天的大学生今天的大学生n未耒的科学家未耒的科学家内内 容容n命名n病因n病理生理变化n临床分类n诊断n治疗命名命名 妊娠期特有。

2、妊娠期特有。高血压、蛋白尿高血压、蛋白尿等症状与妊娠关系等症状与妊娠关系。Etiology 病病 因因病因不清高危因素初产妇、孕妇年龄40岁、多胎妊娠、PIH家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、低社会经济状态等。n免疫抑制学说n胎盘浅着床学说n血管内皮细胞受损n遗传因素：血管紧张素原基因T T235235变异，第五凝血因子Leiden突变率高。n营养缺乏：钙、硒、锌、维生素E、维生素C。n胰岛素抵抗病因相关学说病因相关学说Pathophysiology 基本病理生理变化基本病理生理变化 灌灌流流减减少少 全全身身各各系系统统、脏脏器器(vasospasm）全全身身小小血血管管痉

3、痉挛挛脑血管痉挛，脑血管痉挛，通透性增加通透性增加脑脑脑水肿，充血，脑水肿，充血，贫血，血栓形贫血，血栓形成，脑梗死、成，脑梗死、脑出血脑出血昏昏迷迷昏昏迷迷视视 物物 模模 糊糊 失失 明明感感觉觉迟迟钝钝头头疼疼各系统脏器的变化各系统脏器的变化(1)肾小球扩张肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀血浆蛋白自血浆蛋白自肾小球漏出肾小球漏出蛋白尿蛋白尿肾血流量、肾血流量、肾小球滤过量下降肾小球滤过量下降 血尿酸、肌酐血尿酸、肌酐浓度升高浓度升高少尿和肾功衰竭少尿和肾功衰竭肾肾各系统脏器的变化各系统脏器的变化(2)肝功能异常，各种转氨酶升高；肝功能异常，各种转氨酶升高；肝动脉周围阻力增加，门

4、静脉周围坏死；肝动脉周围阻力增加，门静脉周围坏死；肝包膜下血肿形成，肝破裂。肝包膜下血肿形成，肝破裂。肝肝肝肝各系统脏器的变化各系统脏器的变化(3)心脏、心脏、血管血管血管痉挛、外周阻力增加、血压升高血管痉挛、外周阻力增加、血压升高;心肌收缩力和射血阻力增加，低排高阻；心肌收缩力和射血阻力增加，低排高阻；心室功能处于高动力状态，内皮活化使血管心室功能处于高动力状态，内皮活化使血管通透性增加，血管内液进入细胞间质通透性增加，血管内液进入细胞间质心肌缺血心肌缺血、间质水肿、间质水肿、心肌点状出血或坏死心肌点状出血或坏死严重致心衰严重致心衰各系统脏器的变化各系统脏器的变化(4)血管壁渗透血管壁渗透性

5、增加，血浓缩性增加，血浓缩红细胞比容上升红细胞比容上升高高 凝凝状状 态态微血管病性溶血微血管病性溶血凝血因子缺乏凝血因子缺乏HELLPDIC血血液液各系统脏器的变化各系统脏器的变化(5)子宫胎盘子宫胎盘血流灌注血流灌注FGR、胎儿窘迫、胎儿窘迫、胎盘早剥胎盘早剥胎盘血管急性胎盘血管急性动脉粥样硬化动脉粥样硬化胎盘功能下降胎盘功能下降各系统脏器的变化各系统脏器的变化(6)Clinical classification Clinical features pBP140/90mmHgBP140/90mmHg，妊娠妊娠首次出现，产后首次出现，产后1212周恢周恢复正常；尿蛋白（复正常；尿蛋白（-）；

6、）；患者可伴有上腹部不适患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方或血小板减少，产后方可确诊。可确诊。分分 类类 临临 床床 表表 现现n Gestational hypertension（妊娠期高血压）（妊娠期高血压）nPre-eclampsia（子痫前期）（子痫前期）Mild（轻度）（轻度）Severe（重度）（重度）孕孕20周后出现，周后出现，BP140/90mmHg；尿蛋白；尿蛋白300mg/24h300mg/24h或（或（+）。可伴有上腹部不适及）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。头疼等症状。BP 160/110mmHg；尿蛋白尿蛋白2.0g/24h或或（+）；血肌酐血肌酐106umol

7、/L；血小板；血小板100109/L;微血管病性溶血（血微血管病性溶血（血LDH升高升高）；血清血清ALT 或或AST升高；升高；持续性头痛或其它脑神经或视持续性头痛或其它脑神经或视 觉障碍；觉障碍；持续性上腹部不适。持续性上腹部不适。分分 类类 临临 床床 表表 现现n子痫子痫nChronic hypertension with superimposed preeclampsian(慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期)nChronic hypertensionn preceding pregnancy n(妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压)p子痫前期孕妇抽搐不能用其他子痫前期孕

8、妇抽搐不能用其他原因解释原因解释p高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠2020周以前无尿周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白阳性；蛋白，若出现尿蛋白阳性；高高血压孕妇妊娠血压孕妇妊娠2020周后突然尿蛋周后突然尿蛋白增加，白增加，血压进一步升高或血血压进一步升高或血小板小板10010010109 9/L LpBP140/90mmHgBP140/90mmHg，孕前或孕孕前或孕2020周前或孕周前或孕2020周后首次诊断并持周后首次诊断并持续至产后续至产后1212周后周后分分 类类 临临 床床 表表 现现说说 明明n水肿无特异性，不做为诊断依据n血压较基础血压升高30/15mmHg不做为诊断依据n子痫也可发生于临

9、床症状不明显的病例严重子痫前期可有如下任一表现n收缩压收缩压160-180mmHg160-180mmHg，或舒张压，或舒张压110mmHg110mmHgn2424小时尿蛋白小时尿蛋白 5g5gn血清肌酐升高血清肌酐升高n少尿，少尿，2424小时尿小时尿500ml500mln肺水肿肺水肿n微血管病性溶血微血管病性溶血n血小板减少血小板减少n肝细胞功能障碍（血清转氨酶肝细胞功能障碍（血清转氨酶ASTAST、ALTALT升高）升高）n胎儿生长受限或羊水过少胎儿生长受限或羊水过少n症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）腹

10、部痛）诊诊 断断n病史、临床症状病史、临床症状 有无本病的高危因素；妊娠有无本病的高危因素；妊娠2020周后，出周后，出现高血压、蛋白尿。现高血压、蛋白尿。高血压高血压：高血压的定义是持续血压升高：高血压的定义是持续血压升高至收缩压至收缩压140mmHg或舒张压或舒张压90mmHg，血压升高至少应出现两次以上，间隔血压升高至少应出现两次以上，间隔6小时。小时。慢性高血压并发子痫前期可在妊娠慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血周后血压持续上升。压持续上升。n尿蛋白尿蛋白：尿蛋白的定义是在：尿蛋白的定义是在24小小时内尿液中的蛋白含量时内尿液中的蛋白含量300mg或在或在至少相隔至少相隔6 6

11、小时的两次随机尿检查中尿小时的两次随机尿检查中尿蛋白浓度为蛋白浓度为0.1g/L(0.1g/L(定性定性+)+)。n水肿水肿n 辅助检查辅助检查血液检查血液检查:全血细胞计数、血红蛋白含量、血细全血细胞计数、血红蛋白含量、血细 胞比容、血粘度、凝血功能等。胞比容、血粘度、凝血功能等。尿液检查：尿比重、尿常规、尿蛋白等。尿液检查：尿比重、尿常规、尿蛋白等。尿蛋白的尿蛋白的 定义是在定义是在24小时内尿液中的蛋白含量小时内尿液中的蛋白含量 300mg或在至少相隔或在至少相隔6小时的两次随机小时的两次随机 尿液检查中尿蛋白浓度为尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L（定性定性+）。）。肝肾功能：肝肾功能

12、：ALT ALT、AST AST、白白/球蛋白比值等球蛋白比值等眼底检查眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管 痉挛程度。痉挛程度。其它：其它：心电图、心电图、胎儿情况胎儿情况等检查等检查视网膜视网膜：其中央动脉发生细动脉硬化，眼底镜见血管迂曲，反光其中央动脉发生细动脉硬化，眼底镜见血管迂曲，反光增强，动静脉交叉处受压，视乳头水肿，视网膜出血和渗出。增强，动静脉交叉处受压，视乳头水肿，视网膜出血和渗出。视神经盘视神经盘 =视乳头视乳头 （盲点）（盲点）n治疗的目的和原则治疗的目的和原则 争取母体可完全恢复健康；争取母体可完全恢复健康；胎儿生后可存活；

13、胎儿生后可存活；以对母儿影响最小的方式终止妊娠。以对母儿影响最小的方式终止妊娠。治治 疗疗n妊娠期高血压妊娠期高血压 可住院也可在家治疗可住院也可在家治疗 1.1.休息休息 2.2.镇静镇静 3.3.密切监护母儿状态密切监护母儿状态 4.4.间断吸氧间断吸氧 5.5.饮食饮食n子痫前期子痫前期n应住院治疗，防止子痫及并发症发生。应住院治疗，防止子痫及并发症发生。n治疗原则治疗原则n 休息、镇静、解痉、降压、合理扩容休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿，密切监测母胎状态及适时和必要时利尿，密切监测母胎状态及适时终止妊娠。终止妊娠。n1.1.休息休息n2.2.镇静镇静p 地西地西泮泮(di

14、azepandiazepan)：具有较强的镇静、具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。的影响较小。p 冬眠药物：冬眠药物：冬眠药物可广泛抑制神经冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。p 其它镇静药物其它镇静药物n3.3.解痉：首选硫酸镁。解痉：首选硫酸镁。p用药指征：用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。子痫前期临产前用药预防抽搐。p用药方案：静脉给药结合肌内注射。用

15、药方案：静脉给药结合肌内注射。静脉给药：首次负荷剂量静脉给药：首次负荷剂量25%25%硫酸镁硫酸镁20ml20ml加于加于10%10%葡萄糖葡萄糖20ml20ml中，缓慢静脉注入，中，缓慢静脉注入，510510分钟推完；分钟推完；继之继之25%25%硫酸镁硫酸镁60ml60ml加入加入5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml静脉滴静脉滴注，滴速为注，滴速为1-2g/1-2g/小时。小时。根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为为25%25%硫酸镁硫酸镁20ml20ml加加2%2%利多卡因利多卡因2ml2ml，臀肌深部注，臀肌深部注射，每日射，每日1

16、212次。每日总量为次。每日总量为2530g2530g，用药过程中，用药过程中可监测血清镁离子浓度。可监测血清镁离子浓度。p毒性反应毒性反应 膝反射减弱或消失，全身肌张力减退、膝反射减弱或消失，全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。p注意事项注意事项 定时检查膝腱反射是否减弱或消失。定时检查膝腱反射是否减弱或消失。呼吸每分钟不少于呼吸每分钟不少于1616次次/min/min。尿量每小时不少于尿量每小时不少于25ml25ml。需备钙剂。需备钙剂。有条件时监测血镁浓度。有条件时监测

17、血镁浓度。产后产后2424小时停药。小时停药。n4.4.降压药物降压药物p 对于血压对于血压160/110mmHg160/110mmHg，或舒张压，或舒张压110mmHg110mmHg或平均动脉压或平均动脉压140mmHg140mmHg者，以者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物。药者，须应用降压药物。p 降压药物选择的原则：对胎儿无毒副降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。过低。1 1）肼屈

18、嗪（）肼屈嗪（hydralayinehydralayine）2 2）拉贝洛尔（）拉贝洛尔（labetalollabetalol）3 3）硝苯地平（）硝苯地平（nifedipinenifedipine）4 4）尼莫地平（）尼莫地平（nimoldipinenimoldipine）5)5)甲基多巴（甲基多巴（methyldoemethyldoe）6 6）硝普钠（）硝普钠（sodium sodium nitroprussidenitroprusside）7 7）肾素血管紧张素类药物：）肾素血管紧张素类药物：p5.5.扩容扩容 一般不主张应用扩容剂，仅用于严重一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症

19、、贫血，可选用人血白蛋白、的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。血浆、全血等。p6.6.利尿利尿 一般不主张应用利尿药物，仅用于全一般不主张应用利尿药物，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋噻米、甘露醇等。剂有呋噻米、甘露醇等。p7.7.适时终止妊娠适时终止妊娠（1 1）终止妊娠的）终止妊娠的指征指征：重度子痫前期患者经积极治疗重度子痫前期患者经积极治疗24-4824-48小时小时 仍无明显好转者；仍无明显好转者；重度子痫前期患者孕周已超过重度子痫前期患者孕周

20、已超过3434周；周；子痫前期患者孕龄不足子痫前期患者孕龄不足3434周，胎盘周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；功能减退，胎儿已成熟者；子痫前期患者，孕龄不足子痫前期患者，孕龄不足3434周，胎周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；米松促胎肺成熟后终止妊娠；子痫控制后子痫控制后2 2小时可考虑终止妊娠。小时可考虑终止妊娠。（2 2）终止妊娠的）终止妊娠的方式方式 引产：宫颈条件成熟引产：宫颈条件成熟,短时间内可经短时间内可经阴道分娩。阴道分娩。剖宫产：适用于有产科指征者剖宫产：适用于有产科指征者;宫宫颈条件不成熟，不能在短时间内经

21、阴道分颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩娩;胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。征象者。n子子 痫痫 处理处理原则原则 控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。抽搐控制后终止妊娠。p 1.1.控制抽搐，降低颅压。控制抽搐，降低颅压。p 2.2.血压过高时给予降压药。血压过高时给予降压药。p 3.3.纠正缺氧和酸中毒。纠正缺氧和酸中毒。p4.4.终止妊娠终止妊娠 抽抽搐搐控控制制后后2 2小小时时可可考考虑虑终终止止妊妊娠娠。对对于于早早发发性性高高血血压压治治疗疗效效果果较较好好者者，可可适适当当延

22、延长长孕孕周周，但但须严密监护孕妇和胎儿。须严密监护孕妇和胎儿。p5.5.护理护理 保保持持环环境境安安静静，避避免免声声光光刺刺激激；吸吸氧氧，防防止止口口舌舌咬咬伤伤；防防止止窒窒息息；防防止止坠坠地地受受伤伤；密密切切观观察察体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压、神神志志、尿尿量量（应应保保留留导尿管监测）等。导尿管监测）等。p6.6.密切观察病情变化，密切观察病情变化，及及早早发发现现心心力力衰衰竭竭、脑脑出出血血、肺肺水水肿肿、HELLPHELLP综合征、肾功能衰竭、综合征、肾功能衰竭、DICDIC等并发症，并积极处理。等并发症，并积极处理。病病 案案患者杨某，女，患者杨某，女，3

23、232岁，住院号岁，住院号 536782 536782主诉主诉：停经停经3333周，周，头痛、视物模糊头痛、视物模糊3 3天天,抽搐一抽搐一次次.现病史现病史：既往月经规律，周期既往月经规律，周期2828天，经期天，经期3-43-4天。天。LMPLMP：2005.7.282005.7.28。停经停经2020周自觉胎动至今周自觉胎动至今.2.2周前周前双下肢水肿，在外院检查时发现双下肢水肿，在外院检查时发现血压升高血压升高，未治，未治疗。疗。3 3天前天前自觉头痛，视物模糊自觉头痛，视物模糊，认为感冒，仍认为感冒，仍未治疗。未治疗。1 1小时前突然发生小时前突然发生抽搐抽搐一次，急送我院一次，急

24、送我院就诊。就诊。n查体：神智清，烦躁，贫血貌，水肿（查体：神智清，烦躁，贫血貌，水肿（+），），P：92次次/分，分，R：22次次/分，分，Bp：150/110mmHg。n产科查体：宫高：产科查体：宫高：30cm；腹围：；腹围：90cm；胎方；胎方位：位：LOA；胎心音：；胎心音：122次次/分；先露：头、浮；分；先露：头、浮；骨盆测量：骨盆测量：23-26-19-10 cm。n辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：HB:68g/L，红细胞压积：，红细胞压积：32%；尿常规：尿蛋白（；尿常规：尿蛋白（+）；）；眼底：视网眼底：视网膜小动脉痉挛；膜小动脉痉挛；肝肾功能、凝血四项及心电图肝肾功能、凝血四项及心电图检查均未见明显异常。检查均未见明显异常。小小 结结n妊娠期特有妊娠期特有n高血压、蛋白尿为其特点，并以其为分类高血压、蛋白尿为其特点，并以其为分类依据依据n全身小血管痉挛为其基本病理生理变化全身小血管痉挛为其基本病理生理变化 n子痫前期治疗原则：休息、镇静、解痉、子痫前期治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿，密切监测降压、合理扩容和必要时利尿，密切监测母胎状态及适时终止妊娠。母胎状态及适时终止妊娠。孜孜 孜孜 不不 倦倦