慢性阻塞性肺疾病教案.ppt

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1、慢性阻塞性肺疾病 概述概述慢阻肺是常见病、多发病慢阻肺与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿关系密切患病率和病死率高，且逐年升高肺功能进行性减退肺功能进行性减退严重影响患者的劳动力和生活质量死亡率居所有死因的第五位2 关于关于COPDCOPD的概念的概念：慢阻肺以持续气流受限为特征是可预防和治疗的疾病气流受限不能完全可逆气流受限不能完全可逆、且呈进行性发展肺功能进行性减退是肺对有害气体、有害颗粒的异常炎症反应3慢性支气管炎和肺气肿的定义慢性支气管炎和肺气肿的定义(1)慢性支气管炎：慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个各种原因后，患者每年慢性咳嗽

2、，咳痰三个月以上，并连续二年。月以上，并连续二年。(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。管的破坏而无明显的纤维化。“破坏破坏”是指是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语肿的定义为病理解剖术语。4*慢慢性性支支气气管管炎炎和和（或或）阻阻塞塞性性肺

3、肺气气肿肿只只有有存存在在不不能能完完全全可可逆逆的的气气流流受受限限时时才才能能诊诊断断为为慢阻肺慢阻肺，否则只能视为，否则只能视为慢阻肺慢阻肺高危期高危期。*某某些些情情况况下下，哮哮喘喘患患者者伴伴有有不不能能缓缓解解的的哮哮喘症状时，将被归入喘症状时，将被归入慢阻肺慢阻肺。*某某些些疾疾病病如如囊囊性性纤纤维维化化或或细细支支气气管管炎炎，气气流流受受限限虽虽然然是是显显著著的的病病理理特特征征，但但不不能能归归入入慢阻肺慢阻肺。*已知病因或具有特异病理表现并有气流受已知病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病，如支气管扩张、弥漫性泛限的一些疾病，如支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎细

4、支气管炎 (DPB)(DPB)或隐源性机化性肺炎或隐源性机化性肺炎 (COP)(COP)等也不包括在等也不包括在慢阻肺慢阻肺内。内。5病因常继发于慢性支气管炎等常继发于慢性支气管炎等感染感染吸烟吸烟大气污染大气污染职业性粉尘和有害气体职业性粉尘和有害气体的长期吸入的长期吸入过敏过敏营养营养植物神经功能失调植物神经功能失调6发病机制发病机制一 炎症机制 二 蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制三 氧化应激机制四 其他机制:如自主神经功能失调,营养不良,等都可以参与COPD 的发生,发展.78COPD 的临床表现的临床表现一、症状COPD 起病隐匿。起病隐匿。长长时时间间咳咳嗽嗽咯咯痰痰史史。吸吸烟烟者者晨晨

5、起起咳咳嗽嗽和和咳咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。冬冬季季症症状状加加重重，但但病病情情严严重重者者咳咳嗽嗽、咳咳痰痰长年存在。长年存在。COPD 患患者者早早期期可可在在活活动动后后出出现现气气急急、喘喘息的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。息的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。10 二、体症 COPD COPD 早期无异常体症。早期无异常体症。如有严重的如有严重的肺气肿肺气肿:望诊望诊：胸廓前后径增加，呈桶状。：胸廓前后径增加，呈桶状。叩叩诊诊：过过清清音音，心心浊浊音音界界缩缩小小或或消

6、消失失，肝浊音界下降。肝浊音界下降。听诊听诊：呼吸音和语音均减低，呼气延长，：呼吸音和语音均减低，呼气延长，有时双肺可闻及干湿啰音。有时双肺可闻及干湿啰音。11并发症并发症呼吸衰竭：呼吸衰竭：常在急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现自发性气胸：自发性气胸：突然加重的呼吸困难，并伴有明显的紫钳，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，X线检查可以确诊慢性肺源性心脏病：慢性肺源性心脏病：由于肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全12辅助检查辅助检查 X X线胸片检查线胸片检查 肺

7、野扩大，透亮肺野扩大，透亮度增加，肋间隙度增加，肋间隙增宽，横隔下降，增宽，横隔下降，心界缩小。心界缩小。胸部胸部X线检查有线检查有助于鉴别慢阻肺助于鉴别慢阻肺急性加重与其他急性加重与其他具有类似症状的具有类似症状的疾病疾病 13胸部胸部CT CT检查一般不作为常规检查。但是在鉴别诊断时，高分辨率CT 对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。增强CT肺动脉血管成像对诊断肺栓塞有重要价值。14肺功能肺功能*肺功能检查是判断气流受限的重复性较好的肺功能检查是判断气流受限的重复性较好的 客观指标客观指标,对慢

8、阻肺的诊断、严重程度评价、对慢阻肺的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以气流受限是以FEV1和和FEV1/FVC降低来确定的。降低来确定的。FEV1/FVC是慢阻肺的一项敏感指标，可检出是慢阻肺的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。轻度气流受限。FEV1占预计值占预计值%是评价中、重是评价中、重度气流受限的良好指标，因其变异性小，易度气流受限的良好指标，因其变异性小，易于操作，应作为慢阻肺的肺功能检查基本项于操作，应作为慢阻肺的肺功能检查基本项目目。患者吸入支气管舒张剂后的FEV1/FVC70%，可以确定为持续存在气流受

9、限。15疾病严重度分期疾病严重度分期 特征特征I：轻度轻度COPDFEV1/FVC 70%FEV1 80%预计值预计值 II：中度中度COPDFEV1/FVC 70%50%FEV1 80%预计值预计值 III：重度重度COPDFEV1/FVC 70%30%FEV1 50%预计值预计值 IV：非常严重非常严重COPDFEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值预计值或或FEV1%55%55%可可诊断断为红细胞胞增多症增多症有此患者表现为贫血。患者合并感染时，痰涂片中可见大量中性白细胞，痰培养可检出各种病原菌。心电图对诊断心律失常、心肌缺血和右心室肥厚有所帮助。血浆D-二聚体阴性有助于排除低危患

10、者的急性肺动脉栓塞。18COPD COPD 诊断诊断根据有无高危因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定不完全可逆的气流受限是诊断不完全可逆的气流受限是诊断COPDCOPD的的必备必备条件条件 肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断COPDCOPD的的金标准金标准：吸入支气管舒张药后FEV1 1FVC70及FEV180预计值可确定确定为不完全可逆性气流受限无咳嗽、咳痰，仅肺功能检查时FEV1 1FVC70，而FEV1 180预计值，在除外其他疾病后除外其他疾病后，亦可诊断为COPD19 慢性咳、痰、喘、气短慢性咳、痰、喘、气短长期吸烟史、有害颗粒或气体吸入史长期吸烟史、有害颗粒或气体吸入史体检

11、正常或肺气肿征、啰音体检正常或肺气肿征、啰音胸片正常或透亮度增加胸片正常或透亮度增加肺功能检查肺功能检查诊断流程图诊断流程图20正常正常FEVFEV1 18080预计值预计值FEVFEV1 1FVC80FVC80FEV1FEV18080预计值预计值FEV1FEV1FVCFVC7070支气管舒张试验支气管舒张试验+-过敏史、过敏过敏史、过敏原试验、血原试验、血IgEIgE 、嗜酸、嗜酸粒细胞粒细胞除外除外其他其他阻塞性阻塞性疾病疾病-除外除外其它其它慢性慢性咳嗽咳嗽原因原因单纯性单纯性慢支无慢支无气流受限气流受限哮喘？哮喘？COPDCOPD合并哮喘？合并哮喘？COPDCOPD限制性限制性肺病？肺

12、病？间质性间质性肺病？肺病？胸部胸部HRCTHRCT+21 鉴别诊断鉴别诊断发病年龄较轻发病年龄较轻(常在儿童期常在儿童期)每日症状变化较大每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分哮喘家族史气流受限大部分可逆可逆 中年起病中年起病症状逐渐进展症状逐渐进展长期吸烟史长期吸烟史运动后呼吸困难运动后呼吸困难气流受限大部分不可气流受限大部分不可逆逆 COPD支气管哮喘支气管哮喘鉴别诊断鉴别诊断-1-1：COPD COPD 和支气管哮喘和支气管哮喘22鉴别诊断鉴别诊断-2-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病慢性阻塞性肺疾

13、病和其他疾病 诊断诊断 鉴别诊断要点鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中中年年发发病病；症症状状缓缓慢慢进进展展；吸吸烟烟史史；活活动动后后气气促促；不不可可逆性气流受限逆性气流受限 支气管哮喘支气管哮喘 早早年年发发病病(通通常常在在儿儿童童期期)；每每日日症症状状变变化化快快；夜夜间间和和清清晨晨症症状状明明显显；过过敏敏史史、过过敏敏性性鼻鼻炎炎和和（或或）湿湿疹疹；哮哮喘喘家族史；气流受限大部分可逆家族史；气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 听听诊诊肺肺基基底底部部可可闻闻细细啰啰音音；X X线线胸胸片片示示心心脏脏扩扩大大、肺肺水水肿肿；肺功能测定示限制性

14、通气障碍肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限而非气流受限)支气管扩张支气管扩张 大大量量脓脓痰痰；伴伴有有细细菌菌感感染染；粗粗湿湿啰啰音音、杵杵状状指指；X X线线胸胸片片或或C TC T示支气管扩张、管壁增厚示支气管扩张、管壁增厚 结核病结核病 所所有有年年龄龄均均可可发发病病；X X线线胸胸片片示示肺肺浸浸润润性性病病灶灶或或结结节节状状阴阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎 发发病病年年龄龄较较轻轻、不不吸吸烟烟；可可能能有有类类风风湿湿关关节节炎炎病病史史或或烟烟雾接触史、雾接触史、C TC T在呼气相显示低密度

15、影在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 大大多多为为男男性性非非吸吸烟烟者者；患患者者均均有有慢慢性性鼻鼻窦窦炎炎；X X线线胸胸片片和和高分辨率高分辨率CT CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 23慢支临床分型、分期慢支临床分型、分期：分型：分型：单纯型喘息型分期：分期：急性发作期慢性迁延期临床缓解期24COPD病程分期病程分期：急性加重期：急性加重期：咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，伴发热等症状稳定期：稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微25治疗治疗目的：目的：阻止症状加重和疾病进展阻止

16、肺功能进行性下降改善生活能力提高生活质量26 （一）（一）稳定期治疗：稳定期治疗：治疗目的：治疗目的：减轻症状，阻止病情发展减轻症状，阻止病情发展 缓解或阻止肺功能下降缓解或阻止肺功能下降 改善活动能力，提高生活改善活动能力，提高生活质量质量 降低病死率降低病死率27治疗措施治疗措施：（1 1）教育与管理教育与管理戒烟，了解COPD的病理生理与基础知识，掌握一般和某些特殊的治疗方法，学会控制病情，了解就诊时机，社区医生定期随访（2 2）控制职业性或环境污染控制职业性或环境污染避免或防止粉尘、烟雾及有害气体28（3 3）支气管舒张药）支气管舒张药：COPDCOPD的的主要主要治治疗措施疗措施*舒

17、张药的作用：舒张药的作用：松弛支气管平滑肌、扩张支气管缓解气流受限短期按需应用可缓解症状长期规则应用可预防和减轻症状，增 加运动耐力*不能使所有患者的不能使所有患者的FEVFEV1 1得到改善得到改善29（4 4）吸入糖皮质激素）吸入糖皮质激素对稳定期患者对稳定期患者不能不能 阻止阻止FEVFEV1 1的下降的下降用于有症状且治疗后肺功能有改善者FEV150预计值的患者及反复加重进行6周3个月的吸入治疗，根据疗效确定是否进行激素吸入治疗不推荐长期口服激素治疗不推荐长期口服激素治疗（5 5）祛痰药祛痰药盐酸氨溴索，30mg，每日3次，或羧甲司坦0.5g，每日3次30（6 6）康复治疗）康复治疗

18、呼吸生理治疗，肌肉训练等（7 7）免疫调节治疗）免疫调节治疗核酪，胸腺素，流感疫苗，肺炎疫苗。（8 8）长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）：）：氧疗指征：氧疗指征：PaO2 255mmHg或SaO2 288，有或没有高碳酸血症PaO2 25560mmHg，或SaO2 289，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症 鼻导管吸氧，氧流量为1.02.0Lmin，吸氧时间15hd 目的：目的：PaO2 260mmHg和（或）使SaO2 2 9031（二）急性加重期治疗：（参考）病情严重程度的评价：慢阻肺急性加重的评价基于患者的病史、反映严重程度的体征及实验室检查.与急性加重前的病史、

19、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测结果和其他实验室检查指标进行对比，对判断慢阻肺急性加重及其严重程度评估甚为重要。对于严重慢阻肺患者,意识变化是病情恶化和危重的指标 是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭和血流动力学不稳定等征象，也有助于判定慢阻肺急性加重的严重程度.32（参考）病情严重程度的评价：FEV11L 提示严重发作.PaO2 60mmHg和（或）SaO290%提示呼衰.PaO2 50mmHg，PaCO270mmHg,PH7.3，提示病情危重，需严密监护或住ICU治疗.33（1 1）抗生素的使用）抗生素的使用 常规使用抗生素目前仍存争议，但有些指南建议

20、对存在肺炎、痰量增多、发热和加重的呼吸困难患者使用抗生素。选择抗生素时应考虑到对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的明感性。如果有治疗肺炎的指南也可以参考。根据患者所在地常见病原菌及药敏情况选用内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类 34（2）支气管舒张药与）支气管舒张药与糖皮质激糖皮质激药物名称用法用量吸入短效2激动剂 沙丁胺醇雾化剂溶液（5mg/ml）2.5-5mg，间隔20分钟，使用3次，然后如需要每1-4小时2.5-10mg,或10-15mg/h 持续使用或单次7.5mg 定量气雾剂(MDI)(900mcg/喷)每20分钟4-8喷直至4小时，然后若需要改为间隔每1-

21、4小时 注射2激动剂（不要用于冠心病患者）肾上腺素1：1000（1mg/ml）每隔20分钟0.5-0.5mg皮下应用，共3次 特布他林（1mg/ml）每隔20分钟0.25mg皮下应用，共3次吸入抗胆碱能药 异丙托溴铵物化液（0.25mg/ml）0.5mg每间隔30分钟，使用3次，然后如需要改为每2小时应用 气雾剂（18mcg/喷）需要时4-8喷皮质激素 泼尼松或泼尼松龙 40-60mg口服或125mg静脉使用 甲强龙35（4 4）控制性氧疗）控制性氧疗鼻导管或面罩吸氧氧浓度与氧流量换算公式：FiOFiO2 2（）（）=21=21十十4 4氧流量（氧流量（L Lminmin）一般为30，应避免高

22、浓度吸氧*氧疗氧疗3030分钟分钟后应复查动脉血气以确后应复查动脉血气以确认氧合满意而未引起认氧合满意而未引起COCO2 2潴留或酸潴留或酸36（5 5）机械通气）机械通气 COPD患者何时需要行气管插管？通常CPAP或BIPAP的使用可以很大程度地改善气体交换，降低缺氧并且减轻呼吸做功，因而可以减少气管插管的需要。如果患者出现意识状态的改变加重的呼吸窘迫伴有酸中毒、急性恶化、呼吸疲劳时都应立即行气管插管并进行机械通气。37（6 6）祛痰药）祛痰药 盐酸氨溴索，30mg，每日3次（7 7）其他治疗：营养、能量、水化、）其他治疗：营养、能量、水化、引流、合并症治疗引流、合并症治疗38COPDCO

23、PD急性加重入急性加重入ICUICU的指征：的指征：酸血症严重或恶化严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；意识障碍（如嗜睡、昏迷等）；经氧疗和无创机械通气低氧血症（Pa270 mmHg）无缓解甚至恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（pH7.30）无缓解，甚至恶化。39处理COPD急性发作的目标是什么？如何达到？关键目标是缓解缺氧，减轻可逆的气道痉挛以及处理发作原因。治疗一线药物包括2受体激动剂和皮质激素，如果需要可使用异丙托溴铵和氧疗。通常间断或持续使用2受体激动剂、气雾剂或抗胆碱能药物可以缓解气流阻塞（支气管收缩）,如异丙托溴铵。激素可应用于严重的COPD急性发作。低氧通常通过氧疗来解决，目标为达到血氧饱和度大于90%，但应注意高浓度氧疗会引起呼吸抑制，减弱反射性的兴奋呼吸作用。因此氧疗应反复监测患者病情，监测血氧饱和度，必要时行血气分析。40关键点：COPD的急诊处理(1)缓解严重低氧：氧疗(2)转复气流阻塞：2激动剂+异丙托溴铵(3)痰生成变化应考虑使用抗生素(4)COPD患者呼吸储备差，所以比哮喘患者就诊次数频繁。(5)全面的出院计划应包括宣教、治疗和认真随访。41thank you 2015 年 2 月 18 日 42