妊娠高血压疾病a.ppt

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1、妊娠特有疾病妊娠特有疾病2妊娠特有疾病：妊娠特有疾病：妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠剧吐妊娠剧吐第一节第一节 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 （Hypertensive disorders in pregnancyHypertensive disorders in pregnancy）主要表现为高血压主要表现为高血压,较重者出现蛋白尿较重者出现蛋白尿 严重时发生抽搐严重时发生抽搐 死亡死亡妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病衍衍变变我国孕产妇五大死因我国孕产妇五大死因:产后出血产后出血 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠高血

2、压疾病妊娠高血压疾病产褥感染产褥感染羊水栓塞羊水栓塞高危因素高危因素年龄过大年龄过大4040岁岁 子痫前期家族病史子痫前期家族病史 子痫前期病史子痫前期病史 初次产检时初次产检时BMI BMI 35Kg/m35Kg/m2 2抗磷脂抗体阳性抗磷脂抗体阳性 多胎妊娠多胎妊娠高血压高血压 首次妊娠首次妊娠慢性肾炎慢性肾炎 妊娠间隔妊娠间隔1010年年糖尿病糖尿病 早期血压早期血压130mmHg130mmHg或或 舒张压舒张压80mmHg80mmHg病病 因因-1（1 1）子宫螺旋小动脉重铸不足子宫螺旋小动脉重铸不足 滋养细胞浸润过浅滋养细胞浸润过浅 蜕膜层血管重铸蜕膜层血管重铸 胎盘浅着床胎盘浅着床

3、 胎盘灌注减少胎盘灌注减少 子痫前期表现子痫前期表现 （2 2）炎炎症症免疫免疫过度激活过度激活 母胎界面局部母胎界面局部,母体全身炎症免疫反应过激母体全身炎症免疫反应过激 母体对胚胎的免疫耐受降低母体对胚胎的免疫耐受降低 子痫前期子痫前期病病 因因-2-2 胎盘胎盘 蜕膜蜕膜 氧自由基氧自由基 过氧化脂质过氧化脂质 毒性物质和炎性介质毒性物质和炎性介质 肿瘤肿瘤坏死因子坏死因子 白细胞介素白细胞介素-6 极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白 血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 收缩因子血栓素收缩因子血栓素A2(TXA2)舒张因子前列环素舒张因子前列环素(PGI2)一氧化氮一氧化氮(NO)内皮素内皮素(

4、ET)收缩和舒张因子比例失调收缩和舒张因子比例失调 血压升血压升高高血管内皮细胞受损激活血小板因子及凝血因子血管内皮细胞受损激活血小板因子及凝血因子 加重高凝状态加重高凝状态病病 因因-3-3（3 3 3 3）血管内皮细胞受损）血管内皮细胞受损）血管内皮细胞受损）血管内皮细胞受损9（4 4）遗传因素）遗传因素（5 5）营养缺乏）营养缺乏（6 6）胰岛素抵抗）胰岛素抵抗病病 因因-4 两阶段学说两阶段学说子宫螺旋小动脉重铸障碍子宫螺旋小动脉重铸障碍 胎盘缺血缺氧胎盘缺血缺氧 胎盘因子胎盘因子胎盘因子胎盘因子 炎症反应激活及内皮损伤炎症反应激活及内皮损伤 子痫子痫 子痫前期症状子痫前期症状发病机制

5、发病机制发病机制发病机制11-全身小血管痉挛全身小血管痉挛 内皮损伤及局部缺血内皮损伤及局部缺血病理生理改变病理生理改变12v脑脑v肾肾v肝肝v心血管心血管v血液血液v内分泌内分泌v子宫胎盘血流灌注子宫胎盘血流灌注对母子的影响对母子的影响13分类与临床表现分类与临床表现-1妊娠期高血压妊娠期高血压子痫前期子痫前期(轻及重度轻及重度)子子 痫痫慢性高血压并子痫前期慢性高血压并子痫前期妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压妊妊娠娠期期高高血血压压疾疾病病14妊娠期高血压妊娠期高血压(gestational hypertension)vBP140/90mmHg 为妊娠期首次出现为妊娠期首次出现 并在产

6、后并在产后12周恢复正常周恢复正常v尿蛋白阴性可伴有上腹部不适或血小板减少尿蛋白阴性可伴有上腹部不适或血小板减少 v 产后方可确诊产后方可确诊分类与临床表现分类与临床表现-215v轻度轻度-妊娠妊娠20周后出现周后出现BP140/90mmHg 尿蛋白（尿蛋白（+）或）或300mg/24h 可伴有上腹不适可伴有上腹不适 头痛头痛子痫前期子痫前期（Pre-eclampsia）分类与临床表现分类与临床表现-3重度子痫前期重度子痫前期BP160mmHg和或舒张压和或舒张压160mmHg尿蛋白尿蛋白5.0g/24h或随机尿蛋白或随机尿蛋白（+）持续性头痛持续性头痛 视物模糊视物模糊 持续性上腹部不适，肝

7、包膜下血肿或肝破裂症状持续性上腹部不适，肝包膜下血肿或肝破裂症状肝功能异常：肝功能异常：ALT或或AST升高升高肾功能异常：少尿肾功能异常：少尿(24小时尿小时尿400ml，17ml/h)血肌酐血肌酐106mol/L低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液血液系统异常：血液系统异常：血小板持续下降并低于联血小板持续下降并低于联 100109/L；血管内溶血；血管内溶血 贫血黄疸或血贫血黄疸或血LDH升升心力衰竭心力衰竭 肺水肿肺水肿胎儿宫内生长受限或羊水过少胎儿宫内生长受限或羊水过少早发型早发型(34周以前发病周以前发病)17子痫子痫(eclampsia)分类与临床表现分类

8、与临床表现-4典型表现：典型表现：眼球固定，瞳孔放大，瞬即头向一侧扭转，牙眼球固定，瞳孔放大，瞬即头向一侧扭转，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉开始颤动，全身及四关紧闭，继而口角及面部肌肉开始颤动，全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂直伸，迅速发生强烈肢肌肉强直，双手紧握，双臂直伸，迅速发生强烈的抽动，抽搐时呼吸暂停，面变青紫，约的抽动，抽搐时呼吸暂停，面变青紫，约1分钟左分钟左右抽搐幅度渐减，全身肌肉松懈。随之深长的鼾音右抽搐幅度渐减，全身肌肉松懈。随之深长的鼾音吸气后而恢复呼吸吸气后而恢复呼吸子痫分类子痫分类 产前产前(多见多见)产时产时 产后产后18高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋

9、白周以前无尿蛋白,若出现尿蛋若出现尿蛋白白300mg/24h高血压孕妇孕高血压孕妇孕20周后突然出现尿蛋白增加或血周后突然出现尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板压进一步升高或血小板100109/L慢性高血压并子痫前期慢性高血压并子痫前期（pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension）分类与临床表现分类与临床表现-519妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压（chronic hypertension）孕前或孕孕前或孕20周前舒张压周前舒张压90mmHg，妊娠期无加重妊娠期无加重,或妊娠或妊娠20周后首次诊断高周后首次诊断高血压并持续到产后

10、血压并持续到产后12周后周后分类与临床表现分类与临床表现-620 1 1.病病 史史 2 2.高血压高血压 3 3.尿蛋白尿蛋白 4.4.辅助检查辅助检查诊断诊断辅助检查辅助检查1 1妊娠高血压：妊娠高血压：v血常规血常规v尿常规尿常规v肝功能肝功能 血脂血脂v肾肾 功功 尿酸尿酸v凝血功能凝血功能v心心 电电 图图v胎心监测胎心监测vB B 超超:胎儿胎儿 羊水羊水 胎盘胎盘子痫前期及子痫（增加下列项目）子痫前期及子痫（增加下列项目）眼底眼底部分活化凝血活酶时间部分活化凝血活酶时间 血纤维蛋白原血纤维蛋白原凝血系列（凝血酶原时间凝血系列（凝血酶原时间 凝血酶原时间凝血酶原时间 纤维蛋白原降解

11、产物纤维蛋白原降解产物 D-D-二聚体二聚体 3P 3P试验）试验）B B超：肝胆胰脾肾等超：肝胆胰脾肾等电解质电解质动脉血气分析动脉血气分析心脏彩超及心功能心脏彩超及心功能脐动脉血流指数脐动脉血流指数 子宫动脉血流子宫动脉血流头颅头颅CT MRICT MRI辅助检查辅助检查2 223鉴别诊断鉴别诊断v本病应与妊娠合并慢性肾炎鉴别本病应与妊娠合并慢性肾炎鉴别 （过去史（过去史 现在史现在史 尿液检查尿液检查 眼底）眼底）v子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂 出血、糖尿病高渗昏迷等鉴别出血、糖尿病高渗昏迷等鉴别（过去史（过去史 神经系统变化神经系

12、统变化 脑积液脑积液 CT 血生化）血生化）妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病 妊娠合并慢性肾炎妊娠合并慢性肾炎 过去史过去史 以往无高血压病史以往无高血压病史 非孕时有急性肾炎史非孕时有急性肾炎史现病史现病史 妊娠妊娠20W20W后发病多为年轻第一胎后发病多为年轻第一胎 孕前或孕早期发病孕前或孕早期发病高血压高血压 一般一般200/120mmHg200/120mmHg 疾病早期可有或无高血压疾病早期可有或无高血压 常伴自觉症状常伴自觉症状 晚期多有高血压晚期多有高血压水水 肿肿 常有不同程度水肿常有不同程度水肿 水肿明显水肿明显眼眼 底底 小小A A痉挛视网膜水肿痉挛视网膜水肿 A A硬化屈曲硬化

13、屈曲 动静脉压迹动静脉压迹 视网膜棉絮状渗出或出血视网膜棉絮状渗出或出血尿蛋白尿蛋白 量不定量不定 一般无管型一般无管型 尿中蛋白尿中蛋白 多持续多持续 红细胞可有可无红细胞可有可无 常有各种管型常有各种管型 血血 液液 尿酸增多尿酸增多 血浆蛋白血浆蛋白尿素氮胆固醇尿素氮胆固醇产后随诊产后随诊 逐渐恢复正常逐渐恢复正常 减轻至孕前恢复减轻至孕前恢复25高危因素：高危因素：生化指标：生化指标：物理指标：子宫动脉血流波动力指数物理指标：子宫动脉血流波动力指数联合指标：联合指标：预测预测26适当锻练合理休息适当锻练合理休息合理饮食合理饮食补钙补钙阿斯匹林抗凝治疗阿斯匹林抗凝治疗预防预防27治疗治疗

14、-1 控制病情控制病情目的目的 延长孕周延长孕周 确保母儿安全确保母儿安全原则：休息原则：休息 镇静镇静 解痉解痉 有指征地降压有指征地降压 利尿利尿 适时适时 终止终止 妊娠妊娠（一）评估监测：（一）评估监测：1.基本检查基本检查 自觉症状自觉症状 血压体重血压体重 三大常规三大常规 尿量尿量 胎动胎动 2.孕妇特殊检查孕妇特殊检查 眼底眼底 凝血功能凝血功能 心肝肾功能心肝肾功能 血脂血脂 尿酸尿酸 电解质电解质 3.胎儿特殊检查胎儿特殊检查 B超超 胎心监护胎心监护 脐血流脐血流（二）一般治疗：（二）一般治疗：1.在家或住院治疗在家或住院治疗 2.休息及体位休息及体位 3.睡眠时间睡眠时

15、间29子痫前期子痫前期解痉解痉镇静镇静降压降压有指征有指征利尿利尿治疗治疗-2适时适时终止妊娠终止妊娠30指征：指征：224 4小时尿蛋白小时尿蛋白5g5g轻度轻度FGR,FGR,胎儿情况良好胎儿情况良好 彩超示无舒张期脐动脉血反流彩超示无舒张期脐动脉血反流重度子痫前期经治疗后好转重度子痫前期经治疗后好转无症状无症状,实验室检查示胎儿缺氧经治疗好转实验室检查示胎儿缺氧经治疗好转 早发型早发型 重度子痫前期期待治疗重度子痫前期期待治疗31子痫处理子痫处理原则：原则：控制抽搐控制抽搐 纠正酸中毒纠正酸中毒 控制血压控制血压 控制抽搐后终止妊娠控制抽搐后终止妊娠 控制抽搐控制抽搐 降低颅内压降低颅内

16、压 硫酸镁硫酸镁 安定或冬眠安定或冬眠I号号 甘露醇或速尿甘露醇或速尿降压药降压药 舒张压舒张压110mmHg纠正酸中毒纠正酸中毒 面罩吸氧面罩吸氧 碳酸氢钠碳酸氢钠终止妊娠终止妊娠 多为手术结束妊娠多为手术结束妊娠加强护理加强护理 保持安静保持安静 避免声光刺激避免声光刺激 防止受伤防止受伤严密观察严密观察 防治并发症防治并发症 心衰心衰 脑出血脑出血 肺水肿肺水肿 HELLP DIC 肾衰肾衰产后处理产后处理v继续用硫酸镁继续用硫酸镁24-4824-48小时小时vBPBP160/110mmHg160/110mmHg继续降压继续降压v哺乳时降压药物应用哺乳时降压药物应用,禁用一些药物禁用一些

17、药物(ACEI ARB)(ACEI ARB)v注意产后出血注意产后出血v注意重要器官功能恢复注意重要器官功能恢复1 1.病理生理变化？病理生理变化？2 2.子痫前期诊断标准子痫前期诊断标准？3 3.子痫前期治疗原则？子痫前期治疗原则？4 4.应用硫酸镁注意事项？应用硫酸镁注意事项？思考题思考题34心静自然凉心静自然凉36浓浓缩缩尿尿37解痉（硫酸镁）解痉（硫酸镁）-首选首选机理：机理：抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断N-M传导传导 抑制内皮素生成，降低机体对血管紧张素反应抑制内皮素生成，降低机体对血管紧张素反应 阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流阻断谷氨酸通道阻止

18、钙离子内流 提高孕妇和胎儿血红蛋白亲和力，改善氧代谢提高孕妇和胎儿血红蛋白亲和力，改善氧代谢指征：指征：控制子痫防再抽搐控制子痫防再抽搐 防重度子痫前期发展为子痫防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药防抽搐子痫前期临产前用药防抽搐 方案方案 25%硫酸镁硫酸镁20ml 25%硫酸镁硫酸镁60ml 5%葡萄糖葡萄糖100ml 静滴静滴 10%葡萄糖葡萄糖1000ml 静滴静滴 （30分钟用完）分钟用完）(1-2g/h)毒性毒性 血血 镁镁 离离 子子 浓浓 度：度：0.751mmol/L 血镁离子治疗浓度：血镁离子治疗浓度：1.83.0mmol/L 血镁离子中毒浓度血镁离子中毒浓度3.5m

19、mol/L38应用硫酸镁条件应用硫酸镁条件:呼吸呼吸16次次/分分尿量尿量 17ml/h或或400ml/24h膝反射存在膝反射存在备解毒药备解毒药:10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml中毒表现中毒表现:膝反射减弱或消失膝反射减弱或消失全身肌张力减退全身肌张力减退呼吸困难呼吸困难呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹呼吸停止呼吸停止心脏停搏心脏停搏v血镁离子浓度血镁离子浓度3.5mmol/L-膝反射消失膝反射消失v血镁离子浓度血镁离子浓度5mmol/L-呼吸抑制呼吸抑制v血镁离子浓度血镁离子浓度7.5mmol/L-心跳停止心跳停止39镇静镇静西地泮西地泮 作用：镇静作用：镇静 抗惊厥抗惊厥 肌松肌松 注意：用药速度

20、及间隔注意：用药速度及间隔冬眠药物（冬眠合剂冬眠药物（冬眠合剂-哌替喧哌替喧 氯丙嗪氯丙嗪 异丙嗪）异丙嗪）作用：广泛抑制神经系统作用：广泛抑制神经系统 解痉降压解痉降压 控制子痫控制子痫 注意：分娩前注意：分娩前4小时禁用小时禁用 防体位性低血压防体位性低血压其它药物：苯巴比妥钠其它药物：苯巴比妥钠 40有指征利尿有指征利尿指征指征:全身性水肿全身性水肿 肺水肿肺水肿 脑水肿脑水肿 肾功能不全肾功能不全 急性心力衰竭急性心力衰竭 药物药物:呋噻米呋噻米 甘露醇（渗透性利尿剂，主要用于脑水肿，心衰或甘露醇（渗透性利尿剂，主要用于脑水肿，心衰或 潜在心衰禁用）潜在心衰禁用）注意注意:严重低蛋白血

21、症先补充白蛋白再用利尿剂效果较好严重低蛋白血症先补充白蛋白再用利尿剂效果较好41适时终止妊娠适时终止妊娠指征：指征：1.妊娠期高血压，轻度子痫前期可等待至足月妊娠期高血压，轻度子痫前期可等待至足月2.重度子痫前期：重度子痫前期：妊娠妊娠26周病情不稳定周病情不稳定 26-28周据母胎及当地诊治能力决定周据母胎及当地诊治能力决定 28-34周病情不稳定周病情不稳定,积极治疗积极治疗24-48小时仍加小时仍加 重重,促胎肺成熟后终止促胎肺成熟后终止;如病情稳定可考虑期待如病情稳定可考虑期待.妊娠妊娠34周周,胎儿成熟考虑终止胎儿成熟考虑终止 妊娠妊娠37周周3.子痫控制子痫控制2小时后小时后方式：

22、方式：引引 产产-病情控制理想病情控制理想 人工破膜人工破膜+静滴催产素静滴催产素 宫颈条件成熟宫颈条件成熟剖宫产剖宫产-产科指征产科指征 宫颈条件不成熟宫颈条件不成熟 引产失败引产失败 胎儿窘胎儿窘 迫迫 胎盘功能减退胎盘功能减退病病例：例：v第三胎，疤痕子宫，宫内妊娠第三胎，疤痕子宫，宫内妊娠3030周，血压升高二周，血压升高二周来诊，周来诊，BP180/120mmHg,BP180/120mmHg,尿蛋白（尿蛋白（+），伴头痛，），伴头痛，眼花，当地医院考虑重度子痫前期给予硫酸镁解眼花，当地医院考虑重度子痫前期给予硫酸镁解痉，降压及冬一号半量肌注后转来本院治疗。二痉，降压及冬一号半量肌注后

23、转来本院治疗。二年前因同样病史孕年前因同样病史孕3434周行剖宫产术。来院血压周行剖宫产术。来院血压140/90mmHg140/90mmHg，自觉症状稍好转，但自觉胎动较用，自觉症状稍好转，但自觉胎动较用药前明显减弱。急行药前明显减弱。急行B B超示脐血舒张期断流，胎超示脐血舒张期断流，胎监示胎心监示胎心120120次次/分，无明显胎动，基线平直，二分，无明显胎动，基线平直，二小时后胎心音消失。小时后胎心音消失。v死胎原因？死胎原因？v如何避免？如何避免？病例病例3838岁，第二胎孕岁，第二胎孕3838周双下肢水肿伴头痛二天。周双下肢水肿伴头痛二天。2 2年前因胎盘早剥行剖宫产术。年前因胎盘早

24、剥行剖宫产术。BP165/110mmHg,BP165/110mmHg,尿尿蛋白蛋白(+),(+),血白蛋白血白蛋白25g/L,Hb60g/L,25g/L,Hb60g/L,入院诊断：入院诊断：1.G1.G2 2P P1 1G38G38周周 2.2.重度子痫前期重度子痫前期 3.3.重度贫血重度贫血入院后除给予硫酸镁解痉外，上午给予输全血入院后除给予硫酸镁解痉外，上午给予输全血400ml,400ml,下午输白蛋白下午输白蛋白10g10g，纠正低蛋白血症及贫，纠正低蛋白血症及贫血血,白蛋白刚输注完毕，孕妇出现胸闷，呼吸困白蛋白刚输注完毕，孕妇出现胸闷，呼吸困难，不能平卧。难，不能平卧。问问?1.1.

25、现病人出现什么情况？现病人出现什么情况？2.2.出现这些症状原因？出现这些症状原因？3.3.如何防治？如何防治？生化指标：生化指标：v可溶性酪氨酸酶（可溶性酪氨酸酶（sFlt-1）升高者子痫发生率升高水平升高者子痫发生率升高水平5-6倍倍v胎盘生长因子胎盘生长因子(PLGF)对于子痫前预测敏感性特异度较高对于子痫前预测敏感性特异度较高v胎盘蛋白质胎盘蛋白质13：可作为早发子痫前期危险评估合理标志可作为早发子痫前期危险评估合理标志v可溶性能内皮因子可溶性能内皮因子(sEng)在子痫前期临床症状出现前在子痫前期临床症状出现前2-3月水月水 平即已升高，预测敏感性平即已升高，预测敏感性联合指标：联合

26、指标：分子标志物间联合分子标志物间联合 sFlt-1(可溶性酪氨酸激酶可溶性酪氨酸激酶)/PIGF(胎盘生长因子胎盘生长因子)10 -5周内可能发生周内可能发生PE 早期早期PLGT联合联合PP13(胎盘蛋白胎盘蛋白13)PLGF联合联合 sEng(可溶性内皮因子可溶性内皮因子)分子标志物联合子宫动脉（分子标志物联合子宫动脉（US）多普勒：）多普勒：US联合联合PP13及及-Hcg US联合联合PLGF US联合联合PP13 抑制素抑制素A联合联合US47两点说明两点说明通通常常正正常常妊妊娠娠、贫贫血血及及低低蛋蛋白白血血症症均均可可发发生生水水肿肿,妊妊娠娠期期高高血血压压疾疾病病的的水水肿肿无无特特异异性性，因因此此不不能能作作为为妊妊娠娠期期高高血血压压疾疾病病的的诊诊断断标标准及分类依据准及分类依据血血压压较较基基础础血血压压升升高高30/15mmHg30/15mmHg,但但低低于于140/90mmHg140/90mmHg时时,不不作作为为诊诊断断依依据据,须须严严密密观观察察