[卒中后抑郁脑损伤部位与神经递质、激素的变化] 大脑神经递质紊乱表现.docx

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1、卒中后抑郁脑损伤部位与神经递质、激素的变化 大脑神经递质紊乱表现 中图分类号：R743.3R255.2文献标识码：A文章编号：1672-1349(2007)07-0565-03 尽管卒中后抑郁(PSD)发病机制至今未明，但现代大量探讨认为它与中枢神经组织损伤部位关系亲密。自20世纪80年头起先就有人提出：大脑损害的部位是确定卒中者是否发生抑郁的重要因素。进入90年头，PSD的发生与病灶部位的关系成为神经病学学者探讨的热点。近年来借助脑CT、核磁共振(MRI)和单光子放射计算机断层扫描(SPECT)技术发觉卒中病灶与PSD的发生显著相关。但也有探讨认为两者之间并非存在因果关系。然而，无论卒中病变

2、部位与PSD关系与否，卒中病人抑郁症的发生率日渐增多已为不争的事实，如何提高生存质量和康复实力，应是医患双方共同追求的目标。人的情感活动与脑组织关系众所周知，特殊大脑皮质及其皮质下脑结构、间脑、中脑、脑桥、延脑、脊髓各部位在人的情感活动作用中，担负着极其困难的特异角色。 1卒中后抑郁与脑损伤部位的关系探讨 11大脑半球病损与PSI)的关系现认为左侧半球卒中比右侧半球及脑干部位卒中更易发生抑郁，而左半球又以邻近的额极和基底部卒中损害发生PSD最高。新近很多探讨显示，PSD发生的脑定位损害依次为大脑前动脉支配的前部脑叶、颞叶；大脑中动脉支配的中部脑叶、枕叶、豆状核、外囊、丘脑、脑桥基底部、髓质，而

3、主要的是额叶、颞叶、基底部、脑干腹侧这一环路。 111额叶病损与PSD的关系额叶皮质有自身躯体感觉、视听感觉的功能，将各种感觉进行意识性整合功能和产生情感体验与情感反应的功能。探讨证明，抑郁症的发生与额叶功能性和器质性损害有关。PSD的权威学者Robinson指出，大脑损害的部位是确定卒中者是否发生抑郁的至关要素，额叶、左基底节、颞叶，尤其是病灶近额极者PSD发生率更高。另有探讨指出，抑郁症的严峻程度只同病灶与额极的距离有关，而与右、左半球无关。Starkstein等发觉，病侧在大脑半球前部的卒中者较病灶在后部卒中者抑郁程度更重。病变部位与抑郁的关系可随时间推移而变更，即卒中后急性期大脑半球左

4、前部损伤的重度抑郁发生率是左后部损伤的3倍，是右侧大脑半球损伤的10倍，3个月后，这种差别不明显。依据MRI探讨结果表明，病灶影响前额叶皮质下环路时，易产生PSD，且以左侧为著。PET报告也指出，抑郁症状的严峻程度与前额叶的代谢低下有关，额叶对精神的启动和整合起重要作用，该部位的代谢降低可能是抑郁症心情低落、思维阻滞、留意力不集中的病理基础。 112颞叶病损与PSD的关系颞叶与心情之间的关系目前仍是现代心理探讨的难题，值得留意的是颞叶具有评价、说明人自我心情体验和改变反应的功能。当颞叶前部皮质(内嗅区、颞极、钩回)受到刺激，如损伤(包括卒中等)则可出现愁闷、哀痛、孤独、恐惊、生气、兴奋等情感障

5、碍，还可产生思维、记忆、错觉等认知障碍，这些卒中后变更是产生抑郁状态的解剖和精神基础。 113基底核病损与PSD的关系基底核的脑器质性病变者，常易发生抑郁症。国外学者探讨表明，尾状核受损代谢率降低是导致抑郁的重要缘由之一，尾状核脑卒中者约90患抑郁症。左基底核旁边的损害对急性期重度抑郁可能起确定作用，认为纹状体苍白球丘脑皮质回路的功能障碍是其主要因素，这种损害对额叶、背外侧额叶和前扣带通路也深受影响。发生在左基底核区的卒中与左额叶皮质一样，均为重度抑郁的高发区域。还有探讨指出，基底核的损害可导致眶额通路和前额叶的5羟色胺(5HT)分泌功能紊乱，也可能影响脑干上行回路的单胺类神经递质纤维，尤其是

6、去甲肾上腺素(NE)能和5HT能神经通路，使两种神经递质水平低下产生抑郁。 12下丘脑病损与PSD的关系下丘脑损害可能干脆影响心情表达、垂体激素分泌等，引起调整开心反应和快感行为的减退或丢失，应激激素分泌障碍又可导致淡薄、抑郁、呆滞等情感的表达。卒中后假如损害了脑干蓝斑等结构及向左侧丘脑和左额叶投射的NE能和5HT能神经元及传导通路，致使NE和5HT含量下降，进而发生抑郁。 13脑干病损与PSD的关系中脑为胆碱神经元储存处，它的末梢释放乙酰胆碱(Aeh)神经递质，其与抑郁关系亲密。同时，中脑的黑质也是多巴胺(DA)能神经元所在地，可释放多巴胺神经递质，两者现均被认为与抑郁症的发生有关。此外边缘

7、系统中脑回路还参加下丘脑垂体肾上腺轴(HPA轴)及下丘脑垂体甲状腺轴(HPT轴)对情感行为心理及生理作出反应。一旦卒中累及中脑，则可导致抑郁状态的发生与发展。 脑桥、延髓中有与情感活动亲密相关的5HT能神经元胞体及NE能神经元胞体，其末梢各自分泌5HT和NE。5HT能神经元有9个核群，位于脑干正中缝及旁边。脑桥、延髓中有6个NE能神经元核团，这些神经组织现被认为是引发抑郁症的解剖基础。 虽然上述论述PSD与卒中的病变部位有亲密关系，但是PSD的发朝气制远比解剖位置困难。作为PSD的内源性抑郁学说的另一重要实质方面，卒中后的神经递质、肽类、内分泌激素分泌失调同样确定着PSD的发生、发展与严峻程度

8、。 2PSD与神经递质、激素的关系探讨 21PSD与儿茶酚胺的关系卒中后的儿茶酚胺(catecholamine，CA)释放异样探讨甚少。然抑郁症的发生与脑中NE不足和Schildkraut等提出的CA学说现被认为可能是其主要病机之一。NE是单胺类物质，主要参加中枢神经兴奋与抑制作用。探讨发觉，抑郁症病人NE释放削减与突触前后受体超敏关系亲密。认为抑郁症的发病机制是突触后受体超敏，反馈使突触前2受体超敏引起NE的生成和释放、突触间隙NE数量下降发生抑郁。但也有报告指出，抑郁症中躁狂者NE上升，焦虑内因性抑郁症病人更明显，交感神经兴奋及应激出现的抑郁症NE含量增多，显示抑郁症发病机制的困难性，PS

9、D也有类似现象发生。 22PSD与5HT的关系抑郁症的发生另一重要机制则认为是中枢神经系统中5HT释放削减，突触问含量下降缺乏所致。5HT属吲哚胺类，又称血清惊慌素，同NE一样，主要参加抑郁、焦虑心情、自伤自杀行为及睡眠障碍等。探讨表明，抑郁症的发生与5 HT能的7种受体有关，具有代表性的有突触前膜5HTIA受体超敏上调和突触后膜5HTIA受体低敏下调可能有关。部分文献提出的观点则认为5HT增多也可引起抑郁症，机制是脑中突触前神经元对5HT再摄取降低，突触间隙中5HT含量上升，作用其受体部位导致发生抑郁症。动物试验表明，中脑被盖内侧区损坏，前脑5HT含量下降78，甚易促发抑郁症产生。Steve

10、n等报告抑郁症与脑中突触前膜上摄取5HT时的特异蛋白质转运体缺乏关系亲密。 运用IADAM对5HT转运体进行标记显影，结果发觉抑郁症中脑5HT转运体明显削减，且与HAMD抑郁表评分显著相关。 23PSD与Ach的关系Ach能功能亢进和肾上腺素能功能低下两者失衡是导致抑郁症的发病机制之一。中枢细胞内Ach含量增多，通过其M受体对中枢神经起抑制作用。无论是动物还是人类若中枢突然受到剧烈刺激时，如脑卒中等，脑内Ach在特定条件下水平可急剧增加，结果会表现出兴奋性下降，活动削减及呆滞等抑郁症状。 Ach，NE，5HT，DA之间关系亲密。Ach能作用N和M受体促进或抑制NE释放；当Ach神经元活动增加时

11、，5-HT释放削减，脑内中缝核头部5HT神经元的兴奋受到抑制；NE含量下降时，则其对中缝核的抑制消退，5HT增多，反过来又对NE发生拮抗使NE水平减低，发生与心情、行为、睡眠、饮食、性功能、内分泌、血压和体温等方面有关的抑郁表现。 24PSD与HPA轴激素的关系HPA轴激素参加抑郁症的发生、发展已为公认，而其又与神经递质功能失调有关，至今仍确信中枢边缘系统与下丘脑之间的神经传递障碍是抑郁症的重要发病机制之一。 有探讨证明，剧烈的外界刺激，如脑出血、脑梗死等可引起下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)及神经肽激素，此过程受到NE神经递质的抑制性调整和5HT，Ach的兴奋性调整。而在部分严峻

12、HPA轴反馈抑制功能受损的病人可产生抑郁状态。脑脊液中CRF浓度上升，自杀死亡者脑组织中CRY受体削减可能是下丘脑功能脱抑制的重要指标。文献报道，抑郁症时尿中糖皮质激素含量上升，且昼夜节律被破坏。在内源性抑郁症病人视察中有45病人地塞米松抑制试验阳性。以后的探讨又发觉在继发性抑郁症如库欣病伴抑郁者和卒中后伴抑郁者，上述试验也呈阳性。 糖皮质激素分泌增多，又可通过系列神经生化过程使中枢5HT水平下降，导致抑郁发生或加重。 25PSD与HPT轴激素的关系卒中后HPT轴激素分泌出现紊乱性变更，可因脑内损害的部位不同各异。现已明白，除卒中后本身的HPT轴水平改变外，中枢NE和5HT的含量异样也是引发抑

13、郁的重要因素。当NE或DA含量下降时，下丘脑促甲状腺激素释放激素TRH分泌下降，使垂体促甲状腺激素(TSH)及甲状腺分泌甲状腺素削减，部分病人将因此发生甲状腺机能减退，弓l发抑郁状态。当5HT含量下降时，其对下丘脑TRH分泌的抑制解除，TRH分泌增多，但此时因HPT系统内部的调整，TRH受体敏感性下降，结果TSH不但不升反而削减，甲状腺素分泌不足，促使抑郁发生。有探讨指出，脑脊液中TRH水平持续上升，表明下丘脑或皮层因损害刺激持续释放TRH，是导致垂体、甲状腺功能变更的重要缘由。 26PSD与下丘脑垂体性腺轴(HPG轴)激素的关系卒中后HPG轴激素的改变探讨不多，对绝经后卒中病人性激素视察发觉

14、，尾状核病灶者促黄体生成素(LH)及促卵泡刺激素(FSH)均明显降低。对男性急性脑梗死的探讨结果显示，睾酮(T)水平显著下降，雌二醇则上升，表明雄性激素分泌受到抑制，其缘由可能是卒中病理严峻影响了下丘脑的性腺轴各级功能所致。国外报告与发病前比较，卒中后57的病人性欲明显减退，此与抑郁状态相关，性意识减弱、胆怯阳痿和性功能丢失是其症结。另一组脑梗死结果发觉，在男性中黄体酮(P)和泌乳素(PRL)明显上升，而高泌乳素血症易造成性功能减退，是导致抑郁症的重要激素。现认为抑郁症病人PRL基础水平高是由于体内存在素养样多巴胺功能低下所致。垂体卒中的病人常并发垂体前叶机能减退症，引起肾上腺皮质机能减退，甲

15、状腺机能减退及性腺功能减退，是诱发该病卒中后抑郁的主要缘由。 27PSD与其他神经肽的关系卒中后病人发生“睡眠倒错”现象临床并不少见，其中与松果体内(促黑激索)分泌失调有关。探讨表明，此物质可抑制5HT的含量，出现心情抑郁。同时作用于下丘脑垂体系统，削减促性激素释放产生性功能减退加重抑郁。对抑郁症病人生物钟内的血管惊慌素胺能神经元进行了探讨，发觉这种神经肽基因表达量下降，但细胞内血管惊慌素胺却上升，以至引起心情昼夜节律异样及系列抑郁症状。对下丘脑视交叉上核的动物毁损试验，也得出了类似结果，卒中后一些抑郁病人睡眠障碍可能与此亲密相关。对全脑缺血卒中探讨发觉，血浆生长抑素(somatostatam

16、，SS)水平显著降低，模型组大鼠额叶、顶叶、海马和纹状体四脑区的SS含量比照组下降7986，在多发性梗死痴呆病人脑脊液中也明显降低。SS有抑制ACTH及促进CRH分泌作用，结果导致HPA轴异样，引发抑郁症，不过是短暂性及可逆性的功能障碍。卒中后的生长激素(GH)改变受下丘脑生长激素释放激素(GHRH)的干脆影响，现将其作为一种检测抑郁病人垂体GH病理生理学功能的探针，中枢与外周GH轴功能调整障碍被认为是抑郁症的病机之一。神经肽Y(neumpeptide Y，NPY)能起限制心情作用，在抑郁症病人脑脊液中NPY明显降低。但卒中病人血中的NPY较正常人组显著上升，有报告指出NPY与抑郁本身状态无关，其浓度与焦虑呈明显相关。此外，阿片肽如内啡肽等与抑郁症也有关联，然而并非源与干脆，而是对HPA等轴的相互作用。氨基丁酸、前列环素、缩宫素等均与抑郁症有关系，但目前与卒中相关的探讨甚少，有待今后加强探究和视察。 综上所述，仅对PSD可能发生的脑损伤部位和神经递质、激素病机进行了归纳，事实上PSD的很多病人身心损害更是其主要发病缘由，卒中病人的神经功能缺损、言语与肢体障碍、社会家庭的角色转变，沉重的经济与精神负担，都促进了反应性抑郁的无用及无望感，这些因素在诊疗过程中必需加以高度重视。 (本文编辑王雅洁)