Injury综述股骨干骨折不愈合的治疗进展.doc

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1、Injury综述：股骨干骨折不愈合的治疗进展2021-07-06 15:45 来源：丁香园 紫川秀第二 尽管目前创伤治疗领域的技术水平在提高，有了非常完善的护理措施，先进的外科手术技术，更新的内固定置入物，新的促进骨折愈合的辅助措施，但目前在创伤病人特别是高能量损伤的病人中，骨折不愈合仍时有发生。股骨干骨折不愈合对病人而言是一个严重的社会经济学问题，长期不愈合可导致病人行走障碍，不能工作，再次手术及严重的心理社会问题。同时，股骨干骨折不愈合的治疗对创伤骨科医生而言是一个巨大的挑战，治疗这类疾病，需考虑多方面的因素，如骨折初始治疗的方案，畸形的矫正，感染的控制，术后的快速康复等等。Winquis

2、tHansen股骨干骨折分类系统分类时将骨折的粉碎程度考虑在内，并对骨折是否需要行锁定随内钉治疗进行评估，以决定术后的伤肢负重方案，预防股骨干骨折不愈合的发生。骨折时不适宜的机械动力学环境如不充分的骨折稳定性，不充足的血流供给，骨折碎块的丧失，或者存在感染等诸多情况是骨折不愈合的主要原因。在某些病例中，尽管治疗措施恰当也仍会出现不明原因的骨折不愈合。还有比拟特殊的一些情况，如股骨干骨折合并急性脊髓损伤的病人，这些病人保守治疗股骨干骨折不愈合率高达31%。目前治疗股骨干骨折不愈合的方法较多，包括髓内钉动力化，接骨板，外固定，更换钢板，辅助治疗措施，如电或超声刺激，自体骨或异体骨植骨，BMP。在伴

3、有节段性骨缺损的病人中，带血管蒂植骨可以成为一个选择。许多作者推荐闭合扩髓髓内钉单独使用或者联合开放植骨对股骨干骨折不愈合进行处理。髓内钉治疗股骨干骨折的不愈合率取决于骨折的类型和治疗技术，约在1%-20%之间。重复的治疗股骨干骨折会降低骨折不愈合的至于成功率，主要是由于重复的治疗会破坏局部组织的血运和骨周膜，减少骨折部位的营养供给。其他治疗骨折不愈合的方法如更换髓内钉，髓内钉动力化，外固定，接骨板等成功率不一，报道在47%-100%材料和方法选择适宜的相关研究选取所有和股骨干骨折不愈合治疗相关的活体临床研究，研究类型包括病历报道，病历对照，随机对照试验。尸体，动物研究等不纳入研究范围。通过M

4、EDLINE，OVID，SPRINGER等三个数据库搜索研究所需要的数据，文献搜索年限从1950年1月-2021年12月。所有文献均要求用英文发表。搜索的策略由以下关键词组成：不愈合，股骨干，髓内钉，外固定，接骨板，筛选相关文献的标题，副标题及摘要，对所有入选文章的引用文献进行回溯检索。假设有重要的数据遗失，需相关研究者再进行补充。数据收集提取两个独立的研究者对检索所得的相关公开发表的文献数据进行筛查。所有符合研究要求的文献均获取全文，并由两个独立的研究者对结论进行评估。假设出现有疑问或有争议的报道，研究者进行集体讨论，形成统一认识，假设最终讨论没有取得一致，可以将争议上交更高一级研究者进行讨

5、论。我们收集所有发表文献中的数据包括：研究类型病例报道，病例对照，随机对照研究，病人数量，骨折不愈合类型，年龄，性别，已使用过的治疗方法，治疗成功的方法，骨折愈合的时间，相关并发症。研究共收集191篇文献，其中11158.1%个研究不符合研究的纳入标准，只有80个文献纳入研究。骨折不愈合分型骨折延迟愈合和骨折不愈合的区别在于时间。根据骨折的部位和类型不同，在平均骨折愈合时间内一般在3-6个月内骨折愈合没有进展的可以考虑诊断骨折延迟愈合。换言之，长骨骨干在六个月内没有愈合均不考虑诊断骨折不愈合，因为在某些特定情况下如有局部并发症感染等等骨折愈合需要更长的时间。骨折不愈合的分型主要依据骨折部位的影

6、像学和核医学表现。据Mu ller and Weber/Cech等人建立的分类标准，将骨折末端的影像学表现分为两种：一类是血管丰富型，或者称为过度增生型肥大型、有活力型viable；另一类是缺血管型，或者称为萎缩型、无活力型non-viable。过度增生型骨折不愈合，血管血液供给良好，因此在骨折断有良好的骨折愈合微环境，骨折愈合过程活泼，影像学表现为Strondium-85的高摄取率。该类骨折不愈合的主要原因在于骨折端不稳定或复位不充分。纠正上述原因可以加速骨折的愈合速度。过度增生性不愈合可以再分为以下几类：a象腿样骨折不愈合：这些骨折不愈合骨折断端有较多的骨痂。b马蹄样骨折不愈合：断端有局部

7、骨痂产生，同时可能存在骨头坏死征象c营养不良性骨折不愈合：尽管血液供给充足，但骨折断端的成骨活动减少，在影像学上表现为没有或很少的骨痂形成。在萎缩型的骨折不愈合中，骨折断端骨痂形成非常少，甚至没有，骨折断端的骨头质量很差，断端的修复功能缺失。为了使该类的骨折愈合，必须重建断端稳定性，恢复长骨的轴线，并加强骨折断端的成骨活动。核素扫描提示冷或者缺血性骨病灶，该部位strondium-85摄取率低。萎缩型骨折不愈合可以细分为以下几类：a楔形扭曲骨折不愈合：在两骨折断端区域有一块楔形骨块，没有血供，因此在骨折区域没有骨痂形成。b粉碎性骨折不愈合：在骨折断端存在1个或多个坏死性骨碎块，这些骨碎块当中没

8、有骨痂形成。c缺损型骨折不愈合：在骨折断端部位骨折块缺损，使得骨折断端愈合困难，骨折断端骨质存活或者萎缩。d萎缩型骨折不愈合：在骨折断端之间出现疤痕组织。根据骨折不愈合部位是否存在感染可以将不愈合进一步细分为感染和非感染型两种。疾病诊断在开始治疗前需详细的询问病人病史，包括损伤的时间，开始及后续治疗的治疗方法，病人的营养状态，是否合并相关的医学疾病。骨折不愈合病人最初的主诉可能是骨折部位的疼痛及骨端运动。潜在性的危险因素，如吸烟，使用非类固醇类的抗炎药，周围血管病变等需要进行鉴别。评估者进行体格检查时需评估除疼痛或运动骨折断临近节段关节的疼痛和活动度。并且患者需要行负重位检查。在检查时可适当使

9、用镇痛药物或者使用辅助的行走工具。需仔细评估长骨骨干在前后位，水平位和矢状位等各个方向上的静态和动态的功能序列，还应包括临近关节的运动功能。下肢血管和神经功能的评估非常重要，评估内容包括外周血管搏动，皮肤温度，毛发分布。动脉血管造影认识目前评价血管损伤的金标准，多普勒超声也是一个较为使用的技术手段。对感染的诊断须相当的谨慎，因此评估需考虑各种临床病症，如乏力，发热，骨折部位的流脓等。影像学评估时，拍摄X片时以不愈合部位为中心，分别拍摄前后位，侧位，斜位片。在某些病例中，内侧及外侧斜位片能为骨折不愈合部位的骨痂形成和骨干成角等情况提供非常有用的信息。摄片时必须包括骨折不愈合部位的临近关节，一片精

10、确定位关节的轴线。骨折不愈合的诊断最根本的条件是在骨折部位没有骨痂形成，有持续的骨折线存在。需要注意的是，在坚强的内固定中取得绝对稳定的骨折愈合过程中不会出现骨痂，而只有在相对稳定的骨折愈合过程中才会出现骨痂。不牢靠的内固定或者是早期负重可以促进大量骨痂形成。在X透视下可以对骨折不愈合部位的运动度进行观察，并据此评估不愈合部位的不稳定程度。X片Plain tomography在评估骨折愈合及无血管的骨碎片的质量等方面也有重要的作用。CT和MR目前已经取代了X片在骨折不愈合评估中的作用，特别是在内固定设备取出之后对原骨折部位的评估。CT扫描可以对肢体的解剖学和生物力学轴线进行精确的测量。并且在胫

11、骨骨折不愈合的诊断方面精确性更高。但是鉴于目前CT检查并不是百分百的准确，在诊断骨折不愈合时需要结合CT扫描和临床表现等以减少假阳性率。感染在股骨干骨折不愈合当中较为常见。感染的实验室检查包括全血细胞检查，血沉，C反响蛋白。放射性核素indium 111标记的白细胞扫描，MRI等决科队骨折不愈合部位进行评估。他们在诊断骨折断端或软组织急性或慢性感染方面有独特的优势。MRI的多平面重建，高图像分辨率等特点是的感染范围的精确划分成为可能。在第二次手术部位的细菌培养对诊断感染至关重要。在手术开始前10-14天应当停用抗生素。可对伤口分泌物进行革兰染色，厌氧菌，需氧菌，真菌培养。治疗髓内钉髓内钉动力化

12、骨折最初治疗采取静态髓内钉固定的股骨干骨折发生骨折不愈合时首先采取的治疗措施即为髓内钉动力化。将静态化的髓内钉内固定系统动态化，使得肢体在福中是可以将力量传递到骨折断端，促进骨痂形成，刺激成骨，诱导骨折愈合。但该方法应用的前提是骨折内固定时需要取得足够的轴向稳定性。文献报道髓内钉动力化后骨折不愈合治疗成功率约50%。髓内钉动力化的主要问题在于可能造成患肢的明显缩短。严重粉碎性骨折或者斜形骨折在髓内钉动力化时发生患肢缩短的可能性较大。髓内钉动力化的时机对骨折不愈合的治疗相当重要，可能会改变最终预后。Wu等报道12例髓内钉治疗股骨干骨折失败后在术后平均6月5-10月行髓内钉动力化，其治疗效果不理想

13、。只有5例病例最终愈合。因此作者建议在骨折延迟愈合的早期行骨松质植骨。Wu等报道了24文中勘误，原文为twenty-eight例静态髓内锁定螺钉的动力化，约在术后4月左右，在骨折部位有少量的骨痂形成，此时假设骨折不愈合可考虑将静态髓内锁定钉动力化。这个手术通常在初次手术后4-12个月平均6月进行。约有14个病人在动力化后5.22.0月内骨折牢固的愈合。而有5例病人出现了患肢大于2cm的缩短畸形，所有这5例患者动力化后骨折仍未愈合。所有10例动力化后骨折未愈合的患者均接受了骨松质植骨，都取得了较好的效果。作者建议髓内钉动力化治疗骨折不愈合的患肢值适用于骨折部位没有骨质缺损的患者。在动力化后，必须

14、对所有患者取得术后随访。如果患肢持续缩短超过1cm或者术后7月患肢仍持续缩短而骨折部位仍未愈合，可考虑尽快行骨松质植骨。使用髓内钉或者更换髓内钉大局部股骨干骨折不愈合的一个治疗方式是髓内钉fig1。已有多个作者报道，应用髓内钉治疗股骨骨折不愈合时无需切开或者只需要有限切开即可完成，可以最大限度的保护骨周膜血液供给，为早期骨折愈合提供良好的环境。使用该种治疗方法的一个优点在于髓内钉作为一个负重载荷设备，可以允许负重压力通过骨折不愈合部位。内固定主要依靠在在纵向方向上的三个弹力点接触点支撑，在早期骨折愈合过程中提供坚强的稳定性。骨折不愈合部位的运动度在髓内钉下得到一定的限制，但并非完全的固定不动。

15、内锁定的髓内钉扩大了髓内钉固定的适应症，它可以用在骨干及干骺端骨折，并为这类骨折提供坚强的内固定，使之能在早期即可进行功能康复锻炼，并且没有钢板内固定的后期应力遮挡效应和螺钉孔压力集中区域再骨折等问题。扩髓髓内钉被认为会对骨内膜的血运造成一定的损伤。根据骨内膜的血液供给解剖特征，在第一次扩髓时骨内末的血液供给破坏最为严重。另一方面，扩髓髓内钉上的颗粒上有内促进骨诱导成骨的物质，而假设在骨折不愈合部位骨内膜有活性，这些物质可以在骨折愈合过程中发挥极其重要的作用。在骨折不愈合部位骨内膜假设没有活性，髓内钉上促进骨愈合的颗粒就成为坏死物质，而这有可能成为潜在的感染病灶。El等对129例行非扩髓髓内钉

16、固定的股骨干骨折进行统计时发现，其骨折不愈合病例为2例1.9%，作者总结非扩髓髓内钉的骨折不愈合率较低，和扩髓髓内钉的最好结果相似。髓内钉治疗骨折不愈合的一个绝对禁忌症是在初期骨折时伴随着严重的软组织损伤和骨髓炎。假设前期存在上述情况那么行髓内钉固定是可能使现有的感染灶激活或者扩散至髓内腔。髓内钉的相对禁忌征为大块的骨缺损需要进行带血管蒂或不带血管蒂的植骨从而恢复长度和轴线的病例。髓内钉治疗骨折不愈合的成功率较高图2。wu和chen等比拟16例闭合髓内钉和19例开放内固定手术治疗骨折不愈合的病例。闭合髓内钉固定组包括髓内钉固定骨折不愈合时选取更大一号的扩髓髓内钉。而开放治疗的方法包括局部清创，

17、获取局部稳定性及骨折不愈合部位植骨。所有病例骨折不愈合均活得成功地治愈，并且闭合治疗组的愈合时间显著的短于开放治疗组。Kempr等回忆性的分析了27例使用髓内钉治疗的非感染性骨折不愈合的病例，25例92.6%骨折不愈合病例在术后平均15.7周获得骨折愈合，剩余2例病例重新进行了髓内钉固定。wu等比拟了84例骨折不愈合病例采用不同治疗方案的治疗结果。其中37例使用锁定Grosse-Kempf髓内钉，20例使用Kuntscher髓内钉，16例使用钢板，11例使用Huckstep钉。作者发现锁定髓内钉和Kuntsher髓内钉在骨折愈合率方面具有较好的表现骨折愈合率分别为32/37及18/20，而并发

18、症，手术时间，失血等更少。而webb报道105例股骨干骨折扩髓髓内钉治疗愈合不佳病例，其中61例延迟愈合，44例不愈合，他们发现总体愈合率到达96% ，Oh报道15例股骨干骨折不愈合病例，这些病例的骨缺损大小小于股骨直径的50%，单纯行动力锁定扩髓髓内钉治疗，而不在骨折部位行开放植骨，早期即负重下地行走，有93%到达坚强的愈合。目前关于髓内钉治疗的股骨干骨折不愈合病例中是否可行髓内钉更换来促进骨折愈合尚存在较大争议。Hak对更换髓内钉的治疗成功率进行了研究，并分析了髓内钉更换治疗骨折不愈合病例中治疗失败可能相关因素，共计23例病人，在扩髓髓内钉治疗术后4个月内骨折部位在影像学下无明显愈合迹象，

19、行更换髓内钉治疗。新更换的髓内钉直径较先前髓内钉大约1-3mm，治疗的成功率在78.3%18例。他们分析后发现吸烟患者对骨折不愈合治疗的成功率有决定性影响。作者总结更换扩髓髓内钉具有较低的并发症，并且某些情况下可防止骨折部位的植骨，允许早期的患肢负重和功能锻炼。相反地，Park等比拟了更换髓内钉治疗和在髓内钉根底上增加钢板内固定治疗等两种方法治疗骨折不愈合的效果。其中7例行髓内钉更换治疗，11例行额外钢板内固定+骨折不愈合部位植骨治疗，在更换髓内钉组有5例治疗失败，而在钢板固定+植骨组全部取得愈合。因此作者建议额外钢板固定+开放植骨对肥大性股骨骨折不愈合具有更好的治疗效果。Steinberg评

20、估了扩髓髓内钉系统治疗股骨及胫骨骨干骨折不愈合的治疗效果。16例股骨骨折不愈合病人使用先前提到的治疗方法。15例病例平均16周8-40周后取得骨折愈合，因此作者建议采用扩髓髓内钉系统治疗股骨及胫骨干骨折不愈合，并建议将扩髓后的骨碎块加以利用从而减少自体骨骨移植的使用。扩髓髓内钉系统有无需通过髓内锁定钉即可改善骨折的负荷及预防骨端旋转等优点。近些年来创伤科开始倾向于联合使用髓内钉+骨折部位植骨来到达高骨折愈合率，然而即使有很高的骨折愈合率，延迟愈合或者不愈合仍时有存在。钢板固定在髓内钉治疗骨折不愈合后使用钢板固定仍是一个比拟有效的方法图3。Muller和Rosen首次描述了在治疗股骨干骨折不愈合

21、时的钢板加压内固定原那么。尽管钢板在治疗骨折不愈合时有失血较多，感染率较高，骨折不愈合治疗成功率较更换髓内钉低等缺点，但目前已经明确钢板治疗骨折不愈合仍是一个有效的方法。应用钢板治疗骨折不愈合的适应症包括肥厚性骨折不愈合，近远端骨骺骨折不愈合而使用髓内钉治疗较为困难时。而在萎缩型骨折不愈合治疗中，钢板内固定可以和植骨相结合。假设骨折不愈合部位的畸形较为严重，需要大范围切开复位时，更换髓内钉治疗的优势较钢板固定就不太明显了。钢板固定的缺点包括因钢板容易断裂需要限制早期负重锻炼，手术时失血较多，感染可能性较高，对骨折部位的软组织剥离操作可能会进一步损害骨折不愈合部位的血液供给。目前已有的骨折不愈合

22、钢板治疗的成功率较高，并且和髓内钉治疗相似。保存髓内钉再采用额外的钢板固定也可以取得较高的骨折愈合率。Bellabarba总结钢板固定可以到达较高的骨折不愈合治愈率，并且并发症较少。Prasam等发现采用一阶段内固定治疗策略DCS钢板，blade钢板，髓内钉治疗伴有感染的股骨干骨折不愈合去的较好的骨折愈合率，并且能治疗感染活得较好的功能预后。他们对11例病人进行了一阶段治疗措施包括在治疗前停止使用一段时间的抗生素antibiotic holiday，然后对感染的骨折不愈合部位进行清创，取出内固定，全身及局部的抗生素治疗，并重新行内固定，在骨折不愈合部位植骨，所有病人均活得满意的愈合，并且消除了

23、局部的感染病灶。外固定环形的外固定支架Ilizarov形外固定架在治疗股骨干骨折中也有应用。该类外固定架主要应用于感染骨折不愈合病例中，而对非感染骨折不愈合病例应用目前并不推荐。该类外固定环使用的优势包括对骨折血运破坏减小到最少，可以在三个方向上对骨折畸形进行矫正，并可以通过植骨及牵引等方法纠正肢体的缩短畸形，稳定牢靠的固定允许患者可以早期运动及负重。而这类方法的缺点在于不能应用于有精神障碍的病人，并且费由较高，手术技巧要求较高，长时间使用针道感染，在植入固定针时血管神经损伤。神经血管损伤在穿透性的内固定针中较为容易发生，但在Ilizarov外固定架中少见。在其他治疗措施失败时，不取出髓内钉主

24、钉联合Ilizarov外固定设备治疗骨折不愈合其骨折愈合率仍较高。Ilizarov外固定设备还可以治疗髓内钉治疗疲劳骨折后引发的股骨骨折畸形愈合或不愈合情况。有作者应用上述设备治疗有骨折愈合问题的3个病例，取得了稳定的骨折愈合，并且没有明显的畸形。其他治疗方法其他的治疗方法可以单独应用于股骨干骨折治疗中，但更多的时候是和前述手段联合应用。这些治疗手段包括：植骨，骨替代品，新的生物学因子如BMP等，低脉冲的超声波，电刺激等。植骨术作为坚强固定的辅助措施目前已应用非常广泛，植骨块可以从髂骨或者扩髓髓内钉扩髓后获得。似乎内镜将植骨块植入骨折不愈合区域作为单独的骨折不愈合治疗措施目前也有局部报道。坚硬

25、的钢棒内固定技术+取髂骨植骨术在治疗骨折不愈合方面效果显著，有报道在治疗股骨髁上骨折不愈合时能到达100%的成功率。开放复位+内固定联合异体骨或者自体髂骨等植骨方法在治疗股骨远端骨折时有较好的疗效。富含自体血小板的骨松质植骨可以治疗屡次植骨后仍无效的顽固性的骨折不愈合。在对初次植骨后骨折仍不愈合的患者进行再次处理时要考虑到植骨后骨折可能仍不愈合。屡次的植骨后骨折不愈合会影响患者供骨区域的骨头储藏量。在这些情况下可以考虑其他的治疗措施，如带血管蒂的骨块移植。最近有学者报道在无股骨远端骨缺损的顽固性股骨骨折不愈合患者中取股骨内上髁条形带血管蒂的骨碎块进行不愈合区域的植骨，取得较好的效果。重组BMP

26、-2和BMP-7在实验模型的骨折不愈合中应用也有比拟好的效果，目前也有少量的临床应用有效性报道。目前BMP-7 已被美国FDA批准应用于长骨骨缺损，并且作为治疗顽固性骨折不愈合的一个有效用药。而BMP-2目前被批准可以在开放型胫骨骨折中应用。有研究报道在45例病人中联合使用自体骨移植+BMP-7等在非感染性骨折不愈合的治疗中可以取得100%的成功率。目前也有BMP-2在一例双侧股骨干骨折不愈合患者中成功应用的报道。Kanankaris等对BMP应用进行了一项多中心的临床评估。统计自2004年1月开始应用BMP-7治疗非感染性股骨骨折不愈合病例，共包括30例病人，这些病人在应用BMP-7治疗之前

27、至少经历了一次以上的翻修手术。所有应用BMP-7的患者中，26/30例取得了愈合，愈合所需的平均时间是6个月，没有发现明显的相关并发症。多中心，系统性，大样本的临床研究可以为今后BMP-7的有效性提供科学的参考。过去电刺激在骨折不愈合治疗中也有应用，并且被认为可以促进骨折愈合。电刺激包括在骨折不愈合部位的电或者是电脉冲刺激。这些刺激可以促进骨细胞的活泼，通过加强细胞膜，细胞内钙通道信号转导，加强相关激素的合成等方式来促进骨化。目前尚无明确的证据去支持或者反对该项治疗方法的有效性。目前需要大量的研究对该方法的有效性进行探讨，因为目前并没有骨折不愈合应用该方法之后可以提高愈合率的相关直接报道。但近

28、期有学者报道应用该方法可以对胫骨骨折不愈合治疗产生积极的作用。1980s在Brazil，Duarte第一个使用LIPUSwith lowintensity pulsed ultrasound system来刺激骨生成。组织学研究显示LIPUS可以影响骨折愈合过程中的大局部细胞类型，如成骨细胞，骨细胞，软骨细胞，间质干细胞等。这个方法对于感染性和非感染性骨折不愈合的治疗都有效，在非随机对照研究中其有效性在70-93%。有报道LIPUS治疗72例骨折不愈合的有效性在75%左右。然而目前尚缺乏关于LIPUS治疗骨折不愈合的随机对照研究。结论股骨骨折不愈合对病人而言是一个较为严重的社会经济学问题，长期

29、不愈合可导致病人行走障碍，不能工作，再次手术及严重的心理社会问题，需根据患者的一般个人情况选择不同的治疗方法。正确和仔细的手术技术可以取得满意的治疗效果。对于新型的骨折治疗的辅助方法目前仍需要更多的研究。Crowley在近期的一项系统性回忆上指出尽管有报道目前钢板内固定治疗骨折不愈合的成功率的较高，但更换髓内钉治疗股骨干骨折不愈合仍是金标准。作者建议假设更换髓内钉失败后，可以考虑行钢板固定或者是联合外固定治疗，而对萎缩型的骨折不愈合病历可以考虑植骨治疗。我们所推荐的治疗策略不会因为上述提及的治疗结论而改变。我们建议：在首次治疗骨折时使用静态锁定髓内钉的患者如出现骨折不愈合，髓内钉动力化是治疗首

30、选。而假设首次治疗时不是选择髓内钉，那么推荐使用髓内钉作为治疗骨折不愈合的首选。首次使用动力髓内钉治疗而发生骨折不愈合的患者，我们建议更换髓内钉作为治疗的一种选择。钢板内固定作为较有希望的一种治疗方式可以作为骨折不愈合的二线选择，可以在不撤除先前髓内钉的根底上增加钢板内固定，而无乱植骨与否。外固定Ilizarov-type fixators也可以作为治疗的二线选择，主要应用在感染型的股骨骨折不愈合和有严重畸形需要矫正畸形的病例中。植骨术可以作为其他外科治疗措施的补充技术，特别是初次使用失败的病例中。BMP作为有良好应用前景的骨诱导因子需要更多的临床研究证实其有效性。电刺激和超生可以作为治疗非感染性骨折不愈合的一个辅助或者替代治疗措施。作者推荐治疗需按个体化进行，须考虑病人的相关个体因素，如年龄，生物学愈合潜力，相关内科疾病，吸烟病史，因此对任何一个病人而言都没有标准化的治疗方案。我们建议a，髓内钉动力化或者髓内钉/更换髓内钉等可以作为治疗骨折不愈合的第一选择。b，钢板内固定或者外固定作为二线的治疗选择。c，辅助的治疗措施可以作为外科治疗的辅助方法，但不能完全替代外科治疗。Diagnostic and treatmentmodalities in nonunions of the femoralshaft. A review