妊娠期高血压疾病的治疗策略-妊娠期高血压疾病 概述.docx

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1、妊娠期高血压疾病的治疗策略|妊娠期高血压疾病 概述 在临床实践中常常遇到急诊转诊的妊娠期高血压疾病患者接受了不规范、不满足的治疗，无法限制病情，所以，了解并实施标准规范的治疗方法也是至关重要的。 妊高征的治疗原则是解痉，必要时降压、冷静、合理扩容或利尿，适时终止妊娠，防止子痫严峻并发症的发生。 针对妊高征最一般、最基础的治疗方法 休息，提倡左侧卧位休息。 饮食宜选富含蛋白质、易消化的食物，不必限盐。 吸氧，23次/日，3060分钟/次。 监测血压和腱反射改变状况。 药物治疗 （1）解痉：对尿蛋白阳性和（或）眼底血管痉挛等子痫前期患者，应选用硫酸镁治疗。一般硫酸镁的总量是2030g/日。用法如下

2、：25%硫酸镁1624ml+5%葡萄糖20ml，静推；25%硫酸镁2030ml+5%葡萄糖500ml，静滴，12g/小时，通常1.5g/小时。 留意：为了警惕镁中毒，开每瓶液体之前肯定要检查患者；如夜间不持续滴入，可夜间用常规硫酸镁肌注（25%硫酸镁20ml+2%利多卡因/普鲁卡因分两侧臀部深部肌肉注射）以维持负荷量，第2天接着运用硫酸镁时，不必再静脉推注硫酸镁。 24小时的总量30g，5g负荷量。如夜间不持续滴入，则硫酸镁5g深部肌注，以维持负荷量。 分娩后24小时要持续静滴硫酸镁。 患有心肌病和心脏瓣膜病患者伴发妊高征时，必需慎用硫酸镁，尤其是留意滴速和补液量，或者改硫酸镁静脉泵入，速度同

3、前。 一般硫酸镁治疗有效可表现为尿量增加、水肿减轻或消退，肾功能改善、尿蛋白削减或消逝，自觉症状好转。 因硫酸镁的治疗浓度（1.753mmol/L）接近中毒浓度（3.55mmol/L），故治疗中应避开镁中毒。镁中毒时表现为腱反射消逝、嗜睡、ECG变更（镁离子可致房室传导受阻）、呼吸抑制、昏迷、心跳停止。故硫酸镁解痉治疗过程中应留意监测以下几项，并且不宜开长期医嘱。膝反射必需存在。呼吸16次/分（应用硫酸镁的同时尽量少用呼吸抑制药物）。尿量25ml/小时或600ml/日；尿少肾功能不全时减量或停用；重症患者必需精确记录出入液体量；常常巡察病人，重视病人的主诉。必要时监测血清镁离子浓度。必需留意体

4、重与剂量的关系，对体重较轻者不行在较短时间内大剂量运用硫酸镁，必需进行血清镁的监测才平安。镁中毒的解救：停用硫酸镁，10%葡萄糖酸钙10ml静推，或是每3分钟葡萄糖酸钙1g静脉给药。 （2）冷静：地西泮50mg/次，23次/日口服；苯巴比妥0.03g/次，3次/日口服。 （3）降压：血压增高对维持子宫胎盘循环有肯定意义，但是血压过高会使脑卒中危急性增加，故当血压160/110mmHg时，为防止脑卒中须用降压药，值得留意的是，妊高征降压不能过快，舒张压不应90mmHg，以保证胎盘血液灌注量。 拉贝洛尔50150mg/次，3次/日口服，3060分钟起效；硝苯地平（短效钙离子拮抗剂）1020mg舌下

5、含服，35分钟起作用，一般34次/日（不举荐），或是拜心同（长效钙离子拮抗剂）30mg口服，12次/日；普奈洛尔（心得安）510mg/次，2次/日或3次/日口服，3060分钟起效。 经典药物为肼屈嗪/肼苯达嗪（血管平滑肌的干脆松弛剂）1020mg+5%葡萄糖20ml缓慢静脉推注，23次/日，或40mg+5%葡萄糖溶液500ml静滴。 （4）扩容治疗：有明显血液浓缩、心率100次/分、中心静脉压低于正常者应扩容。但是也要留意，在心血管负担过重或有肺水肿表现、肾功能不全时，切忌扩容治疗；此外，在不了解血细胞比容及尿比重时，忌快速扩容治疗。 扩容治疗后有下列指征时，应进行脱水治疗：脑水肿（出现头痛、

6、呕吐）；视网膜水肿；扩容治疗后，尿量25ml/小时，需鉴别肾功能状况。一般采纳20%甘露醇快速静滴，如尿量增加，提示血容量不足而肾功能正常，可接着扩容治疗，补充血容量。如尿量仍不增加，则提示肾功能不全，应严格限制液体入量。 扩容时应依据患者的详细状况进行选择：低血浆蛋白者可选择白蛋白10g/日静脉输液，依据血浆白蛋白的程度确定补充的总量（1g蛋白汲取水12ml）；高凝状态严峻者可选低分子右旋糖酐500ml静滴，1次/日，57天（1g右旋糖酐吸水15ml）；合并贫血者可选用全血扩容；簇新冰冻血浆能补充血浆蛋白、血小板和某些血浆因子，如AT。难治性HELLP综合征产后72小时未好转者，扩容时应留意

7、单位时间内的输液量、输液过程中的心率、呼吸、尿量改变。 （5）利尿：适用于全身水肿、心力衰竭、肺水肿、肾前性急性肾衰竭者。呋塞米用于心衰肺水肿者，2050mg静脉注射，必要时60分钟重复1次；甘露醇适用于脑水肿、肾前性衰竭，20%甘露醇250ml快速静滴，1520分钟内滴完，必要时6小时重复1次。应用利尿剂时应留意水、电解质平衡。 （6）抗凝治疗：适用于DIC倾向较明显，尚未终止妊娠者（尚无明确创面者）。肝素2550mg加5%葡萄糖500ml静滴，维持68小时，1次/日，共3天，留意动态视察凝血时间，限制试管法凝血时间1530分钟，怀疑脑出血、血压很高或不稳定者不用肝素。 （7）促胎肺成熟治疗

8、：假如妊高征病情严峻，估计难以将妊娠维持至足月，或是估计近期即将终止妊娠，均可运用地塞米松促胎肺成熟治疗。 适时终止妊娠 妊高征胎儿的肺成熟常比正常孕妇的胎儿早，孕34周的胎儿成熟率已有所提高，可能与应激性刺激胎儿肾上腺分泌皮质激素有关。故应适时终止妊娠，降低母婴发病率及死亡率，并且终止妊娠也是妊高征最为根本的治疗措施。 终止妊娠的指征：病情严峻，无论孕周大小，为保证母亲平安，应刚好终止妊娠。如：患者在慢性肾炎或慢性高血压基础上，附加重度妊高征，经治疗后好转，肾功能接着恶化，眼底出血，合并HELLP综合征和DIC等。先兆子痫，主动治疗2448小时无明显好转者，先兆子痫，胎龄36周者；先兆子痫，

9、胎龄虽36周，但胎盘功能减退而胎儿成熟度检查提示胎肺成熟者；或已用地塞米松等促胎肺成熟者。产前子痫主动治疗后抽搐仍难以限制者；子痫限制后6小时、胎儿成熟、无先兆临产。妊高征心衰限制后612小时。脑卒中经治疗病情稍稳定后。并发HELLP综合征。合并有母、胎其他终止妊娠指征。 终止妊娠的主要方式有引产和剖宫产 引产适用于宫颈成熟、无阴道分娩禁忌者，产程中保持宁静，亲密留意血压改变，缩短其次产程，预防产程出血，产后接着应用解痉剂至产后24小时，预防产后子痫。 妊高征经阴道分娩时，应当留意以下事宜：一旦临产，硫酸镁仍应给足量；严密视察血压，必需保持良好的宫缩，应争取在12小时内完成；缩短其次产程，助产

10、前应赐予度冷丁100mg，肌肉注射硫酸镁5g，动作宜快、细致，预防子痫的发生；第三产程主动预防产后出血，细致检查软产道有无撕裂或血肿形成。 剖宫产适用于有产科指征或宫颈不成熟、胎盘功能严峻减退、胎儿明显宫内缺氧而不能短时间内经阴道分娩者；视网膜出血或血肿严峻，有剥离可能者；持续多量蛋白尿治疗无效者；肾功能不全合并宫内生长迟缓（IUGR）和羊水过少者；引产失败者；合并其他产科状况须要剖宫产者。 值得一提的是，经过多年的临床实践证明，妊高征患者在充分打算的状况下行硬膜外麻醉是较为志向的方法，因为硬膜外麻醉不抑制胎儿，镇痛效果好，消退了诱发抽搐的刺激因素；通过阻滞交感神经传导使血管舒张，改善肾脏的血流灌注，防止血压接着上升；病人如有凝血功能障碍，硬膜外腔穿刺和插管时必需当心，以免损伤血管后在硬膜外腔内形成血肿压迫脊髓。假如行全身麻醉，最好在麻醉起先5分钟内快速娩出胎儿，以削减麻醉药物对胎儿的抑制作用。 虽然妊高征最根本的治疗是终止妊娠，但是为了提高围产儿的存活率，只要孕母尚无严峻并发症，就应尽量延长孕周至胎儿成熟。