新生儿血小板减少分析解析.ppt

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1、新生儿血小板减少症新生儿血小板减少症主讲人：佟主讲人：佟 丽丽20122012年年1010月月2929日日发病率：发病率：NICUNICU：18-35%18-35%危重患儿和早产儿：危重患儿和早产儿：50%50%危害性：危害性：出血出血 神经系统后遗症神经系统后遗症 死亡死亡前前 言言概概 念念血小板血小板15010150109 9/L/L为新生为新生儿血小板减少症儿血小板减少症新生儿血小板减少的原因分析新生儿血小板减少的原因分析其其 他他 肝素诱导的肝素诱导的血小板减少血小板减少 自身免疫性自身免疫性血小板减少血小板减少 同种免疫性同种免疫性血小板减少血小板减少 药物诱发免疫性药物诱发免疫性

2、血小板减少血小板减少 胎儿与母体血小板抗原不相合导致母体产生针对胎儿胎儿与母体血小板抗原不相合导致母体产生针对胎儿血小板抗原的抗体血小板抗原的抗体仅破坏胎儿或新生儿血小板仅破坏胎儿或新生儿血小板 继发于母体的自身免疫性疾病如特发性血小板减少性继发于母体的自身免疫性疾病如特发性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮等紫癜、系统性红斑狼疮等破坏母体及胎儿的血小板破坏母体及胎儿的血小板 先天性先天性:过敏体质的孕妇在妊娠期用某些药物过敏体质的孕妇在妊娠期用某些药物(磺胺类磺胺类 奎尼丁奎尼丁 对氨基水杨酸钠等对氨基水杨酸钠等)产生特异性抗体产生特异性抗体破坏母体及胎儿的血小板破坏母体及胎儿的血小板后天性后

3、天性:新生儿使用某些药物新生儿使用某些药物(磺胺类磺胺类 地高辛地高辛 吲哚美辛等吲哚美辛等)继发新生儿免疫性溶血性疾病的血小板减少，严重的新生儿继发新生儿免疫性溶血性疾病的血小板减少，严重的新生儿溶血病（如溶血病（如RhRh血型不合引起）血型不合引起）免免疫疫因因素素 感感感感 染染染染 先天性或遗传性先天性或遗传性先天性或遗传性先天性或遗传性 其其其其 他他他他（1 1）宫内感染：以病毒感染多见，如巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹）宫内感染：以病毒感染多见，如巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹 病毒、梅毒螺旋体、乙肝病毒、麻疹病毒和病毒、梅毒螺旋体、乙肝病毒、麻疹病毒和HIVHIV等均可引起等均可引起（

4、2 2）围生期感染：以细菌感染为主，多见于金黄色葡萄球菌和革兰）围生期感染：以细菌感染为主，多见于金黄色葡萄球菌和革兰 阴性杆菌感染，如败血症、化脓性脑膜炎、肺炎、肠炎脐炎等阴性杆菌感染，如败血症、化脓性脑膜炎、肺炎、肠炎脐炎等先天性：先天性巨核细胞增生不良如血小板减少先天性：先天性巨核细胞增生不良如血小板减少无桡骨综合征无桡骨综合征遗传性：遗传性血小板减少性紫癜遗传性：遗传性血小板减少性紫癜非免疫性因素非免疫性因素 新生儿硬肿症、巨大血管瘤、呼吸窘迫综合症、新生儿硬肿症、巨大血管瘤、呼吸窘迫综合症、栓塞血小板减少性紫癜栓塞血小板减少性紫癜新生儿血小板减少发病机制新生儿血小板减少发病机制1.1

5、.血小板产生受损血小板产生受损：75%75%患儿血小板减少发生在出生时或患儿血小板减少发生在出生时或7272小时，多数由于妊娠合并症，如先兆子痫、小时，多数由于妊娠合并症，如先兆子痫、胎盘功能不全、胎儿宫内生长迟缓及宫内缺胎盘功能不全、胎儿宫内生长迟缓及宫内缺氧，引起巨核细胞及血小板生成受损氧，引起巨核细胞及血小板生成受损2.2.血小板消耗增加：血小板消耗增加：a.a.母亲同种免疫性抗体和自身免疫性抗体通过胎盘母亲同种免疫性抗体和自身免疫性抗体通过胎盘途径进入婴儿体内引起途径进入婴儿体内引起b.b.围产期窒息和严重感染导致围产期窒息和严重感染导致DICDICc.c.NECNEC和大的血管瘤和大

6、的血管瘤3.3.联合机制：以上多种因素同时存在联合机制：以上多种因素同时存在几种主要的新生儿血小板减少几种主要的新生儿血小板减少（一）同种免疫性新生儿血小板减少性紫癜（一）同种免疫性新生儿血小板减少性紫癜a.a.流行病学：占所有新生儿血小板减少的流行病学：占所有新生儿血小板减少的25%25%，发病，发病 率约率约1/50001/5000b.b.特点：特点：血小板具有多种抗原型，其中以血小板具有多种抗原型，其中以PIA1PIA1抗原抗原 性最强，占人群性最强，占人群95%95%以上。以上。如胎儿具有如胎儿具有PIA1PIA1阳性抗原，而母亲为阳性抗原，而母亲为PIA1 PIA1 阴性，妊娠时母可

7、因输入阴性，妊娠时母可因输入PIA1PIA1抗原血而致敏抗原血而致敏 （与（与RhRh溶血病相同），产生抗体通过胎盘入胎溶血病相同），产生抗体通过胎盘入胎 儿血循环，导致胎儿血小板破坏。儿血循环，导致胎儿血小板破坏。c.c.临床表现临床表现(1)(1)第一胎即可发病。占第一胎即可发病。占40%-50%40%-50%，以后胎次受累者，以后胎次受累者 为为75%75%(2)(2)出生后数分钟至数小时出现瘀点，以后可见紫出生后数分钟至数小时出现瘀点，以后可见紫 癜、瘀斑（以骨骼突出及受压部位明显），头颅癜、瘀斑（以骨骼突出及受压部位明显），头颅 血肿，严重者有呕血、黑便、血尿、脐带残端出血肿，严重者

8、有呕血、黑便、血尿、脐带残端出 血、针刺处渗血、颅内出血。血、针刺处渗血、颅内出血。(3)(3)黄疸多在生后第黄疸多在生后第2 2天出现，胆红素为天出现，胆红素为257mol/L-257mol/L-342mol/L 342mol/L(4)(4)肝脾不肿大肝脾不肿大d.d.实验室检查实验室检查(1)(1)血小板计数在血小板计数在301030109 9/L/L以下，严重者以下，严重者1101109 9/L/L，MPVMPV、PDWPDW增增大。脐血测定可发现血小板减少，血小板减少持续时间平均大。脐血测定可发现血小板减少，血小板减少持续时间平均2 2周。周。(2)(2)白细胞正常，贫血少见，出血严重

9、者有贫血，网织红细胞及有白细胞正常，贫血少见，出血严重者有贫血，网织红细胞及有核红细胞增加。核红细胞增加。(3)(3)出血时间、血块收缩时间延长，凝血时间正常，出血时间、血块收缩时间延长，凝血时间正常，CoombsCoombs试验一试验一般阴性。般阴性。(4)(4)骨髓象主要表现为红细胞系统及巨核细胞系统增生活跃。骨髓象主要表现为红细胞系统及巨核细胞系统增生活跃。(5)(5)高间接胆红素血症。高间接胆红素血症。e.e.诊断诊断(1)(1)先天性血小板减少先天性血小板减少(2)(2)生后不久出现出血现象生后不久出现出血现象(3)(3)母亲血小板计数正常，且无出血倾向，无特发性母亲血小板计数正常，

10、且无出血倾向，无特发性 血小板减少性紫癜病史或服用能引起免疫性血小血小板减少性紫癜病史或服用能引起免疫性血小 板减少的药物的历史板减少的药物的历史(4)(4)新生儿无其它可致血小板减少的疾病，如感染、新生儿无其它可致血小板减少的疾病，如感染、窒息、用药、血管瘤、硬肿等窒息、用药、血管瘤、硬肿等(5)(5)肝脾不肿大，常伴有黄疸肝脾不肿大，常伴有黄疸(6)Coombs(6)Coombs试验一般阴性试验一般阴性(7)(7)能检测出母、儿血小板抗原，可确诊能检测出母、儿血小板抗原，可确诊f.f.治疗治疗(1)(1)血小板血小板301030109 9/L/L以上，出血不严重，不作处理，数以上，出血不严

11、重，不作处理，数日到日到1-21-2周可自然回复周可自然回复(2)(2)血小板血小板301030109 9/L/L以下或出血严重，采取以下处理以下或出血严重，采取以下处理肾上腺皮质激素应用：强的松肾上腺皮质激素应用：强的松1-2mg/Kg.d1-2mg/Kg.d，疗程，疗程1 1月月换血疗法：血小板抗原匹配的血（换血疗法：血小板抗原匹配的血（P1A1P1A1抗原阴性）抗原阴性）血小板输注：用正常的血浆洗涤患儿母亲的血小板或血小板输注：用正常的血浆洗涤患儿母亲的血小板或PIA1PIA1阴性的血小板。如无上述血小板，有学者建议可用一般献阴性的血小板。如无上述血小板，有学者建议可用一般献血员血小板加

12、血员血小板加球蛋白静注。球蛋白静注。输注新鲜血：与患儿血小板同型的新鲜全血输注新鲜血：与患儿血小板同型的新鲜全血输注丙球（输注丙球（400mg/Kg.d400mg/Kg.d，5 5天或天或1g/Kg.d1g/Kg.d，2 2天）天）黄疸者光疗黄疸者光疗g.g.预后预后未治疗病例死亡率未治疗病例死亡率12%-14%12%-14%，治疗有，治疗有效者常在生后效者常在生后2-32-3周血小板高于周血小板高于601060109 9/L/L。（二）自身免疫性血小板减少（二）自身免疫性血小板减少a.a.病因：病因：母患原发性血小板减少（母患原发性血小板减少（ITP)ITP)或红斑狼疮：或红斑狼疮：怀孕怀孕

13、时抗体可通过胎盘进入胎儿血循环破坏血小板。时抗体可通过胎盘进入胎儿血循环破坏血小板。b.b.临床表现：临床表现：(1)(1)临床表现与同种免疫血小板减少相似临床表现与同种免疫血小板减少相似(2)(2)重症很快出现出血现象，轻症可重症很快出现出血现象，轻症可3 3周后发病周后发病(3)(3)血小板减少持续时间平均血小板减少持续时间平均1 1月，个别月，个别4-64-6月月(4)(4)肝脾不肿大。当出现紫癜或出血时，可见黄疸现象肝脾不肿大。当出现紫癜或出血时，可见黄疸现象c.c.实验室检查：实验室检查：(1)(1)血小板常为（血小板常为（5-105-10）10109 9/L/L，应动态观察，注，应

14、动态观察，注 意血小板大小意血小板大小 (2)Hgb(2)Hgb正常，出血量多时有贫血，有核红细胞及网织正常，出血量多时有贫血，有核红细胞及网织 红细胞增多，红细胞形态正常红细胞增多，红细胞形态正常 (3)(3)胆红素可增加，以间胆为主，常在出生胆红素可增加，以间胆为主，常在出生2424小时后小时后 发生发生 (4)(4)骨穿：巨核细胞数增加，形态不成熟骨穿：巨核细胞数增加，形态不成熟d.d.处理处理(1)(1)母亲如确诊母亲如确诊ITPITP，产前，产前2 2周使用强的松周使用强的松10-20mg/d10-20mg/d，并且检测母，并且检测母血中血小板抗体及胎儿头皮血血小板计数，如血小板计数

15、低，血中血小板抗体及胎儿头皮血血小板计数，如血小板计数低，应选择剖宫产应选择剖宫产(2)(2)新生儿如仅有瘀点和血小板减少者，不用激素。新生儿如仅有瘀点和血小板减少者，不用激素。(3)(3)严重出血者或血小板严重出血者或血小板301030109 9/L/L可考虑使用强的松可考虑使用强的松2mg/kg.d2mg/kg.d或地塞米松（或地塞米松（0.5-1mg/kg.d0.5-1mg/kg.d），疗程一般），疗程一般1-21-2周。周。(4)(4)当血小板当血小板10.01010.0109 9/L/L，可考虑输血小板、新鲜全血、换血，可考虑输血小板、新鲜全血、换血等，等，母血禁用母血禁用(5)(5

16、)当血小板当血小板3.0103.0109 9/L/L，无论有无出血，应给，无论有无出血，应给IVIGIVIGe.e.预后预后本病为自限性，一般几周至本病为自限性，一般几周至4 4个月消失，个月消失，死亡率约死亡率约7%-10%7%-10%。如产前使用激素，。如产前使用激素，选择性剖宫产，输注血小板，对严选择性剖宫产，输注血小板，对严重出血者使用激素，可明显降低重出血者使用激素，可明显降低死亡率。死亡率。药物所致血小板减少性紫癜药物所致血小板减少性紫癜新生儿溶血病并有血小板减少新生儿溶血病并有血小板减少感染性血小板减少感染性血小板减少先天性或遗传性血小板减少先天性或遗传性血小板减少血小板减少伴巨

17、大血管瘤血小板减少伴巨大血管瘤母母 亲亲母有出血母有出血（包括药物（包括药物和疾病所致）、子女和疾病所致）、子女紫癜、孕期风疹史及紫癜、孕期风疹史及血小板减少血小板减少1.母特发性血小板减母特发性血小板减少性紫癜、系统性红少性紫癜、系统性红斑狼疮或药物所致新斑狼疮或药物所致新生儿血小板减少性紫生儿血小板减少性紫癜癜2.遗传性血小板减少遗传性血小板减少性紫癜性紫癜母无出血母无出血、子女紫癜、孕期风疹史及血小板数正常、子女紫癜、孕期风疹史及血小板数正常肝脾不肿大肝脾不肿大1.同种免疫性血小板同种免疫性血小板减少性紫癜减少性紫癜2.药物所致的血小板药物所致的血小板减少紫癜减少紫癜3.早发先天性再生障

18、早发先天性再生障碍性贫血碍性贫血4.血栓性血小板减少血栓性血小板减少性紫癜性紫癜5.新生儿某些危重症、新生儿某些危重症、DIC等等肝脾肿大肝脾肿大1.感染性血小板感染性血小板减少性紫癜（细减少性紫癜（细菌性败血症、先菌性败血症、先天性梅毒感染）天性梅毒感染）2.先天性白血病先天性白血病3.溶血合并血小溶血合并血小板减少性紫癜板减少性紫癜先天畸形先天畸形1.风疹综合征风疹综合征2.巨大血管瘤巨大血管瘤3.范可尼贫血范可尼贫血诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗方法治疗方法主要手段主要手段血小板血小板输注输注血小板血小板生成素生成素 白介素白介素11（IL-11）其他其他治疗治疗方法方法静脉丙球、激素

19、静脉丙球、激素临床实验临床实验血小板输注指征血小板输注指征 当血小板减少或血小板功能缺损时，可当血小板减少或血小板功能缺损时，可以考虑输注。以考虑输注。但不是任何原因引起的血小板减少症都但不是任何原因引起的血小板减少症都适用。适用。明确指征明确指征:血小板减少或功能异常血小板减少或功能异常 引起的引起的活动性出血活动性出血（一）血小板输注与（一）血小板输注与ABOABO关系关系1 1、尽可能使用尽可能使用ABOABO相同的血小板。相同的血小板。这是因为这是因为ABOABO血型血型相同的血小板存活时间长于相同的血小板存活时间长于ABOABO血型不同者，且分血型不同者，且分离血小板时难免混入红细胞

20、离血小板时难免混入红细胞2 2、用用ABOABO不同的血小板可能会引起血小板输注无效。不同的血小板可能会引起血小板输注无效。血血 小小 板板 选选 择择（二）（二）RhDRhD与血小板输注与血小板输注1.Rh1.Rh阴性血小板在阴性血小板在ABOABO血型相同、配血相合前提血型相同、配血相合前提下可下可输注给输注给RhRh阳性患者阳性患者2.Rh2.Rh阴性患者一般只能接受同型输注，但紧急情况阴性患者一般只能接受同型输注，但紧急情况下，无抗体时可输注下，无抗体时可输注RhRh阳性血小板。注意有可能阳性血小板。注意有可能产生抗体，以后则只能输注产生抗体，以后则只能输注RhRh阴性血小板。阴性血小

21、板。3.3.特殊情况下，若特殊情况下，若RhDRhD阳性血小板输注给可能怀孕的阳性血小板输注给可能怀孕的RhDRhD阴性妇女时，可考虑使用抗阴性妇女时，可考虑使用抗D D免疫球蛋白阻免疫球蛋白阻止其致敏止其致敏（三）（三）辐照的血小板辐照的血小板 有输血相关移植物抗宿主病有输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)(TA-GVHD)危险的患者危险的患者应接受辐照的血小板。应接受辐照的血小板。最低照射剂量为最低照射剂量为25Gy25Gy 包括：先天性免疫缺陷症、骨髓移植受者、实体包括：先天性免疫缺陷症、骨髓移植受者、实体器官移植的免疫低器官移植的免疫低下受者、接受直系亲属血液者下受者、接受直系亲属

22、血液者等等剂剂 量量年长儿如血小板减少不是由于破坏增加，则给年长儿如血小板减少不是由于破坏增加，则给1u/5kg1u/5kg，可使患儿，可使患儿1 1小时后血小板增加小时后血小板增加501050109 9/L/L足月儿足月儿1u/3kg1u/3kg，可使血小板增加，可使血小板增加(75-100)10(75-100)109 9/L/L，如为破坏性血小板减少，则剂量及输注次数增加如为破坏性血小板减少，则剂量及输注次数增加（根据血小板反应决定）（根据血小板反应决定）如为同种免疫性血小板减少，则用如为同种免疫性血小板减少，则用1u1u洗涤后母亲血洗涤后母亲血小板替代治疗小板替代治疗血小板输注疗效评估血

23、小板输注疗效评估1 1、止血效果（治疗性输注最重要的指标、止血效果（治疗性输注最重要的指标）2 2、外周血血小板计数（预防性输注、外周血血小板计数（预防性输注）血小板治疗禁忌症血小板治疗禁忌症血小板血小板输注禁忌症输注禁忌症血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜（TTPTTP）肝素诱导血小板减少症肝素诱导血小板减少症（HITHIT）输输 血血 后后 紫紫 癜癜(PTP)(PTP)血小板输注不良反应血小板输注不良反应1 1、细菌污染、细菌污染2 2、非溶血性发热反应和过敏反应、非溶血性发热反应和过敏反应3 3、巨细胞病毒的传播、巨细胞病毒的传播4 4、血小板输注无效（、血小板输注无效（PT

24、RPTR）5 5、输血相关的肺损伤（、输血相关的肺损伤（TRALITRALI）6 6、输血相关性移植物抗宿主病（、输血相关性移植物抗宿主病（GVHDGVHD）7 7、输血相关的免疫抑制（、输血相关的免疫抑制（TRIM TRIM）8 8、血浆引起的不良反应等、血浆引起的不良反应等血小板输注无效血小板输注无效(一一)血小板输注无效的概念血小板输注无效的概念:多多次次输输入入血血小小板板后后，由由于于产产生生了了免免疫疫相相关关及及非非免免疫疫相相关关因因素素的的影影响响，致致使使血血小小板板输输注注无无效效，出出血血趋趋势势不不减减轻轻，甚甚至至加加重重出出血血。发发生生率率30-70%30-70

25、%，此外还可引起发热反应或输血性紫癜。，此外还可引起发热反应或输血性紫癜。2 2次及次及2 2次以上次以上输注血小板效果都不好输注血小板效果都不好(二二)血小板无效输注的判断标准血小板无效输注的判断标准1 1、临床表现、临床表现:出血趋势不减轻，或出现输血性紫癜、出血趋势不减轻，或出现输血性紫癜、出血加重出血加重2 2、实验室、实验室:血小板计数较输注前又有下降血小板计数较输注前又有下降.CCICCI（血小板增高指数）（血小板增高指数）PPRPPR（血小板回收率）（血小板回收率）1注：全血容量注：全血容量=体表面积体表面积2.52.5 P=2/3 P=2/32注：体表面积注：体表面积=0.00

26、61=0.0061身高（身高（cmcm）+0.0128+0.0128体重（体重（kg)-0.01529kg)-0.01529若：若：24h CCI4.5109/L或或PPR20%为无效为无效 或或 1h CCI7.5109/L或或PPR20%为无效为无效(三）三）血小板输注无效的原因血小板输注无效的原因1 1、免疫性（、免疫性（17.5%17.5%）：）：ABOABO血型不合血型不合(多次输注后多次输注后)HLA HLA（人类白细胞抗原（人类白细胞抗原A A系统）抗原不合系统）抗原不合2 2、非免疫性、非免疫性(67.5%)(67.5%)：发热、感染发热、感染 DICDIC 脾肿大脾肿大 药物

27、治疗药物治疗(二性霉素二性霉素 、万古霉素、环丙沙星等）、万古霉素、环丙沙星等）1 1、免疫为主：、免疫为主：（1 1）采用配型相合的血小板输注）采用配型相合的血小板输注 （2 2）去白细胞的血小板输注）去白细胞的血小板输注 （3 3）大剂量静脉丙种球蛋白的输注）大剂量静脉丙种球蛋白的输注 （4 4）血浆置换）血浆置换 （5 5）输注前加用肾上腺皮质激素等药物）输注前加用肾上腺皮质激素等药物 （6 6）冰冻保存自身血小板等）冰冻保存自身血小板等(四四)血小板输注无效的处理血小板输注无效的处理 2 2、非免疫为主：、非免疫为主：（1 1）积极治疗原发病，控制感染，纠正）积极治疗原发病，控制感染，纠正DICDIC（2 2）适当增加血小板输注数量及次数）适当增加血小板输注数量及次数（3 3）尽可能输注）尽可能输注24h24h内采集的新鲜血小板内采集的新鲜血小板（4 4）脾肿大者，需增加每次输入的血小板数量，）脾肿大者，需增加每次输入的血小板数量，脾切除可纠正此情况脾切除可纠正此情况（5 5）病人情况许可条件下，避免使用万古霉素、）病人情况许可条件下，避免使用万古霉素、环丙氟哌酸等环丙氟哌酸等