十八项核心制度专项培训课件(1).ppt

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1、22核心制度核心制度(1)(1)首诊医师负责制度。首诊医师负责制度。(2)(2)三级医师查房制度。三级医师查房制度。(3)(3)疑难病例讨论制度。疑难病例讨论制度。(4)(4)会诊制度。会诊制度。(5)(5)急危重患者抢救制度。急危重患者抢救制度。(6)(6)手术分级分类管理制度。手术分级分类管理制度。(7)(7)术前讨论制度。术前讨论制度。(8)(8)死亡病例讨论制度。死亡病例讨论制度。(9)(9)查对制度。查对制度。(10)(10)病历书写与管理制度。病历书写与管理制度。(11)(11)值班与交接班制度。值班与交接班制度。(12)(12)分级护理制度。分级护理制度。(13)(13)新技术和

2、新项目准入制度。新技术和新项目准入制度。(14)(14)危急值报告制度。危急值报告制度。(15)(15)抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分级管理制度。(16)(16)手术安全核查制度。手术安全核查制度。(17)(17)临床用血审核制度。临床用血审核制度。(18)(18)信息安全管理制度。信息安全管理制度。33首诊负责制度首诊负责制度第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。工作负责。首诊医师重点工作：病史采集、体检、进行必要辅助检首诊医师

3、重点工作：病史采集、体检、进行必要辅助检查、处置、写病历。必要时请上级医师或有关科室医师查、处置、写病历。必要时请上级医师或有关科室医师会诊。会诊。首诊医师必须做好交接班记录。首诊医师必须做好交接班记录。44首诊负责制度首诊负责制度对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有

4、组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿任何科室、任何个人不得以任何理由推诿.首诊负责制度首诊负责制度一、门诊科室首诊负责制一、门诊科室首诊负责制（一）门诊医师应热情接待每位病人，详细询问病史、认真体格检查、做到合理检查、合理治疗、合理用药，保证病人的基本医疗需求。（二）对疑难、复杂、科室间的临界病人，首诊科室应首先进行病史询问、体格检查、撰写门诊病历、进行初步处理并作出初步诊断，邀请有关科室会诊或请其就诊它科，如果主治及以下医师不能作出初步诊断应请本科上级医师诊视后方能转它科就诊，如患者患有首

5、诊科室危及生命的疾病，首诊医师应立即将患者收入本科室先进行救治然后方请多科会诊。首诊负责制度首诊负责制度（三）因一种症状近期内在门诊就诊3次及以上仍未做出诊断者，第4次接诊医师应向患者建议并提出多科会诊或住院确诊，并做记录于门诊病历。（四）因挂错号或护士分诊的失误，首诊医师应热情接待患者，经初步询问病史后，可建议患者就诊相关科室，以减少患者多次挂号。首诊负责制度首诊负责制度（五）会诊科室必须安排高年主治以上的医师会诊，认真检查后，如不属本科疾病，应写好会诊记录和拟诊意见，介绍回原首诊科室进一步检查处理。首诊负责制度首诊负责制度（六）对涉及到两科及以上疾病的患者，如需住院治疗，应以危及生命的主要

6、体征或主要疾病的科室收住院，如有争议，由门诊部主任或医务科科长根据病情决定收治科室，其它相应疾病由相关科室主动诊治。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗纠纷和投诉，由拒收科室和当事人承担责任。值急诊班的科室必须预留床位。首诊负责制度首诊负责制度（七）凡因擅离岗位，敷衍马虎，不负责任，推诿病人，相互扯皮而造成医疗纠纷或投诉，要追究当事者责任。首诊负责制度首诊负责制度急诊首诊负责制急诊首诊负责制一）一般急诊病人,参照门诊科室首诊负责制执行,由分诊台值班护士通知有关科室值班医生。（二）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般性抢救，并马上通知有关科室值班医师急会诊，在接诊医师到来后，向其

7、介绍病情及已施行的抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。首诊负责制度首诊负责制度二）如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并及时向医务科或院医疗总值班汇报，以便调集相关科室值班医师、护士等有关人员。由急救中心医护人员护送至病区，当病员到达后，以其中年资、职称最高者负责组织抢救首诊负责制度首诊负责制度三 所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗，若发现本科不能处理的问题时，应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚，做好医患沟通工作。若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。若病人是多发伤、复合伤，

8、应以危及生命的体征或主要疾病的科室收治，如有争议，由医务科（或总值班）根据病情决定收治科室。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗纠纷和投诉，由拒收科室和当事人承担责任。首诊负责制度首诊负责制度四、各有关科室应严格遵守首诊负责制，不得以任何借口推诿病人、拖延救治在执行过程中如有问题应及时向科主任、医务科汇报。因违反首诊负责制而引起医疗纠纷的，将追究当事科室和当事人的责任。首诊负责制度首诊负责制度2.三级医师查房制度三级医师查房制度查房形式查房形式三级医师查房制度三级医师查房制度查房是医疗工作中查房是医疗工作中最主要和最常用的最主要和最常用的方法之一，是保证方法之一，是保证医疗质量和培养医医疗质量

9、和培养医务人员的重要环节务人员的重要环节频次频次1 12 2次次/周，随危重疑难病人数酌情增加。周，随危重疑难病人数酌情增加。参加人员参加人员主治医师、住院医师、进修实习医师、责任护主治医师、住院医师、进修实习医师、责任护士及相关人员士及相关人员查房内容查房内容1 1、解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决、解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。2 2、抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写、抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、

10、纠正错误、指导实践、的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。不断提高医疗水平。3 3、利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。、利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。4 4、听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提、听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。主任医师（副主任医师）查房主任医师（副主任医师）查房三级医师查房制度三级医师查房制度频次频次1 1次次/日，危重病人随时巡视检查、重点查房。日，危重病人随时巡视检查、重点查房。参加人员参加人员主治、

11、住院、进修实习医师、责任护士主治、住院、进修实习医师、责任护士 查房内容查房内容（1 1）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。情变化以及疗效判定。（3 3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。要时进行晚查房。（4 4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果

12、不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。查明原因。（5 5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。（6 6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。不断提高下级医师的业务水平。（7 7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治

13、疗效果，发现问题，纠正错误。疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。（8 8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9 9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。（10 10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理

14、。长搞好病房管理。主治医师查房主治医师查房三级医师查房制度三级医师查房制度频次频次分管病人分管病人2 2次次/日，上、下班前各巡视一次，特殊病日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。向上级医师汇报。查房内容查房内容 1 1、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。医疗文件。2 2

15、、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。3 3、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。疗、护理和管理方面的意见。4 4、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级

16、解答的疑难问题。并详细、病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。住院医师查房住院医师查房三级医师查房制度三级医师查房制度全科大查房全科大查房频次频次1 12 2次次/周，危重病人随时检查、重点查房。周，危重病人随时检查、重点查房。主持人主持人科主任或其指定人员科主任或其指定人员参加人员参加人员全科医师、护士长、责任护士全科医师、护士长、责任护士查房内容查房内容1、对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；2 2、抽查医嘱、病历、护理质量

17、；、抽查医嘱、病历、护理质量；3 3、利用典型、特殊病例、进行教学查房；、利用典型、特殊病例、进行教学查房；4 4、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；或建议；5 5、结合临床病例考核下级医师、结合临床病例考核下级医师“三基三基”知识。知识。三级医师查房制度三级医师查房制度全科大查房全科大查房查房队列示意图查房队列示意图主查者主查者高级高级高级高级高级高级高级高级汇报者汇报者总住院总住院中级中级初级初级护理人员护理人员右侧右侧左侧左侧床头床头床尾床尾患者患者三级医师查房制度三级医师查房制度

18、查房时应注意事项查房时应注意事项 为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。情况需要

19、退出查房应征得主持人同意。三级医师查房制度三级医师查房制度 1 1、流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上级、流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上级医师不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检查。医师不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检查。2 2、下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没、下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没问题，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报，问题，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报，不让上级医生查看。不让上级医生查看。3 3、上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、上级医师查房时，不听汇报、不查看病

20、历、不亲自询问、不亲自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新不亲自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新诊断技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句，应对了事。诊断技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句，应对了事。4 4、上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。如：、上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。如：“上级医师查房同意目前治疗方案，已执行。上级医师查房同意目前治疗方案，已执行。”5 5、上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不及、上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不及时、不认真、不规范。时、不认真、不规范。履行三级医师查房制度

21、应力戒履行三级医师查房制度应力戒注注3.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度目目 的的 尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全质量，确保医疗安全 是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。是培养各级医师诊疗水平的重要手段。讨论对象讨论对象 疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例病情严重等病例 要要 点点疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度主持人主持人 科主任或主任医师（副主任医师）科主任或主任医师

22、（副主任医师）参加人员参加人员 本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。医务人员也应参加讨论会。频次频次 2 2次次/月月 要要 点点疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度主管医师职责主管医师职责准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录

23、本。难病例讨论记录本。病例讨论记录内容病例讨论记录内容讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。确定性或结论性意见记录于病程记录中。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 要要 点点 1 1、对何为疑难病例认识糊涂，总认为科内无疑难病人要进行讨论，使、对何为疑难病例认识糊涂，总认为科内无疑难病人要进行讨论，使真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的治疗而耽误病情；真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的治疗而耽误病情；2 2、疑

24、难病例讨论目的不明确；、疑难病例讨论目的不明确；3 3、疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准备，造、疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准备，造成讨论内涵质量不高；成讨论内涵质量不高；4 4、参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而没有亲自检、参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而没有亲自检查病人（包括询问病史、全面体检等）；查病人（包括询问病史、全面体检等）；5 5、疑难病历讨论走过场，甚至应付检查，任意编造，把个人意见化、疑难病历讨论走过场，甚至应付检查，任意编造，把个人意见化为大家意见；为大家意见；6 6、记录内容千遍一律，不能体现个人学术水平、人

25、云亦云，无个人、记录内容千遍一律，不能体现个人学术水平、人云亦云，无个人建树；建树；7 7、综述意见与科主任或上级医师总结混为一谈、综述意见与科主任或上级医师总结混为一谈;8 8、综述意见条理不清、纲目不明，甚至不具体，无意见；、综述意见条理不清、纲目不明，甚至不具体，无意见；9 9、综述意见未记录在病程中，未体现在医嘱上，即未被执行、综述意见未记录在病程中，未体现在医嘱上，即未被执行;履行疑难病例讨论制度应力戒履行疑难病例讨论制度应力戒注注2828会诊制度会诊制度2929会诊制度会诊制度急诊会诊急诊会诊 门诊会诊门诊会诊 病房会诊病房会诊 全院会诊全院会诊 院外会诊等院外会诊等 医疗会诊包括

26、以下几种会诊方式医疗会诊包括以下几种会诊方式（我院医师外出会诊）我院医师外出会诊）30凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到分秒）并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在10分钟内到位；（紧急抢救5分钟到位）会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。会诊制度会诊制度急诊会诊急诊会诊 会诊制度会诊制度31 根据病情，由首诊科室住院总以上医师复核签字提出；对病情复杂，已在门诊接诊2次以上未确诊或比较重者，经治医师应陪同患者前往会诊科室，并与会诊医师交流，不得叫患者另行挂号。会诊制度会诊制度门诊会诊门诊会诊 会诊制度会诊制度会诊制度会诊制度

27、病房会诊病房会诊 （科间）（科间）根据病情，由首诊科室住院总以上医师复诊提出会诊要求。接受会诊的科室应由本科住院总以上医师会诊，会诊医师应将会诊意见详细记录在会诊单上并签名32会诊制度会诊制度3333 3 3 会诊制度会诊制度病房会诊（科间）病房会诊（科间）注重会诊质量，明确会诊目的注重会诊质量，明确会诊目的会诊时会诊时主管医师应在场陪同主管医师应在场陪同，介绍病情，听取，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。会诊意见。会诊后要填写会诊记录。会诊制度会诊制度会诊对象会诊对象病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重

28、大医疗纠纷或某些特殊患者纠纷或某些特殊患者申请人及申请程序申请人及申请程序科主任；报医务科同意后由医务科指定并决定会诊日期。科主任；报医务科同意后由医务科指定并决定会诊日期。要要 求求准准 备：备：会诊科室提前会诊科室提前1-21-2天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医教科，由其通知有关科室人员参加。医教科，由其通知有关科室人员参加。主持人：主持人：医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医教科主任原则医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医教科主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。上应该参加并作总结归纳

29、，应力求统一明确诊治意见。记记 录：录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。全院会诊制度全院会诊制度4会诊制度会诊制度卫卫生部生部医师外出医师外出会诊管理暂行规定会诊管理暂行规定会诊对象会诊对象本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。申请人及申请程序申请人及申请程序科主任；填写科主任；填写会诊邀请函会诊邀请函报医务科后联系相关上级医院。报医务科后联系

30、相关上级医院。要求要求1.1.认真填写认真填写会诊邀请函会诊邀请函，除写明简要病史、初步诊断和会，除写明简要病史、初步诊断和会 诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前与患方谈妥。与患方谈妥。2.2.必须由科室主任及主管医生陪同会诊，必须由科室主任及主管医生陪同会诊，认真记录会诊意见。认真记录会诊意见。院外会诊制度院外会诊制度5会诊制度会诊制度外出会诊制度外出会诊制度6卫卫生部生部医师外出医师外出会诊管理暂行规定会诊管理暂行规定会诊资质会诊资质主任医师、副主任医师及高年资主治医师。主任医师、副主任医师及高年资主治医师。禁止情形禁止情形

31、不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。申请程序申请程序外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医教科同意并备案后外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医教科同意并备案后方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。医疗纠纷医疗纠纷邀请医疗机构按照邀请医疗机构按照医疗事故处理条例医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。应当协助处

32、理。会诊制度会诊制度1 1、申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医、申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。师审核同意。2 2、非急诊病例不准以急诊方式申请会诊。、非急诊病例不准以急诊方式申请会诊。3 3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。的各种会诊要求。4 4、申请会诊的医师要把会诊意见落实情况详细记录在病程记录、申请会诊的医师要把会诊意见落实情况详细记录在病程记录中。中。5 5、住院医师、轮转医师及进修医师不能单独参加会诊。、住院医师、轮转医师及进修医师不能单独参加会

33、诊。会诊时应注意的事项会诊时应注意的事项注注会诊制度会诊制度 注注会诊对象：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共会诊对象：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。申请人及申请程序：全院会诊由科室主任提出，报医务科同申请人及申请程序：全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。意或由医务科指定并决定会诊日期。要求要求-1 1 准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科

34、室人员参加。和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。2 2 主持人：医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院主持人：医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。确诊治意见。3 3 记录记录 ：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由并在病程记录中说明理由会诊相关管理会诊相关管理5.急危重病人抢救

35、制度急危重病人抢救制度目目 的的及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率。适用范围适用范围遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员的抢救工作遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员的抢救工作一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理 抢救组织抢救组织组织结构组织结构院内急救专家组院内急救专家组职责职责负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。要求要求听从指挥，服从安排，对因推诿、听从指挥，服从安排，对因推诿、延误抢救造成不良后果，将追究当事人延误抢救造成不良后果，将追究当事人的责任，并视

36、情节轻重给予纪律处分的责任，并视情节轻重给予纪律处分 。院内急救专家组院内急救专家组要要 点点急急危重病人抢救制度危重病人抢救制度应急报告应急报告当遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员当遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方面应及时报告：上班时间向医务科，非上救措施，另一方面应及时报告：上班时间向医务科，非上班时间或节假日向院总值班报告，以便有组织和更高效的班时间或节假日向院总值班报告，以便有组织和更高效的抢救。抢救。医务科或总值班应及时向业务副院长或院长或值班领导报医务科或总值

37、班应及时向业务副院长或院长或值班领导报告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。院办公室应保证通讯系统畅通无阻院办公室应保证通讯系统畅通无阻 。要要 点点急危重病人抢救制度急危重病人抢救制度急救二线值班急救二线值班各科室均应按期安排急救各科室均应按期安排急救“二线班二线班”。人员资质人员资质：责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、：责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、副主任医师。副主任医师。要要 求求：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，指定替代人员，并向医务科或总值班任或负责医师请

38、假，指定替代人员，并向医务科或总值班报告报告 。要要 点点急急危重病人抢救制度危重病人抢救制度危重抢救工作主持者危重抢救工作主持者科（副）主任；专业组组长；职称最高的医师。科（副）主任；专业组组长；职称最高的医师。负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。协调高级职称医师参加抢救。抢救记录抢救记录 由责任医师认真、细致、准确，及时、全面完成各种记由责任医师认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后录抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6 6小时内补小时内补记。对可能涉及纠纷

39、者，应及时报告医务科。记。对可能涉及纠纷者，应及时报告医务科。医患沟通医患沟通主管医师或值班医师填写书面病危通知单，由主管医师或值班医师填写书面病危通知单，由抢救工作主持者向患者家属做好知情告知抢救工作主持者向患者家属做好知情告知 。要要 点点急危重病人抢救制度急危重病人抢救制度抢救分工配合抢救分工配合明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主。以抢救工作主持人的医嘱为主。护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时报告。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后报告。执行

40、口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行。执行。不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作好抢救的后勤工作 ；抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应 。要要点点急危重病人抢救制度急危重病人抢救制度抢救注意事项抢救注意事项 对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳对于不宜搬动的急危重病

41、员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，需转院治疗的按转院制度员应及时送手术室施行手术，需转院治疗的按转院制度执行。执行。抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，每班清量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，每班清点交接，确保齐全完备，随时可用。点交接，确保齐全完备，随时可用。危重病人抢救结果，应电话报告医务科或科主任危重病人抢救结果，应电话报告医务科或科主任。科科主主任任、护护士士长长应

42、应定定期期对对抢抢救救病病例例组组织织讨讨论论，总总结结经经验验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。要要点点急急危重病人抢救制度危重病人抢救制度 1 1、对重危病人病情观察不及时、不认真，甄别不到位。、对重危病人病情观察不及时、不认真，甄别不到位。2 2、对危重病人信息源重视不够，反应不及时，存在懈怠心理，甚至护、对危重病人信息源重视不够，反应不及时，存在懈怠心理，甚至护士叫，家属喊，还在睡觉，或漫不经心的干别的事情。士叫，家属喊，还在睡觉，或漫不经心的干别的事情。3 3、医生、护士对危重病人不亲自前往诊查，仅凭家属反映给予以处理。、医生、护士对危重病人不

43、亲自前往诊查，仅凭家属反映给予以处理。4 4、遇危重病人医生不与家属通告病情，或仅口头告知，不记录告知内、遇危重病人医生不与家属通告病情，或仅口头告知，不记录告知内容。容。5 5、值班医生遇非本人所管危重病人，不重视不了解，遇有病情变化以、值班医生遇非本人所管危重病人，不重视不了解，遇有病情变化以不知其病情为由，让家属找主管医生等推诿现象。不知其病情为由，让家属找主管医生等推诿现象。6 6、医生护士遇有危重病人不及时汇报科主任、护士长，不及时通知上、医生护士遇有危重病人不及时汇报科主任、护士长，不及时通知上级医师或相关专业会诊救治。级医师或相关专业会诊救治。7 7、科主任、护士长不重视本科危重

44、病人，不了解不掌握危重病人病情、科主任、护士长不重视本科危重病人，不了解不掌握危重病人病情动态，心中无数，甚至听到下级医师汇报后反应迟钝，到位不及时。动态，心中无数，甚至听到下级医师汇报后反应迟钝，到位不及时。8 8、医生、护士执行口头医嘱不规范，记录及补记不及时。、医生、护士执行口头医嘱不规范，记录及补记不及时。履行急危重病人抢救制度应力戒履行急危重病人抢救制度应力戒注注 9 9、医生、护士对抢救流程不熟悉，遇有危重病人手忙脚乱，甚至找不、医生、护士对抢救流程不熟悉，遇有危重病人手忙脚乱，甚至找不到抢救所需药品器械。到抢救所需药品器械。10 10、医师、护士对抢救器械使用不熟练，或抢救器械没

45、有处于功能状态。、医师、护士对抢救器械使用不熟练，或抢救器械没有处于功能状态。11 11、会诊医师遇急会诊，不能及时到位。、会诊医师遇急会诊，不能及时到位。12 12、抢救病人时让患者家属观摩、聆听抢救过程，使得医生护士在抢救、抢救病人时让患者家属观摩、聆听抢救过程，使得医生护士在抢救中存在问题，如：反应慢、缺东少西、手忙脚乱、言语缺陷等，完全中存在问题，如：反应慢、缺东少西、手忙脚乱、言语缺陷等，完全暴露于患方，诱发纠纷。暴露于患方，诱发纠纷。13 13、医生补记抢救记录、抢救医嘱、病情告知书不及时不规范。、医生补记抢救记录、抢救医嘱、病情告知书不及时不规范。14 14、医生交班记录不规范，

46、没能进行床头交接。、医生交班记录不规范，没能进行床头交接。15 15、医生不能根据病人病情及时调整护理级别，往往存在重症病例，、医生不能根据病人病情及时调整护理级别，往往存在重症病例，护理级别为护理级别为级现象，执行分级护理制度不到位，延误病情观察及救级现象，执行分级护理制度不到位，延误病情观察及救治。治。16 16、科室缺乏常见危重病人救治规范及流程，医生护士抢救技能、科室缺乏常见危重病人救治规范及流程，医生护士抢救技能及经验不足。及经验不足。履行急危重病人抢救制度应力戒履行急危重病人抢救制度应力戒注注6.手术分级管理制度手术分级管理制度9、手术分级管理制度、手术分级管理制度目目 的的 确保

47、手术及高风险有创操作的安全和质量确保手术及高风险有创操作的安全和质量,规范各规范各科室各级医师的手术及有创操作管理科室各级医师的手术及有创操作管理,防范医疗事故。防范医疗事故。手术分级手术分级依据其技术难度、复杂性和风险度依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：分为四级：四级手术：四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。的各种手术。三级手术：三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。度较大的各种手术。二级手术：二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中

48、等的各种手术。度中等的各种手术。一级手术：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。较小的各种手术。手术分级管理制度手术分级管理制度 要要 点点手术医师分级手术医师分级所有手术医师均应依法取得执所有手术医师均应依法取得执业医师资格。业医师资格。住院医师：住院医师：低年资住院医师：从事住院医师岗位工作低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3 3年以内。年以内。高年资住院医师高年资住院医师:从事住院医师岗位工作从事住院医师岗位工作3 3年以上。年以上。主治医师：主治医师：主治医师：从事主治医师岗位工作主治医师：从事主治医师岗位工作3 3年以内。年以

49、内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 3年以上。年以上。副主任医师：副主任医师：副主任医师：从事副主任医师岗位工作副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 3年以内。年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师工作高年资副主任医师：从事副主任医师工作3 3年以上者。年以上者。主任医师：主任医师：主任医师：从事主任医师工作主任医师：从事主任医师工作3 3年以内。年以内。资深主任医师：从事主任医师工作资深主任医师：从事主任医师工作3 3年以上。年以上。要要 点点手术分级管理制度手术分级管理制度各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导下至少主持各级医师确定主持某

50、级手术前，要在上级医师指导下至少主持 完成完成10 10例以上的病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数由科室例以上的病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医教科批准）根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医教科批准）低年资住院医师低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。：在上级医师指导下，可主持一级手术。高年资住院医师高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。主治医师主治医师：可主持二级手术