[慢性心力衰竭的药物治疗现状]一般心衰老人能活多久.docx

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1、慢性心力衰竭的药物治疗现状一般心衰老人能活多久 中图分类号：R541.6 R256.22 文献标识码：A 文章编号：16721349(2007)05043002 新观念认为心功能不全分为无症状与有症状两个阶段，前者有心室功能障碍的客观依据。如左室射血分数(LVEF)降低，但无典型充血性心力衰竭(CHF)的症状。心功能尚属NYHA I级，是有症状的心力衰竭的前期，如不进行有效治疗，迟早会发展为有症状的心力衰竭。 1 心力衰竭中的神经体液及细胞因子 血流淌力学异样可引起一系列神经体液因子的异样调整，如去甲肾上腺素、血管惊慌素(Ang)、血管升压素、心钠肽、脑钠肽、醛固酮等异样增高。 心力衰竭时由于

2、心室壁张力负荷的增高，可激活细胞因子瀑布，这是一类具有生物性的小分子蛋白，如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素1(IL1)、白细胞介素6(IL6)、干扰素(IFH2)、内皮素(ET)等。这些因子可使心肌细胞和问质重构、纤维化、心肌细胞凋亡、心室扩大，且上升幅度与心力衰竭严峻程度及预后有关。 2 心力衰竭的心室重构 心力衰竭是自身进展或加重过程，一旦进入心力衰竭，即使原发病因不再接着损害心肌功能，心脏仍会由于心力衰竭引起的心室重构而进行性加重。心室重构包括：左心室几何形态变更、心室扩张、心肌肥厚；左心室室壁压力增高，二尖瓣反流；细胞和组织重构，如收缩蛋白合成增加、胶原纤维增生、内皮细胞功能降低、

3、细胞凋亡等。这些重构过程与神经体液及细胞因子的作用亲密相关。 3 心力衰竭的药物治疗 包括以改善血流淌力学为主和改善神经体液调整为主的两类药物。前者包括洋地黄、利尿剂、受体激烈剂、磷酸二酯酶抑制剂、血管扩张剂等，后者包括血管惊慌素转换酶抑制剂(ACEI)、血管惊慌素受体拮抗剂(ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拈抗剂。 31 ACEI ACEI为心力衰竭药物治疗的基石和首选。它能明显改善心力衰竭的症状和体征。近来大规模临床探讨发觉ACEI能显著降低慢性心力衰竭病人的发病率和病死率。迄今多个劝慰剂比照组的临床探讨视察了ACEI对心力衰竭的临床效果，得出如下结论。除非不耐受或存在禁忌证。全部慢性心力衰竭

4、或无症状的左室功能不全的病人，心肌梗死后无论有无症状的左室收缩功能受损的病人，舒张性心力衰竭病人均应运用ACEI；ACEI通常只用于CHF的长期治疗，不适合急症病人运用；治疗早期可出现副反应，但不影响长期运用治疗；过去曾认为大剂量作用优于小剂量，但近期ATLAS试验、Nanas等未能证明大剂量ACEI能延长生存时间，相反，大剂量由于耐受性差而被迫终止治疗的较多，小剂量同样能降低神经激素水平。 32 ARB ARB能够干脆在受体水平阻断Ang。多国家、多中心、大规模的临床探讨证明：无论年龄、性别、心肌梗死史、糖尿病、血压、肾功能、心功能分级及合用受体阻滞剂等因素如何，ARB降低心血管死亡、心肌梗

5、死复发以及因心力衰竭住院的联合终点发生率与ACEI相当。而因不良反应中止试验的发生率显著低于ACEI。目前尚无充分证据表明ARB治疗慢性心力衰竭优于ACEI。ARB可在ACEI不能耐受时运用。 33利尿剂适量运用利尿剂是任一有效治疗心力衰竭措施的基石。慢性心力衰竭运用利尿剂应留意以下几点：利尿剂是限制心力衰竭病人水钠潴留的唯一牢靠和有效药物，已有或可能发生水钠潴留的心力衰竭病人都可以和应当运用利尿剂；利尿剂应与ACEI剂联合运用；确定利尿剂运用剂量和监测治疗反应最有效的衡量方法是测量体重；利尿剂会影响几乎全部用于治疗心力衰竭药物的效果和毒性。用量不足会出现水钠潴留，减弱ACEI的效果，增加受体

6、阻滞剂的危急性，利尿剂过量导致血容量不足，增加ACEI及其他血管扩张剂的致低血压作用，增加ACEI和ARB引起肾功能不全可能；螺内酯不但能改善症状，还能降低病死率，在选择利尿剂时应考虑其优势。 34 受体阻滞剂 已经有足够证据表明，受体阻滞剂不仅能改善心功能、缩短住院日、提高生存质量，而且能降低各种不同程度的心力衰竭病人病死率和病残率。国际上多中心、随机、双盲比照探讨，达成了有关受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭方面的共识，除非禁忌证或者不能耐受，左心室收缩功能不全所致NYHA分级为级III级的慢性稳定型心力衰竭病人均可运用受体阻滞剂；受体阻滞剂起先作用时可引起体液潴留，宜与利尿剂与ACEI合用，一般

7、不单独运用；必需从小剂量起先，个体化地渐渐增加到病人能耐受的最大剂量，并长期治疗；目前只有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛被临床证明可以降低慢性心力衰竭病死率。 35洋地黄洋地黄除正性肌力作用外，可能也抑制中枢交感神经活性，降低肾素分泌作用。在正性肌力药物中，洋地黄是唯一被证明长期治疗不增加病死率的药物，迄今美国FDA仅批准地高辛用于慢性心力衰竭治疗。 36钙拈抗剂 短期运用钙拮抗剂，可使心力衰竭出现肺水肿和心源性休克。长期运用加重心力衰竭和增加病死率，故心力衰竭不宜选用钙拮抗剂。心力衰竭伴高血压、心绞痛需合用钙拮抗剂时，可选用氨氯地平或非洛地平。在钙拮抗剂中，目前只有氨氯地平或非洛地平不会加重心力衰竭。 37受体阻滞剂与硝酸酯类没有证据支持单独运用受体阻滞剂或硝酸酯类治疗慢性心力衰竭有益。长期运用干脆扩张血管药物，增加心力衰竭的发生和死亡。 38 受体激烈剂、磷酸二酯酶抑制剂 短期运用可改善临床症状，长期应用可使病死率上升。 作者简介：王玉武(1963)，男，主治医师，毕业于白求恩医科高校，现工作于辽宁省朝阳市其次医院(邮编：122000)；王海峰、付彩芳，工作于辽宁省朝阳市其次医院。 (本文编辑王雅洁)