卫生许可证申请书(1).docx

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1、卫生许可证申请书申请单位某某申请日期某某年X月X日中华人民共和国卫生和计划生育委员会制申请单位某某经济性质某某单位负责人某某法定代表人或法人代表某某单位地址某某 某某职工人数某某应体检人数某某固定资产（元）某某使用面积某某竣工验收认可书号原卫生许可证号某某申请许可工程：某某申请公共场所卫生许可和公共场所卫生许可延续、变更应当提供的材料：1、J口工商行政管理部门核名证明材料复印件（新办）J口原卫生许可复印件（换发）2、J 口法定代表人或者负责人身份证明复印件3、J 口经营场所房屋产权证明和房屋租赁合同复印件4、J 从业人员健康体检合格证明以及卫生知识培训合格证明复印件5、J 公共场所地址方位示意

2、图、平面图和卫生设施平面布局图6、 J口经省卫生厅考核合格的公共场所技术服务机构出具的本年度内公共场所卫生检测或者评价报 告7、J 口经营场所外部照片8、J 口公共场所卫生管理制度口使用集中空调通风系统的，提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告口使用公用物品委托洗涤消毒的，应当提供委托协议以及被委托单位工商营业执照复印件口配备的公共卫生用品的检验合格证明备注：所附材料应使用和申请表大小相同的A4纸打印或复印，不得使用 件。我（单位）所提交的证件及有关材料真实、可靠，复印件于原件一致，我（单位）对申请材料实质内 容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承当法律责任。同时保证在明显位置悬挂或

3、摆放卫 生许可证，自愿接受卫生监督部门的执法检查，如有错误，愿意接受卫生监督部门的批评和处分。申请人（签名或盖章）：某某某某年 某某月某某 日卫生设施:1、口洗消间2、口备品库或布草间3、口卫生消毒设施4、口符合要求的备品数量5、口通风、采光、照明等符合国家卫生标准和要求6、口公共卫生用品进货索证7、口专用的皮肤病人理发工具8、口防控病媒生物和废弃物存放专用设施9、口醒目的禁止吸烟标识10、口主要监测工程指标合格11、其他：受理意见：（公章）一年一月一日监督员现场审验意见：卫生监督人员一、一一年一月日卫生监督机构审批许可工程：一年月日卫生监督机构领导审批意见：审批人：一年一月日卫生行政部门意见

4、：签名（盖章）一年一月日发证日期及编号发证日期：年月日证 号：有效期限 年 月 日至 年 月 日备注：未取得卫生许可证之前不准擅自营业(包括试营业)，如果营业，属于违法行为，必须承当相 应法律责任。填 写 说 明1、本书由申请者填表写后交指定卫生监督机构。2、填表写时要用毛笔或钢笔、文字要求简练，清楚，不得有涂改现象，空格处以 “无”字填写。3、“申请许可工程”填写申请生产经营范围和种类。4、呈报申请书时，必须提交以下材料：(1)建设工程设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。(2)设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从 业人员健康检查及卫生培训合格证明。(3)基本卫生设施情况，平安性证明材料，检验设备及人员情况。(4)卫生监督机构要求申报的其它材料。5、申请书一式二份。