政策引领--服务加速--监管创新-为建设幸福美好新高台提供坚实的医疗保障.doc

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1、政策引领,服务加速,监管创新,为建设幸福美好新高台提供坚实的医疗保障 政策引领服务加速监管创新为建设幸福美好新高台提供坚实的医疗保障2021年是我县医疗保障工作的开局之年，我们发挥政策引领作用，不断提升服务效能，创新基金监管方式，推动我县医疗保障事业高质量发展，努力提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。 一、加大政策宣传力度，提高全民参保意识。为切实提高城乡居民对医保政策的知晓率和群众参保意识，我局联合县卫健局组成宣讲组，分赴9个镇开展了医保政策和健康科普进乡村巡回宣讲活动。同时，充分利用广播电视、QQ、微信、门户网站、经办窗口、宣传栏等多种渠道，采取悬挂横幅、张贴标语、举办培训班、签

2、订协议、发出倡议书、设置展板和宣传展台、播放动漫短片、发放宣传单等多种形式，向广大城乡群众宣传医疗保障法律、法规、政策，一年来共发放宣传资料20210余份，制作展板、悬挂条幅500余块(条)，签订协议200份，接受群众咨询5000余人次。正是采取这些通俗易懂、喜闻乐见的宣传方式，使医保政策家喻户晓、人人皆知，为推动医保工作打下坚实基础。 二、提升经办服务效能，优化窗口服务质量。坚持把作风建设作为重点工作来抓，进一步强化工作人员的担当意识、责任意识和服务意识，提高工作效率，为全县人民提供又好又快的医疗保障服务。 开通绿色通道，落实“减材料、减流程、减时限”要求。不断深化“放管服”改革，就基本医保

3、和医疗救助中间环节，针对不同群体报销材料由8项减少到3-5项； 持续推行“综合柜员制”经办模式，政务大厅设置4个医保服务窗口，办事群众可在医保任意一个窗口办理所需医保业务，随到随办、即到即办，解决因窗口分工导致受理业务不均拥堵现象。同时，医保窗口安排1名科级领导大厅值守，及时协调处理业务经办中的问题，现场解答医保政策，确保医保经办工作高效便捷。 打通“最后一公里”，实行“不见面、不降温、不打烊”服务。疫情防控期间，积极响应上级精神，围绕经办服务“不见面办”、特事急事“及时办”、长门用药“便民办”、非急业务“延期办”、经办窗口“放心办”、强化责任“全力办”等“六办”模式，引导办事群众和单位实行“

4、不见面”办事。共为90家企事业单位核定应征缴医保金，办理异地就医登记176人次，住院费用报销21人次。 三、创新基金监管方式，确保基金运行安全。进一步完善医保基金管理体系，积极落实内部管理要求，提高风险管理水平，扎实推动医保基金监管工作制度化、常态化。 总额控制精细化。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则和“总量控制、结构调整、按月拨付、按月监测、超支不补”的管理机制，将总额控制指标细化分解到17家定点医疗机构，各定点医疗机构按照下达的控制指标，自觉履行好控费主体责任，严格控制不合理费用增长，管好用好医保基金。 协议管理分类化。针对17家定点医疗机构、54家定点零售药店、20家个体诊

5、所、109个村卫生室等不同管理对象，量身定制个性化定点服务协议，细化违约行为及处理办法，强化协议监管，严格费用审核，堵塞安全漏洞，规范医疗服务行为，激发医院内生动力，加强自我管控，切实发挥好协议“指挥棒”的作用，至目前已完成协议签订80家。 预警机制及时化。对纳入总额控制管理的17家定点医疗机构，通过每月对基金总额、住院人次、次均费用等重点指标监控，定期对医保基金运行情况进行分析评估，根据基金支出增幅及时发出预警信息，对各项指标增长较快的定点医疗机构下发“预警通知书”和红色预警提醒书，并约谈单位负责人，促使医疗机构发现问题、分析原因，采取有力措施，加强医保基金的规范使用。 监管稽核常态化。通过

6、每月审核、病历抽检、现场检查、夜间查房等多种方式开展稽核检查，对查出的问题按月反馈、按季通报，通过警示约谈、限期整改、通报批评、暂缓结算、违规费用拒付等措施加强费用管控，集中整治不合理用药、过度治疗、小病大养、挂床住院等违规行为。 部门联动有效化。发动社会各界参与基金安全监管，利用“双随机、一公开”平台，形成联合部署、联合检查、联合惩戒和“一案多查一案多处”等工作机制，实现基金监管无缝衔接。 四、优化门诊慢特病服务、提升基金使用效能。为切实减轻全县慢特病患者医疗费用负担，进一步提高参保群众门诊慢特病保障水平，我县严格落实各项要求，将支付限额精准化，门诊统筹基金利用高效化。 突出实用，完善慢特病目录管理。广泛征求各定点医疗机构意见，依据省基本医疗保险药品目录制定了我县门诊慢特病目录，并在实施过程中根据患者的需求进行调整和完善。通过目录管理，杜绝了慢特病用药不规范的乱象，防止了慢特病泛福利化。 紧盯入口，严把门诊特慢病准入关。严格按照门诊慢特病补助标准，严把入口关，使慢特病政策精准落实到患者身上，将有限的资金精细化使用。目前，全县享受门诊慢特病患者5039例。 规范有序，加强门诊慢特病处方管理。对定点医疗机构慢特病处方量和处方金额进行了限制，一般单次处方金额不得超过300-400元（除特殊情况外），单次处方量不得超过1个月，通过限制条款的约定，防止了大剂量带药，杜绝了资金浪费。5