小儿支气管哮喘 支气管哮喘的规范化治疗方案.docx

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1、小儿支气管哮喘 支气管哮喘的规范化治疗方案 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.003 哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症几乎是全部类型哮喘的共同特征,也是临床症状和气道高反应性的基础。气道炎症存在于哮喘的全部时段。虽然哮喘目前尚不能根治,但以抑制炎症为主的规范治疗能够限制哮喘临床症状。国际一项探讨表明,经氟替卡松/沙美特罗固定剂量升级和维持治疗,哮喘限制率接近80%。尽管从患者和社会的角度来看,限制哮喘的花费好像很高,而不正确的治疗哮喘代价会更高。 长期治疗方案的确定 哮喘的治疗应以患者的病情严峻程度为基础,依据其限制水平类别

2、选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其平安性,也要考虑患者的实际状况,如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制订哮喘防治安排,定期随访、监测,改善患者的依从性,并依据患者病情改变刚好修订治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为5级,见表1。 对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案;哮喘患者症状明显,应干脆选择第3级治疗方案。从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘限制药物可供选择。而在每一级中都应按需运用缓解药物,以快速缓解哮喘症状。假如运用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗时,可作为限制和缓解药物应用。 假如运用该分级治疗方案不能够使哮喘得到限

3、制,治疗方案应当升级,直至达到哮喘限制为止。当哮喘限制并维持至少3个月后,治疗方案可考虑降级。建议减量方案:单独运用中、高剂量吸入激素的患者,将吸入激素剂量削减50%;单独运用低剂量激素的患者,可改为每日1次用药;联合吸入激素和长效吸入型2受体激烈剂(LABA)的患者,将吸入激素剂量削减约50%,仍接着运用LABA联合治疗。当达到低剂量联合治疗时,可选择改为每日1次联合用药或停用LABA,单用吸入激素治疗。若患者运用最低剂量限制药物达到哮喘限制1年,并且哮喘症状不再发作,可考虑停用药物治疗。上述减量方案尚待进一步验证。通常状况下,患者在初诊后24周回访,以后每13个月随访1次。出现哮喘发作时应

4、刚好就诊,哮喘发作后051个月内进行回访。 对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者,视其病情严峻度不同,长期限制哮喘的药物举荐运用:吸入低剂量激素;口服缓释茶碱;吸入激素联合口服缓释茶碱;口服激素和缓释茶碱。这些治疗方案的疗效与平安性须要进一步临床探讨,尤其要监测长期口服激素可能引起的全身不良反应。 急性发作的处理 哮喘急性发作的治疗取决于发作的严峻程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症,同时还须要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。 对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者,须要赐予高度重视,这些患者应当尽早到医疗机构就诊。高危患者包括:曾有气管插管和机械通气的濒

5、于致死性哮喘的病史;在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊;正在运用或最近刚刚停用口服激素;目前未运用吸入激素;过分依靠速效2受体激烈剂,特殊是每月运用沙丁胺醇(或等效药物)超过1支的患者;有心理疾病或社会心理问题,包括运用冷静剂;有对哮喘治疗安排不依从的历史。 轻度和部分中度急性发作可以在家中或社区中治疗。家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效2受体激烈剂,在第1小时内每20分钟吸入24喷。随后依据治疗反应,轻度急性发作可调整为每34小时 24喷,中度急性发作每12小时610喷。假如对吸入性2受体激烈剂反应良好(呼吸困难显著缓解,PEF占预料值80%或个人最佳值,且疗效维持34小时),通常不须

6、要运用其他的药物。假如治疗反应不完全,尤其是在限制性治疗的基础上发生的急性发作,应尽早口服激素(泼尼松龙0.51 mg/kg或等效剂量的其他激素),必要时到医院就诊。 部分中度和全部重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。除氧疗外,应重复运用速效2受体激烈剂,可通过压力定量气雾剂的储雾器给药,也可通过射流雾扮装置给药。举荐在初始治疗时连续雾化给药,随后依据须要间断给药(每4小时1次)。目前尚无证据支持常规静脉运用2受体激烈剂。联合运用2受体激烈剂和抗胆碱能制剂(如异丙托溴铵)能够取得更好的支气管舒张作用。茶碱的支气管舒张作用弱于LABA,不良反应较大,应谨慎运用。对规则服用茶碱缓释制剂的患者,静脉

7、运用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。中重度哮喘急性发作应尽早运用全身激素,特殊是对速效2受体激烈剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持,以及在口服激素基础上仍旧出现急性发作的患者。口服激素与静脉给药疗效相当,不良反应小。举荐用法:泼尼松龙3050 mg或等效的其他激素,每日单次给药。严峻的急性发作或口服激素不能耐受时,可采纳静脉注射或滴注,如甲基泼尼松龙80160mg或氢化可的松4001000 mg分次给药。地塞米松因半衰期较长,对肾上腺皮质功能抑制作用较强,一般不举荐运用。静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能削减激素用量和不良反应,如静脉运用激素23天,继之以口服激素35天。不举荐常规运用镁制剂,可

8、用于重度急性发作(FEV1 25%30%)或对初始治疗反应不良者。哮喘急性发作的医院内治疗流程,见图1。 重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗,临床症状和肺功能无改善甚至接着恶化,应刚好赐予机械通气治疗,其指征主要包括:意识变更、呼吸肌疲惫、PaCO245 mmHg,等。 可先采纳经鼻(面)罩无创机械通气,若无效应及早行气管插管机械通气。哮喘急性发作机械通气须要较高的吸气压,可运用适当水平的呼气末正压(PEEP)治疗。假如须要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积,可试用允许性高碳酸血症通气策略以削减呼吸机相关肺损伤。 初始治疗症状显著改善,PEF或FEV1占预料值百分比复原或个人最佳值60%者可回家接着治疗,PEF或FEV1为40%60%者应在监护下回到家庭或社区接着治疗,治疗前PEF或FEV1