避孕药具知情选择同意书（式样）.docx
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避孕药具知情选择同意书（式样）一、经技术人员介绍，我已了解以下几种避孕节育和落实补救措施的方法：男结 扎、女结扎、宫内节育器、口服避孕药、皮下埋植、紧急避孕。二、结合本人实际情况，我选择 方法避孕，该方法有效期 年；我同意在XX市XX区中医医院落实（避孕节育、补救措施）。三、通过服务人员的咨询，我道所选避孕节育措施的正确使用方法、副反响、 考前须知和所落实补救措施手术并发症的可能性及术后考前须知等。四、服务人员已告诉我下次随访时间是 年 月 00（此表一式二份，服务对象、医院各存一份）变更情况登记表时间内容地点XX区人民医院（盖章）咨询员签名：育龄妇女签名：
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