临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范18498.docx

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1、肿瘤科临临床护理理技术操操作常见并发发症的预预防与处处理规范范（基础+专科）20122.100目 录第一章 基础础护理操操作常见见并发症症的预防防与处理理规范一、口腔腔护理二、床上上洗头三、床上上擦浴四、留置置导尿五、灌肠肠六、测量量体温七、测量量血压八、冰袋袋冷敷九、热水水袋使用用十、壁式式氧气吸吸入十一、保保护用具具使用十二、吸吸痰十三、洗洗胃十四、鼻鼻饲法十五、口口服给药药十六、皮皮内注射射法十七、皮皮下注射射法十八、肌肌内注射射法十九、静静脉注射射法二十、周周围静脉脉输液法法二十一、静静脉输血血法第二章 专科科护理技技术操作作常见并并发症的的预防与与处理规规范一、胰岛岛素注射射二、深度

2、度机械排排痰三、压缩缩雾化吸吸入四、胃肠肠减压术术术后护护理五、腹腔腔引流管管护理六、胸腔腔闭式引引流护理理七、持续续膀胱冲冲洗八、静脉脉留置针针穿刺九、动脉脉血气标标本采集集十、PIICC置置管术的的护理十一、中中心静脉脉导管（CCVC）术术后护理理十二、输输液泵使使用十三、心心肺复苏苏术十四、心心电监护护仪使用用十五、除除颤仪使使用十六、会会阴擦洗洗第一章 基础护护理操作作常见并并发症的的预防与与处理规规范一、口腔腔护理口腔护理理是根据据患者病病情和口口腔情况况，采用用适当的的口腔护护理溶液液，运用用特殊的的口腔护护理手段段，为患患者清洁洁口腔的的方法。常常用于高高热、昏昏迷、危危重、禁禁

3、食、鼻鼻饲、口口腔疾患患、术后后及生活活不能自自理的患患者。一一般每天天233次，如如病情需需要，可可酌情增增加次数数。窒 息窒息是指指异物滞滞留在食食管、气气管或支支气管，阻阻塞呼吸吸道而引引起呼吸吸困难或或发绀等等一系列列临床表表现。【发生原原因】1医护护人员为为昏迷患患者或使使用了某某些抗精精神病药药物致吞吞咽功能能障碍的的患者行行口腔护护理时，由由于粗心心，棉球球遗留在在口腔，或或棉球过过湿引起起误吸导导致窒息息。2为有有假牙的的患者行行口腔护护理时，操操作前未未将假牙牙取出，操操作时假假牙脱落落，严重重者造成成窒息。3为兴兴奋、躁躁动、行行为紊乱乱患者进进行口腔腔护理时时，因患患者不

4、配配合操作作，造成成擦洗的的棉球松松脱，掉掉入气管管或支气气管，造造成窒息息。【临床表表现】窒息患者者起病急急，轻者者出现呛呛咳、烦烦躁不安安、呼吸吸困难、缺缺氧、面面色发绀绀，重者者出现面面色苍白白、四肢肢厥冷、大大小便失失禁、鼻鼻出血、抽抽搐、昏昏迷，甚甚至呼吸吸停止。【预防及及处理】1操作作前清点点棉球的的数量，每每次擦洗洗时只能能夹一个个棉球，以以免遗漏漏棉球在在口腔，操操作结束束后，再再次核对对棉球的的数量，认认真检查查口腔内内有无遗遗留物。2对于于清醒患患者，操操作前询询问其有有无假牙牙;昏迷患患者，操操作前仔仔细检查查牙齿有有无松、脱脱，假牙牙是否活活动等。如如为活动动假牙，操操

5、作前取取下存放放于有标标记的冷冷水杯中中。3对于于兴奋、躁躁动、行行为紊乱乱的患者者尽量在在其较安安静的情情况下进进行口腔腔护理，操操作时，最最好取坐坐位；昏昏迷、吞吞咽功能能障碍的的患者，应应采取侧侧卧位，棉棉球不宜宜过湿以以防误吸吸。夹取取棉球最最好使用用弯止血血钳，不不易松脱脱。4如患患者出现现窒息，应应及时处处理。迅迅速有效效清除吸吸入的异异物，及及时解除除呼吸道道梗阻。5如果果异物己己进入气气管，患患者出现现呛咳或或呼吸受受阻，先先用粗针针头在环环状软骨骨下12cmm处刺入入气管，以以争取时时间行气气管插管管，在纤纤维支气气管镜下下取出异异物，必必要时行行气管切切开术解解除呼吸吸困难

6、。口腔及牙牙龈出血血【发生原原因】1患有有牙龈炎炎、牙周周病的患患者，龈龈沟内皮皮组织充充血，炎炎性反应应使肉芽芽组织形形成，口口腔护理理对患处处的刺激激极易引引起血管管破裂出出血。2操作作时动作作用力过过大，易易造成口口腔及牙牙龈出血血，尤其其是凝血血机制障障碍的患患者。3为昏昏迷患者者进行口口腔护理理时，开开口器应应用不当当，造成成口腔及及牙龈损损伤、出出血。【临床表表现】以牙龈出出血持续续不止为为主要症症状，出出血时间间由数小小时至数数天不等等，出血血量约为为20 ml5000ml。【预防及及处理】1进行行口腔护护理时，动动作要轻轻柔、细细致，特特别对凝凝血机制制差、有有出血倾倾向的患患

7、者，擦擦洗过程程中，要要防止碰碰伤黏膜膜及牙龈龈。2正确确使用开开口器，应应从患者者臼齿处处放入，牙牙关紧闭闭者不可可使用暴暴力强行行使其张张口，以以免造成成损伤，引引起出血血。3若出出现口腔腔及牙龈龈出血者者，止血血方法可可采用局局部止血血如明胶胶海绵、牙牙周袋内内碘酚烧烧灼或加加明胶海海绵填塞塞及敷盖盖牙周塞塞治疗剂剂。必要要时进行行全身止止血治疗疗，如肌肌肉注射射止血敏敏，同时时针对原原发疾病病进行治治疗。恶心、呕呕吐【发生原原因】如操作时时棉签、血血管钳等等物品刺刺激咽喉喉部，易易引起恶恶心、呕呕吐。【临床表表现】恶心为上上腹不适适，紧迫迫欲吐的的感觉并并伴有迷迷走神经经兴奋的的症状，

8、如如皮肤苍苍白、流流涎、出出汗、血血压降低低及心动动过缓等等;呕吐物物一般为为胃内容容物，严严重呕吐吐时呕吐吐物可为为胆汁或或部分肠肠内容物物。【预防及及处理】1擦洗洗时动作作要轻柔柔，擦舌舌部和硬硬腭时不不要触及及咽喉部部，以免免引起恶恶心。2止吐吐药物的的应用。常常用的有有：吗丁丁啉：口口服每次次10mmg，每每日34次，饭饭前半小小时服，胃胃复安：口服每每次5mmg，每每日3次;针剂lOOmg/次，肌肌内注射射。3.嘱患患者深呼呼吸，以以减轻不不适。二、床上上洗头床上洗头头是临床床上常见见的基础础护理技技术操作作，是为为了满足足卧床患患者对自自我清洁洁及尊严严的需要要。主要要适用于于不能

9、下下床，同同时病情情允许床床上洗头头的患者者。烫伤【发生原原因】1水温温过高。2患者者感觉功功能障碍碍。【临床表表现】局部皮肤肤发红，甚甚至出现现水疱。【预防及及处理】1为患患者洗头头前，用用水温计计测量好好水温，水水温以443-455为宜。2洗头头前先用用手捧少少许热水水于患者者头部试试温，询询问患者者感觉。3洗头头过程中中注意观观察头部部局部皮皮肤的变变化，如如发生烫烫伤立即即停止洗洗头，遵遵医嘱给给予局部部应用药药物。头痛【发生原原因】1洗头头水温过过低，由由于冷水水刺激导导致神经经高度紧紧张产生生应激反反应，引引发紧张张性头痛痛；由于于冷水的的刺激造造成头皮皮血管收收缩，脑脑血管容容量

10、减少少，血压压升高，引引起血管管性头痛痛。2洗头头后未及及时擦干干头发而而受凉，引引发头痛痛。【临床表表现】患者出现现头痛，常常局限于于头颅上上半部，包包括眉弓弓、耳廓廓上缘和和枕外隆隆突连线线上的疼疼痛。【预防及及处理】1根据据季节开开窗或关关窗，室室温以22226为宜。2用水水温计测测量好水水温，水水温以443-455为宜。3洗头头过程中中随时观观察病情情变化，如如面色、脉脉搏、呼呼吸有异异常时，询询问患者者有无不不适，发发现异常常，应停停止操作作。4洗头头后及时时用干毛毛巾擦干干头发，避避免受凉凉。三、床上上擦浴皮肤的护护理可促促进皮肤肤的血液液循环，增增强皮肤肤排泄功功能，预预防皮肤肤

11、感染和和压疮等等并发症症的发生生，同时时满足患患者身体体舒适和和清洁的的需要。床床上擦浴浴主要适适用于制制动、活活动受限限，而病病情允许许进行擦擦浴的患患者。烫伤【发生原原因】同同床上洗洗头法。【临床表表现】同同床上洗洗头法。【预防及及处理程程序】同同床上洗洗头法。个人隐私私暴露【发生原原因】操作人员员保护患患者隐私私意识不不强。【临床表表现】患者躯体体外露。【预防及及处理】1关闭闭门窗、屏屏风遮挡挡，保护护患者个个人隐私私。2擦浴浴过程中中尽量减减少患者者身体不不必要的的暴露，既既防止受受凉，又又防止个个人隐私私暴露。心力衰竭竭【发生原原因】1患者者本身存存在心脏脏疾患，床床上擦浴浴后受凉凉

12、诱发心心力衰竭竭。2床上上擦浴水水温过低低，冷水水刺激全全身血管管收缩，血血压升高高，回心心血量骤骤然增加加，造成成急性心心力衰竭竭。【临床表表现】患者突然然出现胸胸闷、呼呼吸困难难、大汗汗、咳粉粉红色泡泡沫样痰痰。【预防及及处理】1调节节室温在在2426，水温温5052以为宜宜。2为患患者擦浴浴的过程程中，注注意为患患者保暖暖。3如患患者突然然出现面面色苍白白或发绀、气气促、呼呼吸困难难，应立立即停止止擦浴。同同时抬高高床头，氧氧气吸入入，严重重者立即即通知医医生，遵遵医嘱给给予药物物应用和和实施紧紧急救治治。四、留置置导尿留置导尿尿管术是是在严格格无菌操操作下，用用导尿管管经尿道道插入膀膀

13、胱引流流出尿液液后，将将导尿管管保留在在膀胱内内引流尿尿液的方方法。主主要适用用于：需需每小时时监测尿尿量及尿尿比重的的危重、休休克患者者；盆腔腔手术前前需排空空膀胱，避避免术中中误伤的的患者；泌尿系系手术后后为了便便于引流流和冲洗洗的患者者；尿失失禁或会会阴部有有伤口及及需行膀膀胱功能能训练的的患者。预预防非盆盆腔手术术手术时时间过久久，术后后出现尿尿潴留的的患者。尿路感染染【发生原原因】1操作作过程中中不符合合无菌技技术操作作原则。 2选择择导尿管管型号不不合适，造造成导尿尿管插入入不顺利利而反复复多次插插管。3导尿尿管留置置后护理理措施不不当，造造成泌尿尿系统上上行感染染。 【临床表表现

14、】主要症状状为尿频频、尿急急、尿痛痛，尿液液检查可可见有红红细胞、白白细胞，细细菌培养养可见阳阳性结果果。【预防及及处理】1严格格执行无无菌技术术操作原原则是预预防留置置导尿管管术并发发尿路感感染的关关键。导导尿管留留置过程程中所使使用的物物品必须须符合灭灭菌要求求。2合理理选择尿尿管：选选择光滑滑和粗细细适宜的的导尿管管，根据据尿道内内径与尿尿管直径径的相关关联系选选择合适适的尿管管。一般般选择114号、116号、118号硅硅胶导尿尿管。3加强强导尿管管留置后后的护理理，同时时主动向向患者及及其家属属做好留留置尿管管的相关关知识宣宣教，鼓鼓励其主主动参与与护理。（1）清清洁尿道道口每日日两次

15、。普普通集尿尿袋每日日更换一一次，抗抗返流集集尿袋每每周更换换一次。（2）尿尿袋及引引流管位位置应低低于耻骨骨联合并并避免挤挤压，防防止尿液液返流。（3）保保持引流流系统的的密闭性性，保持持引流通通畅，避避免因导导尿管受受压、扭扭曲、堵堵塞等导导致尿路路感染。（4）避避免不必必要的膀膀胱冲洗洗，鼓励励患者多多饮水，220000ml/日。控控制尿液液的PHH值在66.5-7.00，可预预防感染染。4若已已经发生生尿路感感染，应应尽可能能拔除导导尿管，同同时遵医医嘱应用用抗菌药药物进行行治疗。必必要时可可做细菌菌培养。血尿【发生原原因】1由于于个体差差异、疾疾病等因因素影响响导致留留置尿管管长度不

16、不当，造造成尿道道损伤。2第一一次放尿尿过快、过过多，导导致膀胱胱黏膜急急剧充血血，出现现血尿。3气囊囊回缩较较差，拔拔管时致致尿道黏黏膜损伤伤出血。4导尿尿管意外外脱出，损损伤尿道道黏膜。【临床表表现】主要症状状为尿痛痛、尿液液颜色改改变，实实验室检检查可见见镜下血血尿，甚甚至肉眼眼血尿。【预防及及处理】1留置置导尿管管时，见见尿后再再插入77100cm,再向气气囊注入入生理盐盐水，防防止膨胀胀的气囊囊卡在尿尿道内口口，压迫迫膀胱壁壁，造成成黏膜的的损伤。2对膀膀胱高度度膨胀且且极度虚虚弱的患患者，第第一次放放尿不得得超过110000ml。3选择择质量好好的导尿尿管，如如果出现现气囊回回缩较

17、差差，不可可强行将将导尿管管拔出。4患者者翻身或或离床活活动时，固固定好导导尿管以以防其脱脱出。5患者者出现血血尿时，积积极寻找找原因，对对症处理理。膀胱痉挛挛或萎缩缩【发生原原因】1气囊囊对膀胱胱三角区区的压迫迫刺激，尿尿管的部部分阻塞塞，泌尿尿系感染染等是（其其）较为为常见的的因素。2长期期留置尿尿管，使使膀胱处处于空虚虚状态，膀膀胱逼尿尿肌废用用性萎缩缩，导致致膀胱挛挛缩。【临床表表现】患者常出出现不同同程度的的尿意、便便意、尿尿频、尿尿急、膀膀胱区和和会阴部部难以忍忍受的胀胀痛或痉痉挛性疼疼痛。出出现膀胱胱冲洗不不畅甚至至冲洗液液回流，冲冲出液血血色加深深、导尿尿管周围围有尿液液溢出等

18、等。【预防及及处理】1根据据导尿管管上注明明的气囊囊容积向向气囊内内注入等等量的生生理盐水水。2采用用间歇性性夹管方方式，训训练膀胱胱反射功功能。每每3h4h开开放一次次，使膀膀胱定时时充盈和和排空，促促进膀胱胱功能的的恢复。3配合合心理疗疗法，放放松技巧巧，转移移注意力力，对缓缓解膀胱胱痉挛能能起到一一定作用用。拔管困难难【发生原原因】1尿管管末端形形成结石石：导尿尿管作为为异物长长期滞留留于膀胱胱内与尿尿液接触触，易将将结石盐盐沉积于于尿管末末端，形形成结石石。2气囊囊回缩不不良，体体积增大大。3盲目目拔管，导导致尿道道痉挛，拔拔管困难难。4气囊囊活塞失失灵，导导致气囊囊内液体体不能抽抽出

19、，引引起拔管管困难。【临床表表现】患者留置置尿管拔拔出困难难。【预防及及处理】1留置置导尿期期间多饮饮水，以以稀释尿尿液，冲冲洗膀胱胱。每月月更换尿尿管一次次。2选择择质量好好的导尿尿管，留留置导尿尿前仔细细检查导导尿管质质量。3遇气气囊内液液体抽不不出时，使使用拇指指与食指指将外露露尿管拧拧搓数遍遍，然后后将注射射器插入入气囊口口部注入入5 mml气体体后抽吸吸。4如有有尿结石石形成，可可采用体体外震波波碎石，待待结石粉粉碎后再再拔出尿尿管。五、灌肠肠灌肠法是是将一定定量的液液体由肛肛门经直直肠灌入入结肠，以以帮助患患者清洁洁肠道、排排便、排排气或由由肠道供供给药物物或营养养，达到到确定诊诊

20、断和治治疗目的的的方法法。根据据灌肠的的目的和和灌入的的液体量量可分为为大量不不保留灌灌肠、小小量不保保留灌肠肠和清洁洁灌肠。主主要适用用于：便便秘、肠肠胀气、梗梗阻的患患者；为为肠道手手术、检检查或分分娩作准准备的患患者；高高热需降降温的患患者；某某些需要要肠道用用药治疗疗的患者者。肠黏膜损损伤或出出血【发生原原因】1灌肠肠手法不不正确，用用力过大大，液体体石蜡油油润滑不不够，造造成的肠肠黏膜的的机械性性损伤。2肛管管粗细不不合适或或质地较较硬，反反复多次次插管引引起肠黏黏膜水肿肿、损伤伤出血。3患者者不配合合，精神神紧张可可致外括括约肌痉痉挛，插插入困难难而致损损伤。4患者者因不能能忍受肛

21、肛管在肠肠道内的的刺激，自自行拔管管，动作作粗暴而而致损伤伤。【临床表表现】肛门疼痛痛，拔管管时加剧剧；损伤伤严重时时可见肛肛门外出出血或粪粪便带血血丝。【预防及及处理】1插管管前，向向患者详详细解释释其目的的、意义义，使其其接受并并配合。2插管管前石蜡蜡油充分分润滑肛肛管前端端，以减减少插管管时的阻阻力；插插管时顺顺应肠道道解剖结结构，动动作应轻轻柔，避避免重复复插管。插插管时若若有阻力力时，不不可强行行插入，可可稍移动动肛管或或嘱患者者变换一一下体位位。3根据据不同灌灌肠类型型选用质质地适中中，大小小、粗细细适合的的肛管。大大量不保保留灌肠肠选择224号26号号肛管，小小量不保保留灌肠肠选

22、择220号22号号肛管，保保留灌肠肠选择220号以以下的肛肛管。4灌肠肠时可抬抬高臀部部左侧卧卧位，保保持直肠肠在高位位,乙状状结肠在在低位,形成一一种压力力差,使使灌肠液液易流向向结肠。清清洁灌肠肠时肛管管插入长长度可增增加至110 ccm 15ccm,使肛管管达到乙乙状结肠肠,减少少对直肠肠的直接接刺激而而产生便便意,使使排便时时间延迟迟；又因为为结肠容容量大,使灌肠肠液在结结肠中充充分软化化大便。这样增加了灌肠量和保留时间,肠道容易清洁干净,灌肠次数明显减少,减轻了肠黏膜的充血和水肿，降低了肠道痉挛和出血的发生。6肛门门疼痛和和已发生生出血者者，遵医医嘱给予予止血、止止痛对症症治疗。虚

23、脱【发生原原因】1患者者年老体体弱，全全身营养养状况差差或患有有心肺疾疾患。2灌肠肠液流入入过快、液液量过大大。3灌肠肠液温度度过低引引发肠道道痉挛。4患者者精神过过度紧张张。【临床表表现】灌肠过程程中患者者突发头头晕、恶恶心、面面色苍白白、全身身冷汗甚甚至晕厥厥。【预防及及处理】1妊娠娠、急腹腹症、严严重心血血管疾病病等患者者禁忌灌灌肠。2根据据患者的的病情选选择适宜宜的灌肠肠速度。灌灌肠液量量成人为为5000 mll 110000ml，小小儿不超超过5000mll。3灌肠肠液温度度通常为为3941为宜，降降温时可可用28832。4灌肠肠过程中中注意观观察病情情变化，适适当分散散患者注注意力

24、。5灌肠肠中如有有腹痛或或便意时时，应嘱嘱患者张张口呼吸吸，放松松腹部肌肌肉。6如发发生虚脱脱，应立立即停止止灌肠，对对症处理理。大便失禁禁【发生原原因】1灌肠肠时插入入肛管动动作，损损伤了肛肛门括约约肌或其其周围的的血管神神经。2灌肠肠时患者者精神紧紧张，造造成排便便反射控控制障碍碍。3长期期频繁灌灌肠，肛肛门括约约肌反应应性降低低甚至永永久性松松弛。【临床表表现】大便不受受控制从从肛门排排出。【预防及及处理】1灌肠肠时动作作轻缓，避避免损伤伤肛门括括约肌或或其周围围组织。2灌肠肠前做好好患者的的解释工工作，消消除患者者紧张情情绪。3帮助助患者重重建控制制排便的的能力，逐逐步恢复复肛门括括约

25、肌的的控制能能力，鼓鼓励患者者尽量自自己排便便。4已发发生大便便失禁者者应保持持肛周皮皮肤清洁洁、干燥燥，避免免破溃、感感染。肛周皮肤肤损伤【发生原原因】1长期期卧床或或年老体体弱患者者灌肠后后大便次次数增多多，肛周周皮肤长长期受潮潮湿刺激激，抵抗抗力降低低。2使用用大小便便器不当当，擦伤伤肛周皮皮肤。【临床表表现】肛周皮肤肤红肿、破破溃。【预防及及处理】1患者者排便后后及时清清洁肛周周皮肤，保保持局部部清洁干干燥。2正确确使用大大小便器器，避免免拖拽便便器擦伤伤肛周皮皮肤。六、测量量体温 体温，又又称体核核温度，是是指身体体内部胸胸腔、腹腹腔和中中枢神经经的温度度。皮肤肤温度也也称体表表温度

26、，由由于体核核温度不不易测试试，临床床上常以以口腔、直直肠、腋腋窝等处处的温度度来代表表体温。准准确的测测量和记记录患者者的体温温变化，分分析热型型和伴随随症状，可以为疾病的诊断和治疗提供重要的参考依据。体温表破破碎【发生原原因】1. 测测量体温温前未对对患者做做好评估估。2. 未未对患者者进行相相关注意意事项健健康宣教教。【临床表表现】 体温表表破裂后后刺入人人体皮肤或黏黏膜中,形成皮皮下硬结结、皮肤肤或黏膜膜破损；体温表表破损后后汞以蒸蒸气形式式通过呼呼吸道进进入血液液，侵害人人体神经经中枢。【预防与与处理】 1. 护士测测体温前前，应先先清点体体温表的的数量，并并检查体体温表是是否完好好

27、。 2. 评估患患者的意意识状态态，婴幼幼儿、精精神异常常、昏迷迷、口腔腔疾患、口口鼻手术术、张口口呼吸困困难的患患者禁忌忌口温测测量；腋腋下有创创伤、手手术、炎炎症、腋腋下出汗汗较多的的患者，肩肩关节受受伤或消消瘦夹不不紧的患患者禁忌忌腋温测测量；直直肠或肛肛门手术术、腹泻泻的患者者禁忌肛肛温测量量。3. 测测量口温温时，指指导患者者闭紧口口唇，用用鼻呼吸吸，且勿勿咬体温温计。4. 婴婴幼儿、危危重患者者、躁动动患者，应应设专人人陪护，防防止意外外伤害。 5. 若若患者不不慎咬破破体温计计或摔碎碎，首先先应及时时清除玻玻璃碎片片，以免免损伤皮皮肤及黏黏膜，再再口服蛋蛋清或牛牛奶，以以延缓汞汞

28、的吸收收。若病病情允许许，可食食用粗纤纤维食物物，加速速汞的排排出。6. 若若皮肤黏黏膜破损损，应清清除碎屑屑，并给给与相应应对症处处理。七、测量量血压 血压是是血管内内流动着着的血液液对单位位面积血血管壁的的侧压力力（压强强）。临临床上常常通过判判断血压压有无异异常、监监测血压压变化，间间接了解解循环系系统的功功能情况况，从而而协助诊诊断，为为预防、治治疗、康康复、护护理提供供依据。血压值偏偏高或偏偏低【发生原原因】 11. 未未定期对对血压计计进行检检测、校校对。 22. 测测量血压压前未对对环境、患患者做好好评估。 33. 未未向患者者讲解测测量血压压的注意意事项和和配合要要点，以以取得

29、患患者的配配合。 44. 测测量方法法不正确确：血压压计的高高度、上上臂的位位置与心心脏不在在同一水水平；血血压计袖袖带过窄窄或过宽宽；血压压计袖带带缠的过过紧或过过松，充充气、放放气过快快、过慢慢或不均均衡。【临床表表现】 测量的的血压比比正常值值偏高或或偏低，影影响对血血压的准准确监测测。【预防及及处理】 1. 定期检检测、校校对血压压计。测测量前，检检查血压压计，包包括玻璃璃管有无无裂损，水水银有无无漏出，加加压气球球和橡胶胶管有无无老化、漏漏气，听听诊器是是否完好好。 2. 评估环环境，室室温适宜宜，光线线充足，环环境安静静。 3. 测量血血压前对对患者进进行评估估：患者者的年龄龄、病

30、情情、治疗疗情况，心心理状态态及合作作程度。 4. 向患者者解释血血压测量量的目的的、方法法、注意意事项及及配合要要点，如如测量前前有吸烟烟、运动动、情绪绪变化等等，应休休息155 330miin 后后再测量量。 5. 护士熟熟练掌握握测量血血压的方方法： （11）协助助患者取取舒适卧卧位（卧卧位或坐坐位），血血压计的的高度、上上臂的位位置应与与心脏呈呈同一水水平。坐坐位：平平第四肋肋间；仰仰卧位：平腋中中线。 （22）卷袖袖或脱去去衣袖，以以免衣袖袖过紧影影响血流流，影响响测量值值的准确确性。 （33）血压压计袖带带的高度度：将袖袖带平整整置于肘肘关节上上 23 ，松松紧以能能插入一一指为宜

31、宜。应用用腕式电电子血压压计时手手掌朝上上，腕套套边距手手掌末端端约1ccm，扣扣紧手腕腕套等。 （44）将听听诊器胸胸件置肱肱动脉搏搏动明显显处，逐逐渐充气气达到肱肱动脉搏搏动消失失再升高高 200 mmmHg 300mmHHg。充充气不可可过猛、过过快，放放气速度度应均衡衡，速度度以每次次血管搏搏动水印印下降44mmHHg/ss 为宜宜。 （55）护士士眼睛视视线保持持与水银银柱弯月月面同一一水平。 66.对需需密切观观察血压压者，应应做到四四定，即即定时间间、定部部位、定定体位、定定血压计计。 77.评估估测量的的血压值值是否符符合患者者的病情情，必要要时更换换血压计计再次测测量。八、冰

32、袋袋冷敷冷疗法是是利用低低于人体体温度的的物质作作用于体体表皮肤肤，通过过神经传传导引起起皮肤和和内脏器器官血管管的收缩缩，从而而改变机机体各系系统体液液循环和和新陈代代谢，达达到治疗疗目的的的方法。冰冰袋冷敷敷，做为为常用冷冷疗法之之一，其其目的主主要是减减轻局部部充血或或出血，适适用于局局部软组组织损伤伤的初期期、扁桃桃体摘除除术后、鼻鼻出血；减轻疼疼痛，如如急性损损伤初期期、牙痛痛、烫伤伤；控制制炎症扩扩散，适适用于炎炎症早期期；降低低体温等等。皮肤冻伤伤【发生原原因】冰袋温度度过低，持持续用冷冷时间过过长，血血管长时时间收缩缩，导致致局部营营养、生生理功能能及细胞胞代谢均均发生障障碍，

33、严严重者可可发生组组织坏死死。末梢循循环不良良者，低低温时加加重血液液循环障障碍，导导致局部部组织缺缺氧而发发生变性性坏死。多多见于偏偏瘫患者者、老年年人、婴婴幼儿、昏昏迷等感感觉迟钝钝的患者者。【临床表表现】冻伤的局局部组织织皮肤颜颜色发生生改变，表表现为苍苍白、青青紫伴水水肿，感感觉麻木木。严重重者局部部皮肤颜颜色变黑黑、僵硬硬，甚至至发生组组织坏死死。【预防及及处理】 1.评评估患者者：年龄龄、病情情、意识识、体温温、治疗疗情况、局局部皮肤肤情况，活活动能力力和配合合程度。 2.护护士应严严格掌握握冰袋冷冷敷的禁禁忌症：（1）如如患者存存在周围围血管病病变、动动脉硬化化、糖尿尿病、神神经

34、病变变、水肿肿等微循循环障碍碍。 （22）慢性性炎症或或深部化化脓病灶灶。 （33）组织织损伤、破破裂，尤尤其是大大范围组组织损伤伤患者。 （44）对冷冷过敏患患者。3.禁止止在枕后后、耳廓廓、阴囊囊、心前前区、腹腹部、足足底等部部位使用用冰袋。4.昏迷迷、感觉觉异常、年年老体弱弱者慎用用冰袋冷冷敷。5.向患患者解释释使用冰冰袋冷敷敷的目的的、方法、注注意事项项及配合合要点，取取得患者者的理解解和合作作。 6.注意意检查冰冰袋有无无破损、漏漏水及是是否融化化。7.避免免冰袋与皮皮肤直接接接触，应应装进布布袋内或或以毛巾巾包裹（布布袋或毛毛巾须保保持干燥燥)。8.用冷冷过程中中加强巡巡视，注注意

35、观察察用冷部部位局部部情况，皮皮肤色泽泽有无改改变，如如有皮肤肤苍白、感感觉麻木木等改变变，应停停止冷敷敷，以防防发生局局部冻伤伤。主动动询问患患者有无无不适，如如有异常常应立即即停止使使用。9.用冷冷时间不不能过长长，一般般为155 miin 30 minn 。降降温时，冰冰袋使用用30mmin 后再次次测量体体温，体体温降至至 399以下时时，取出出冰袋。10.一一旦发生生局部冻冻伤，即即应停止止冷敷，轻轻者给予予局部保保暖复温温，重者者遵医嘱嘱对症处处理。 九、热热水袋使使用热水袋使使用法是是热疗的的一种方方法，用用于协助助循环不不良的患患者保暖暖，促进进浅表炎炎症的消消散与局局限，减减

36、轻深部部组织的的充血，缓缓解疼痛痛等方面面。烫伤【发生原原因】1.热水水袋温度度过高。2.热水水袋漏水水造成烫烫伤。【临床表表现】患者局部部皮肤潮潮红，疼疼痛，或或局部起起水泡。【预防及及处理】1.检查查热水袋袋的完整整性，严严格掌握握加水量量，正确确排气，防防止由于于空气膨膨胀而造造成热水水溢出，烫烫伤患者者。2.对婴婴幼儿、老老年人、麻麻醉未清清醒、末末梢循环环不良、昏昏迷等患患者，热热水袋水水温应调调节在550以内，热热水袋套套外用大大毛巾包包裹，不不可直接接接触皮皮肤。3.使用用热水袋袋过程中中，应定定时检查查患者局局部皮肤肤，如发发现患者者局部皮皮肤潮红红，疼痛痛，应立立即停止止使用

37、热热水袋，并并遵医嘱嘱涂抹烫烫伤膏等等保护皮皮肤。如如患者烫烫伤局部部起水泡泡，应遵遵医嘱在在无菌条条件下将将渗出液液抽吸完完毕，覆覆盖无菌菌敷料，预预防感染染。4.严格格执行交交接班制制度，密密切观察察病情变变化。十、壁式式氧气吸吸入壁式氧气气吸入法法是利用用壁式吸吸氧装置置为缺氧氧的患者者提供氧氧气的方方法。适适用于各各种原因因造成机机体缺氧氧的患者者，通过过给氧，可可提高动动脉血氧氧分压（PPaO22）和动动脉血氧氧饱和度度（SaaO2），增增加动脉脉血氧含含量，从从而纠正正各种原原因造成成的缺氧氧状态。呼吸道分分泌物干干燥【发生原原因】1.氧气气吸入前前未充分分湿化。2.吸氧氧时间过过

38、长或氧氧流量过过大。【临床表表现】患者鼻腔腔、咽腔腔干燥，有有痰痂。【预防及及处理】1.吸氧氧时在湿湿化瓶中中加入适适量灭菌菌注射用用水，以以湿化氧氧气。2.长时时间吸氧氧者每日日更换吸吸氧鼻塞塞，两侧侧鼻孔交交替使用用，及时时清除鼻鼻腔分泌泌物。每每日更换换湿化瓶瓶中的灭灭菌注射射用水，使使其保持持在湿化化瓶的11/3-1/22。 氧中毒毒【发生原原因】长时间高高浓度氧氧疗。【临床表表现】患者恶心心、烦躁躁不安、面面色苍白白、进行行性呼吸吸困难。【预防及及处理】1.间歇歇性低流流量、低低浓度吸吸氧，有有效控制制吸入氧氧气的浓浓度和时时间，高高浓度吸吸氧时间间不宜过过长。2.密切切观察神神志、

39、面面色、呼呼吸等生生命体征征。3.持续续血氧饱饱和度监监测，定定期做血血气分析析，动态态观察氧氧疗效果果。十一、保保护用具具使用 保护用用具是限限制患者者身体或或身体的的某部位位活动的的用具，主主要用于于婴幼儿儿、昏迷迷或躁动动的患者者，可保保护患者者安全，避避免患者者意外损损伤，确确保诊疗疗护理工工作的顺顺利进行行，根据据患者病病情，可可选用床床档、约约束带等等用具。床档致伤伤及床栏栏损坏【发生原原因】1.床档档质量低低劣。2.使用用床档方方法不当当。3.护士士对患者者病情观观察及健健康指导导不到位位。【临床表表现】患者因床床档而受受伤、床床档损坏坏。【预防及及处理】1.护士士每班检检查床档

40、档功能，确确保床档档安全，处处于完好好状态。2.患者者肢体与与床档之之间用软软枕隔挡挡，以保保护患者者肢体。3.加强强健康宣宣教，指指导患者者正确使使用床档档，确保保安全。4.护士士需严密密观察患患者使用用床档的的情况，如如发生患患者肢体体损伤，应应立即查查看患者者伤情，遵遵医嘱对对症处理理，同时时上报相相关部门门。约束带致致伤及肢肢体淤血血【发生原原因】1.约束束带过紧紧或连续续使用时时间过长长。2.患者者因精神神症状不不能配合合。【临床表表现】患者应用用约束带带处出现现皮肤破破损，肢肢体淤血血。【预防及及处理】1.使用用前向患患者或家家属做好好充分解解释工作作，取得得理解及及配合，并并签署

41、知知情同意意书。2.约束束带应打打活结，松松紧适宜宜，以能能放入22指为宜宜，避免免影响血血液循环环。3.使用用过程中中需严密密观察患患者的约约束部位位处的皮皮肤情况况，如有有皮肤苍苍白、紫紫绀、肿肿胀、麻麻木、刺刺痛、冰冰冷等，应应立即解解除约束束，必要要时给予予局部按按摩，并并严格做做好床头头交接班班。4.连续续使用约约束带时时间不可可过长，护护士应每每15mmin30mmin查查看约束束部位一一次，每每2h放放松约束束带一次次，每次次15mmin30mmin，解解开约束束带观察察皮肤。5.加强强患者的的生活护护理，协协助患者者大小便便，翻身身或搬动动患者时时应松解解约束带带。6.及时时记

42、录应应用约束束带的原原因、时时间、约约束带的的数目、部部位、皮皮肤情况况，解除除时间，执执行人等等，严格格床头交交接班。十二、吸吸痰吸痰法是是指经口口、鼻腔腔、人工工气道将将呼吸道道的分泌泌物及误误吸的呕呕吐物吸吸出的方方法。临临床上主主要用于于危重、年年老体弱弱、昏迷迷及麻醉醉未清醒醒前等各各种原因因引起的的不能有有效咳嗽嗽、排痰痰者。气道黏膜膜损伤【发生原原因】1吸痰痰管质量量差，质质地僵硬硬、粗糙糙、管径径过大，容容易损伤伤气道黏黏膜。 2操作作不当，缺缺乏技巧巧，例如如动作粗粗暴，插插管次数数过多、插插管过深深、用力力过猛、吸吸引时间间过长、负负压过大大等，均均可致使使气道黏黏膜损伤伤

43、。 3鼻腔腔黏膜娇娇嫩，血血管丰富富，有炎炎症时充充血肿胀胀，鼻腔腔更加狭狭窄，加加上长时时间吸入入氧气，使使鼻腔黏黏膜干燥燥，经鼻鼻腔吸痰痰时易造造成损伤伤。4烦躁躁不安、不不合作的的患者，由由于头部部难固定定，在吸吸痰管插插入过程程中，吸吸痰管的的头部容容易刮伤伤气管黏黏膜，造造成黏膜膜损伤。5呼吸吸道粘膜膜有炎症症水肿及及炎性渗渗出，黏黏膜相对对脆弱，易易受损。 【临床表表现】气道黏膜膜受损可可吸出血血性痰液液；纤支支镜检查查可见受受损黏膜膜糜烂、充充血肿胀胀，渗血血甚至出出血；嘴嘴唇黏膜膜受损可可见有表表皮的破破溃，甚甚至出血血。【预防及及处理】1吸痰痰前给予予充分的的物理排排痰，如如

44、叩背排排痰；痰痰液粘稠稠者可先先给予雾雾化吸入入稀释痰痰液。2根据据患者年年龄及痰痰液的性性状选择择合适型型号的吸吸痰管。成成人一般般选用ll2号14号号吸痰管管，婴幼幼儿多选选用100号，新新生儿常常选用668号号，如从从鼻腔吸吸引尽量量选用66号。有有气管插插管者，选选用直径径小于内内径二分分之一的的吸痰管管。3使用用优质、前前端钝圆圆有多个个侧孔、后后端有负负压调节节孔的吸吸痰管，吸吸引前先先蘸无菌菌蒸馏水水或生理理盐水使使其润滑滑。4每次次吸痰前前先将吸吸痰管放放于无菌菌盐水中中测试导导管是否否通畅和和吸引力力是否合合适，吸吸引负压压一般成成人400.0 kPaa533.3kkPa，儿

45、儿童440.00kPaa，婴幼幼儿133.3 kPaa266.6kkPa，新新生儿13.3kPPa。5吸痰痰管的插插入长度度：插入入的长度度为患者者有咳嗽嗽或恶心心反应即即可，有有气管插插管者则则超过气气管插管管1 ccm2cmm。6每次次吸痰的的时间不不宜超过过l5ss。从鼻鼻腔插入入时动作作要轻柔柔，禁止止带负压压插管；抽吸时时，吸痰痰管必须须旋转向向外拉，严严禁提插插。 7吸痰痰间隔时时间应视视痰液粘粘稠程度度与痰量量而定。8鼻腔腔黏膜损损伤者，可可外涂四四环素软软膏。发发生黏膜膜损伤时时，可用用生理盐盐水加庆庆大霉素素超声雾雾化。感染【发生原原因】1未严严格执行行无菌技技术操作作：1）

46、没没有戴无无菌手套套。2） 使用的的吸痰管管消毒不不严格或或一次性性吸痰管管外包装装破损致致使吸痰痰管被污污染。33） 吸吸痰管和和冲洗液液更换不不及时。44） 用用于吸口口、鼻咽咽与吸人人工气管管内分泌泌物的吸吸痰管混混用等等等。2前述述各种导导致呼吸吸道黏膜膜损伤的的原因，严严重时均均可引起起感染。【临床表表现】口鼻局部部黏膜感感染时，出出现局部部黏膜充充血、肿肿胀、疼疼痛，有有时有脓脓性分泌泌物；肺肺部感染染时出现现寒颤、高高热、痰痰多、粘粘液痰或或脓痰，听听诊肺部部有湿罗罗音，XX线检查查可发现现片状阴阴影，痰痰液培养养可找到到致病菌菌。 【预防及及处理】1吸痰痰时严格格遵守无无菌操作作原则，使使用无菌菌吸痰管管，