贵州省黔西南州贞丰县三河顺勋煤矿“225”重大顶板事故调查报告.docx
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1、2022年2月25日7时37分,贵州省黔西南州贞丰县三河顺勋煤矿(以下简称三河顺勋煤矿)发生一起重大顶板事故,造成14人 死亡,直接经济损失2288. 47万元。事故发生后,党中央、国务院高度重视,国务院副总理刘鹤、国 务委员王勇分别作出重要批示。应急管理部部长黄明,应急管理部副 部长、国家矿山平安监察局局长黄玉治,副局长黄锦生屡次视频指挥 调度。国家矿山平安监察局副局长周德昶于事故当日率工作组赶赴现 场指导抢险救援,副局长张昕到现场指导事故调查。贵州省委书记、 省人大常委会主任谟贻琴,省委副书记、省长李炳军,常务副省长李 再勇、副省长陶长海、郭瑞民、蔡朝林等省领导分别对抢险救援作出 重要批示
2、。李炳军省长、李再勇常务副省长、陶长海、郭瑞民、蔡朝 林副省长先后赶赴事故现场指导抢险救援工作。李炳军省长传达了刘 鹤副总理、王勇国务委员、谟贻琴书记的重要批示精神,就抢险救援、 科学施救、善后处置、事故调查、追责问责等工作提出了明确要求。2022年3月5日,依据中华人民共和国平安生产法生产安 全事故报告和调查处理条例煤矿平安监察条例中央编办关于国 家矿山平安监察局设在地方的机构设置有关事项的通知等有关规 定,经省人民政府批准,成立了贵州省黔西南州贞丰县三河顺勋煤矿 “225”重大顶板事故调查组(以下简称事故调查组),由国家矿山 平安监察局贵州局牵头,国家矿山平安监察局贵州局局长王韶辉任组 长
3、,省能源局、省应急厅、省公安厅、省总工会派员参加,全面开展 事故调查工作,并聘请有关专家参与事故调查。贵州省纪委监委成立杨兵、张会江从正地公司分包井下采煤工程后,将采煤作业转包 给了熊茂森和邹伍全2支采煤队,承包费用按88元/吨结算。熊茂森 队主要负责隐蔽采面的采煤作业,邹伍全队主要负责主平碉附近残采 点的采煤作业。2022年2月24日,熊茂森队因工人流动性大、人员 不稳定,难以开展采煤作业,当日夜班,陈正学安排邹伍全队共15 人到隐蔽采面采煤。(五)事故区域及平安管理情况。1 .事故地点情况。事故地点位于11302隐蔽采面。该采面布置在矿井一采区东翼矿 区边界,局部巷道超过矿界且无设计,未编
4、制作业规程和平安技术措 施。2021年12月23日,按照曹坤能安排,郭长政、杨兵组织熊茂 森队开始施工隐蔽采面切眼,采用炮掘工艺,DW18-30/100单体液压 支柱配合HJDA-1200型较接顶梁“二三”排管理顶板。切眼施工至 130nl后,切眼边向前掘进,边以扩帮形式沿煤层走向后退推采出煤。 2022年1月4日,熊茂森队开始掘进隐蔽采面上顺槽(11302上平巷, 下同)。2月18日,隐蔽采面上顺槽与切眼贯通,采取上顺槽进风, 下顺槽(隐蔽采面运输巷,下同)回风形成该采面全负压通风。构成的隐蔽采面工作面长度150m,走向长度110m,煤层厚度平 均1.6m (中部含约0.6m泥岩),煤层倾角
5、平均22。直接顶为粉砂 岩,平均厚度1.4m。直接顶上有一层发育较稳定的不可采煤层,厚 0.6m。基本顶为粉砂岩及细砂岩。煤层底板多为粉砂质泥岩、泥质粉 砂岩。老底为石英质砂岩、局部地段为粗砂岩。隐蔽采面采用炮采工艺,全部垮落法管理采空区。采用 DW18-30/100单体液压支柱配合HJDA-1200型较接顶梁“二三”排 管理顶板,先回后支,柱距0.71.8m不等,多为单梁单柱,顶梁未 钱接,单体液压支柱未采取防倒措施,下出口采用“四组八梁”支护, 未设特殊支护和超前支护,单体液压支柱入井前未进行压力试验,采 面无备用支护材料。2022年2月4日,隐蔽采面下出口处采空区侧 顶板垮塌,砸倒下出口
6、 “四组八梁”中靠采空区侧的8棵单体液压支 柱,现场用5棵单体液压支柱支护基本顶,2棵单体液压支柱斜支撑 直接顶。2月23日中班和24日中班爆破落煤后,现场多棵单体液压 支柱被放炮崩倒或歪斜,未处理。2月24日中班,隐蔽采面顶板沿 煤壁出现切顶现象后,未采取加强支护措施。2 .违法组织生产情况。(1)蓄意逃避平安监管情况。在隐蔽采面下顺槽打设有编号为M22#假密闭(隐蔽采面作业时 翻开,其他时间为逃避监管密闭,密闭巡查记录中显示M22#密闭一 直为“完好”状态)。事故调查过程中还发现,煤矿主平胴附近布置 过残采点。以上区域未在矿井各类图纸中表达,未安设人员位置监测 读卡器和平安监控系统各类传感
7、器,进入以上区域的作业人员入井时 不携带人员定位识别卡,瓦斯巡检记录中未表达以上区域;作业人员 均从主平碉入井且不进行入井检身登记,入井所需矿灯等设备均由工 人自己保管,未统一保管、发放和登记。(2)违规使用民爆物品情况。采掘施工队未配备持证的爆破工,施工队向原平安副矿长仲崇宝审批领取民爆物品(赵新峰任平安副矿长后未审批过民爆物品),施 工队人员将仲崇宝签字的审批单交给煤矿持有爆破工证的赵江或杨 天才,由赵江或杨天才去三河顺勋煤矿炸药库领取民爆物品,然后由 赵江或杨天才将民爆物品运送到副平胴井口,由施工队工人背到井下 使用。施工队未使用完的民爆物品不再退回炸药库,贮存在井下。2022年1月20
8、日,煤矿因春节放假停止井下合法区域作业,隐 蔽采面断续作业。2月24日,贞丰县工业和科学技术局(以下简称 贞丰县工科局)、黔越公司对煤矿进行春节后复工验收,未通过。事故发生后,贞丰县工科局委托毕节市煤矿勘测设计院进行了井 下现场实测认定:隐蔽采面下顺槽越矿界69. 969m,推采H. 454m;上 顺槽越界78. 978m,推采2. 178m;累计盗采煤量约0. 31万吨。二、“225”事故发生经过及应急处置情况(一)事故发生经过。2022年2月24日中班,赵小进带着王刚、龙江、苗朝军、陈文 才、陈永付、徐列、钟大海翻开M22#密闭到隐蔽采面爆破落煤,部 分单体液压支柱被放炮崩倒或歪斜,未重新
9、打设,采面煤壁处顶板大 局部沿采面倾斜方向断裂,未加强支护。2月24日21时30分许, 陈正学、黄加林带着邹伍全采煤队15人(邹伍全、韦佰勇、罗时方、 唐堂、黎支洪、张国成、张伟、王克俊、张刚、雷朝财、王立才、吴 大财、谢忠位、李文军、施庆),运输队4人(蒋润军、周兴万、周 兴文、李之余)共21人从主平胴入井。22时许,人员到达隐蔽采面。 陈正学与赵小进交接班后,赵小进、王刚二人升井,中班其余6名作 业人员继续在隐蔽采面下段进行爆破落煤并于2月25日0时许完成 爆破作业后升井。夜班作业人员从采面机尾自上向下出煤,陈正学、 邹伍全等人在采面擢煤、支护,蒋润军、周兴万、周兴文、李之余4 人负责运输
10、系统保畅。2月24日23时30分许,夜班带班矿领导唐姓林、当班平安检 查工陈明兴、瓦斯检查工张定波自副平碉入井巡查。2月25日1时 许,唐姓林和陈明兴到达隐蔽采面,发现隐蔽采面大局部较接顶梁未 钱接,上段约40nl区域的局部单体液压支柱失效,顶板破碎,随即安 排陈正学进行整改。1时30分许,唐姓林、陈明兴离开隐蔽采面到 井下其他地点巡查。6时10分许,唐姓林、陈明兴再次到隐蔽采面 巡查,在下出口往上约40nl处发现顶板掉落一块砰石,长约1.5m、 宽约1.2m、厚约0.8m,陈正学现场安排采取放明炮的方式对掉落砰 石进行了处理,随后唐姓林、陈明兴离开采面。7时许,采煤工李文 军、施庆先后到隐蔽
11、采面下顺槽休息等候升井,黄加林到下出口处查 看采面刮板运输机运行情况,陈正学、邹伍全等14人在采面继续作 业。7时37分,采面垮塌,蒋润军、周兴文、周兴万、李之余4人 均认为只是采面下出口垮塌,随即升井。黄加林也认为只是采面下出 口垮塌,就到23301切眼与11302下顺槽岔口处 向黄仕尧汇报了 下出口垮塌的情况并在此等候。下出口垮塌后李文军随即经隐蔽采面 下顺槽、23301切眼、隐蔽采面上顺槽到隐蔽采面上出口查看情况, 发现采面除上出口往下10m段外,全部垮塌,确认采面作业人员被困, 立即返回,在23301切眼与11302运输巷岔口处遇到黄加林,遂告知 黄加林:”采面上段也垮了,赶紧汇报,下
12、来救人”。7时49分,黄 加林 向黄仕尧报告了事故情况。8时41分,瓦斯检查工崔庆克 到达隐蔽采面下出口发现顶板垮塌后 向煤矿调度室汇报了事故 情况。(二)事故汇报经过。2月25日早班,带班矿长郭长政于7时10分入井,到运输上山 查看架空乘人装置安装情况后走到井底车场,看着有人往隐蔽采面方 向跑,郭长政跟着往里跑到隐蔽采面下出口,看到采面冒顶,立即组 织抢救,随后升井并分别于9时12分、9时15分向黔越公司、贞丰 县工科局 报告了事故情况。9时17分,国家矿山平安监察局贵 州局接六枝矿山救护大队驻贞丰县矿山救护中队事故报告。10时29 分,国家矿山平安监察局贵州局向国家矿山平安监察局报告了事故
13、情 况。(三)事故救援情况。事故发生后,煤矿自行组织入井抢险救援无果后升井。2月25日9时17分,贞丰县工科局向六枝矿山救护大队驻贞丰 县矿山救护中队发出事故救援召请。9时40分,六枝矿山救护大队 驻贞丰县矿山救护中队13名指战员到达三河顺勋煤矿。11时15分, 黔西南州矿山救护大队兴义中队、兴仁中队共30名救护指战员到达 三河顺勋煤矿。15时30分,六枝矿山救护大队二中队三小队共11 名指战员到达三河顺勋煤矿。2月26日17时35分,国家隧道救援中铁二局昆明队10名指战 员到达三河顺勋煤矿。同日,按照省政府安排部署,盘江精煤(股份) 组织专业人员参与抢险救援,公司总经理杨德金带着76名 现场
14、经验丰富救援人员及相关设备奔赴三河顺勋煤矿,下井带班,靠 前指挥,救援工作平安顺利推进。3月3日6时05分,在距隐蔽采面下出口 62. 8m处发现第1名 遇难人员。3月5日10时45分,在距隐蔽采面下出口 86. 6m处发现 第14名遇难人员。3月5日13时28分,最后一名遇难人员运送出 井,抢险救援结束。此次救援,有盘江煤电集团下属六枝矿山救护大队、黔西南州矿 山救护大队、国家隧道救援昆明队等3支专业救援队伍共计77名救 援指战员参与本次事故抢险救援工作。金州电力、中煤科工 集团选派有关专业人员参加抢险救援。(四)事故抢险及救援工作评估。接到事故报告后,黔西南州人民政府按规定启动了应急预案,
15、在 应急管理部、国家矿山平安监察局和省有关领导的指导下,组织有关 部门和贞丰县人民政府有序开展抢险救援工作。贞丰县人民政府组织 对遇难矿工的善后事宜进行了妥善处置。三、“113”顶板事故(瞒报)情况2022年1月13日11时55分,三河顺勋煤矿隐蔽采面发生一起 顶板事故,造成1人死亡,煤矿瞒报事故,与遇难者家属私下达成赔 偿协议。事故简要情况如下:(一)事故概况。隐蔽采面切眼掘进至130nl后,切眼边向前掘进,边以扩帮形式 沿煤层走向后退推采出煤。出煤期间,采用DW18-30/100单体液压支 柱配合HJDA-1200型较接顶梁支护顶板,“二三”排管理顶板,先 回后支。2022年1月13日10
16、时许,采煤队10人入井到隐蔽采面切 眼进行支护。11时55分,付建新和马广广在切眼开口位置以上约60m 处打设单体液压支柱过程中,顶板掉落一块长约1.0m,宽约0.5m, 厚约0.5m肝石,将付建新头部砸伤,现场施工人员随即将付建新抬 送升井,到达副平胴井口后由赵江驾驶皮卡车将付建新送往黔西南州 人民医院,后经抢救无效死亡。付建新死亡后,黔西南骨科医院开具了不规范的死亡证明,兴义 市殡葬事务服务中心依据该死亡证明开具了准予火化单并办理了 殡葬手续。(二)瞒报情况。事故发生后,杨得礼、余文涛、宋逍三人商议决定不上报该起事 故,与死者家属协商私了,由宋逍代表正地公司负责与死者家属协商 具体赔偿事宜
17、。经协商,正地公司与死者家属达成赔偿协议。曹坤能、 赵江、郭长政均知晓事故伤者死亡,均未向有关部门报告事故情况。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失三河顺勋煤矿“113”顶板事故(瞒报)造成1人死亡,直接经济损失220万元。三河顺勋煤矿“2 25”重大顶板事故造成14人死亡,直接经济损失2288. 47万元。五、事故原因及性质(一)直接原因。“2 25”重大顶板事故直接原因:超出矿界范围布置的隐蔽采 面支护强度缺乏,导致复合顶板复合顶板:”也称离层型顶板,是 一种岩性和岩石力学性质等方面特殊组合的直接顶。一般具有以下特 征:一是煤层顶板由下“软”上“硬”不同岩性的岩石组成;二是“软” “硬”岩
18、层间有夹有煤线或薄层软弱岩层;三是下部软岩层的厚度一 般小于0.5m,不大于3m。离层、断裂,支柱稳定性不够造成顶板 推垮顶板推垮:”指因水平推力的作用使工作面支架大量倾斜而造 成的冒顶酿成事故。“113”顶板事故(瞒报)直接原因:隐蔽采面切眼边掘进边 推采出煤,支护不及时且支护强度缺乏导致顶板砰石掉落,酿成事故。(二)间接原因。L三河顺勋煤矿未依法管矿,平安生产主体责任不落实。(1)越界盗采国家资源。经实地测量,隐蔽采面下顺槽超出矿 界69. 969m、上顺槽超出矿界78. 978m,煤矿相关管理人员在明知越 界的情况下,蓄意非法盗采国家煤炭资源。(2)蓄意逃避平安监管。煤矿为获取非法利益,
19、布置隐蔽非法 采煤点,通过不上图、打设假密闭、资料作假、不安设平安监控、入 井人员不带人员定位识别卡、不进行入井检身登记等手段蓄意逃避安 全监管。(3)违法承包,违规转包分包。三河顺勋煤矿缺乏基本的平安 投入保障能力,将煤矿违法承包给不具有相应资质和能力的正地公 司,正地公司又将井下回采、掘进、安装等工程违规分包给个人,回 采承包人又将井下采煤作业转包,以包代管。(4)顶板管理不到位。未编制采面作业规程,未进行支护强度 验算,未对单体液压支柱进行压力测试。现场单体液压支柱打设混乱, 柱梁数量缺乏。采面停止回采时未对采面支护进行维护,在采面出现 煤壁切顶现象后仍未采取加强支护措施。(5)平安管理
20、混乱。一是平安管理体系不能正常运行。由于违 法承包、违规分包和转包,煤矿平安管理人员对施工队无实际指挥权 和管理权,平安管理和特种作业人员配备缺乏,平安管理体系不能正 常运行。二是违章指挥冒险作业。煤矿有关负责人违章指挥,隐蔽采 面切眼未贯通即组织回采作业。在明知作业区域不具备平安生产条件 的情况下,安排人员进行回采作业。三是违规使用民爆物品。承包采 掘的施工队无爆破工,由煤矿爆破工持证人员领取民爆物品交由施工 队无证人员实施爆破作业;施工队领取民爆物品后违规存放在井下。 四是平安培训不到位。未按规定开展新工人岗前培训和日常平安教育 培训,安排未经培训的工人入井作业,采用补签培训记录进行造假;
21、 工人平安意识不强,在没有作业规程、平安技术措施的情况下仍进行 采煤作业。五是平安投入缺乏。因资金投入缺乏等问题,煤矿边建设、 边生产于2021年6月被贞丰县工科局查处;煤矿自开工建设以来先后三次延长建设工期,建设工期由原批复的8. 7个月延长至28. 7个月。(6)心存侥幸、冒险蛮干。“113”顶板瞒报事故发生后,仍 心存侥幸、冒险蛮干,导致“2 25”重大顶板事故发生。2 .正地公司未履行平安生产管理职责。正地公司无矿山工程施工总承包资质、无平安生产许可证、未设 置平安管理机构,未配备平安管理人员。违法承包三河顺勋煤矿技改 建设工程,违法分包井下单项工程,以技改建设为名,行违法违规生 产之
22、实。3 .黔越公司履职能力缺乏,平安管理不到位。(1)履职能力缺乏。公司机构设置不健全、人员配备缺乏,对 三河顺勋煤矿人、财、物无实际管理权,导致对煤矿的管理流于形式, 不能有效履行平安管理职责。(2)平安管理不到位。对三河顺勋煤矿开展平安检查的周期和 次数均达不到公司平安检查有关制度规定;未对正地公司资质及管理 情况进行监督检查。4 .中介机构出具虚假的储量动态核实报告。贵州省地质矿产勘查开发局106地质大队(以下简称106地质大 队)出具的贵州黔越矿业贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿2021 年上半年矿山储量动态监测小结贵州黔越矿业贞丰县龙 场镇三河顺勋煤矿2021年矿山储量年报失实,报告内容与煤
23、矿实 际情况严重不符。一是2021年二季度,106地质大队3名工作人员 了追责问责组,介入事故调查工作。事故调查组在开展调查过程中,发现该矿在2022年1月13日曾 发生一起死亡1人的瞒报事故(以下简称“113”瞒报事故),随即 对“113”瞒报事故一并展开调查处理。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”的原那么,通过现场勘查、现场测量、调查取证、查阅 资料、综合分析、专家论证等,查清了事故发生的经过、原因、人员 伤亡、直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人 员、责任单位的处理建议,指出了事故暴露出的突出问题和教训,提 出了加强事故防范的措施和
24、改进工作的建议。一、事故单位基本情况(一)煤矿上级公司概况。贵州黔越矿业(以下简称黔越公司)为三河顺勋煤矿的 上级公司,2013年1月6日在贵州省黔西南州贞丰县注册成立,企 业类型为有限责任公司,民营企业,注册资金壹仟万元。黔越公司现有包括三河顺勋煤矿在内的9处煤矿,均在贵州省境 内,总产能270万吨/年。黔越公司主要管理人员及职责分工:法定代表人崔凯,负责公司 全面工作;实际控制人王越,负责公司的日常管理工作;总经理冯秀 明,负责公司平安生产工作;总工程师朱佳,负责公司生产技术管理、 “一通三防”以及下属煤矿煤与瓦斯突出防治工作;平安副总经理张 丛军,负责公司平安管理和下属煤矿水害防治及地质
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