GRADE评估体系的系统评价报告4283.docx

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1、基于GRRADEE评估体体系的系系统评价价背景：GGRADDE评估体体系简介 Cocchraane协作网网已开始始采用GRAADE的方法法来评价价方法学学质量，系系统评价价报告质质量标准准（QUOOROMM）修订订版很可可能采用用GRAADE标准；世界卫卫生组织织（WHO）已经经采用GRAADE；内分分泌学会会（Enddocrrinee Soocieety）是第第一家采采用GRAADE制定其其推荐意意见的北北美组织织；另一一家北美美机构ACCCP也已采采用经少少量修改改的GRAADE（UpTToDaate即将广泛泛采用该该修改版版）；其其他一些些机构也也已或很很快将采采用GRAADE，如美美国

2、胸肺肺学会（Ameericcan Thooraccic Soccietty）和美美国内科科医师学学会（Ameericcan Colllegge oof PPhyssiciianss）。一个由指指南制定定者、系系统评价价作者和和临床流流行病学学家组成成于2000年成立立的推荐荐、评估估、发展展和评价价分级工工作组（thee Grradiing of Reccommmenddatiionss Asssesssmeent, Deevellopmmentt annd EEvalluattionn Woorkiing Grooup）正致致力于制制定和传传播一套套证据质质量和推推荐意见见评级系系统。GRA

3、ADE工作组组制定的的评级系系统简明明易用、适适用范围围广，223可用于于各医学学专业和和临床护护理的临临床推荐荐意见的的制定，若若能严格格按照该该系统提提供的决决策模式式执行，将将确保推推荐意见见符合循循证理念念。包括括Cocchraane协作网网、WHO等多个个国际组组织已经经对其提提供支持持并广泛泛使用该该评级系系统。用用于制作作证据质质量及分分级系统统的GRAADEppro软件已已经更新新到3.2版本，现现在已经经被Cocchraane综述作作者所采采用以用用于制作作结果概概述表。GRAADE工作组组完全有有望实现现国际统统一的证证据质量量和推荐荐强度评评级系统统这一目目标。有有兴趣的

4、的作者可可访问GRADDE工作组组获取相相关支持持。Exammplees, toools andd prreseentaatioonsThe GRAADE worrkinng ggrouupss grradiing sofftwaare GRAADEppro is noww avvaillablle:GRADDEprro ccan be dowwnlooadeed ffromm thhe ffolllowiing webbsitte aat tthe Cocchraane Colllabboraatioon:Yourr coompuuterr neeedss too haave thee .N

5、NET fraamewworkk 2.0 oor 33.0oor hhighher insstallledd (nneweer WWinddowss XPP annd aall Winndowws VVistta PPCs willl nnot neeed tto bbe uupdaatedd). For tecchniicall orr meethoodollogiicall suuppoort rellateed tto GGRADDEprro, pleeasee coontaact Jann Brrozeek oor HHolgger SchhneemannnPressenttatiio

6、n: TThe GRAADE appproaach andd Suummaary of Finndinngs Tabbless - andd inntrooducctioon20100年9月21日吴老老讲座20055年在华华西学习习4个月以以来，再再没有得得到过吴吴老的亲亲炙，甚甚为遗憾憾，得知知吴老近近日在京京讲座，于于是，盼盼望着这这一天的的到来。从兰州大大学循证证医学中中心归来来，我已已经发现现自己out很多了了，这次次，看看看还能不不能赶上上循证潮潮流的尾尾巴。逐逐渐回归归。吴老的讲讲座风格格没有太太多的变变化，从从具体的的例子出出发，娓娓娓道来来，缓缓缓而谈，一一种细水水长流的的感觉

7、，似似乎让我我回到了了当年的的华西，学学科的发发展日新新月异，还还好，这这个基于于GRAADE的系统统评价，在在吴老的的教诲下下，我还还是明白白了其中中的关键键内涵。甫寸记录录的循证证碎碎念念希望望这些点点滴记录录，能够够引起同同道的共共鸣上午上午的讲讲课是基基础，有有了这些些基础，就就可以更更好的掌掌握和运运用GRAADE了。1、随机机如何随机机的引入入，当前前伪随机机的调查查临床试验验偏移风风险的评评估系统评价价的过程程，就是是分析偏偏倚的过过程思考：随随机抽样样和随机机分配的的区别是否随机机的评价价关键：是否描描述了随随机工具具随机工具具包括掷筛子子，掷硬硬币，随随机数字字表，计计算机，

8、SAS编程并且一定定是在纳纳入病人人之前，产产生病人人序列随机的目目的：避避免选择择性偏倚倚举例：入组顺序序各种工具具产生分分配序列列分组1256A2233B3786A4554A5321B99875B100924A2、隐蔽蔽分组AAlloocattionn coonceealmmentt 这是严密密封存起起来的一一张表确定分配配序列的的人不能能参与纳纳入病例例SFDAA发34张有药房统计师主要研研究者封存的信信封要有有阴影。研究方案案的封存存很重要要。这是分配配隐藏隐蔽分分组（吴吴老观点点）隐蔽分组组是一个个过程包括上述述的过程程隐蔽分组组的目的的同样是是要避免免选择性性偏倚3、盲法法盲法的目

9、目的是避避免实施施偏倚和和测量偏偏倚（如果医医生知道道，就会会特别关关照，如如果患者者知道，有有讨好医医生之嫌嫌）（测量有有主观指指标的影影响）如何实施施盲法最有效的的实施盲盲法的方方法如果是是药物治治疗采用用模拟剂剂分配表上上记录，并并且药物物袋子上上标明服服用的药药物号评估的内内容有哪哪些判断正误误如果有有效地实实施了盲盲法，就就可以不不采用隐隐蔽分组组了不可以以取代，因因为他们们避免的的偏倚不不同*可能会会导致不不平衡这也也是Coochrranee Haandbbookk中的错错误。4、不完完整资料料的偏倚倚失访、退退出、和和剔出不完整资资料的影影响难以以估计如果没有有实施盲盲法大约会会

10、夸大30%的功效效如果没有有实施隐隐蔽分组组，大约约会夸大大40%的功效效但是，就就不完整整资料的的偏倚造造成的影影响目前前无法评评估。举例：GGSK BMMJ的发表表的文章章如何避免免，可以以查找中国临床床试验注注册中心心WHO-ICRRT国际临临床试验验注册中中心5、利益益相关不同的药药厂的文文章，“谁做对对照谁倒倒霉”举例：某某些药物物，在治治疗组即即为有效效，在对对照组可可能就是是无效，常常见于很很多研究究。6、选择择性报告告偏倚安全性资资料，建建议查找找注册中中心总结盲法和和隐蔽分分组的区区别盲法避免免的是实实施和测测量偏倚倚，隐蔽蔽分组避避免的是是选择偏偏倚一篇讲述述的很好好的文章

11、章（吴老老推荐）关于非随随机对照照试验，参参照随机机对照试试验的标标准非随机对对照试验验也是很很重要的的，但并并不是所所有临床床试验都都可以使使用RCTT如果样本本足够大大，不使使用RCT，也能能够达到到RCT的检验验效果考虑：RRCT的目的的是要用用尽量小小的样本本量，达达到检验验目的非RCTT要具有有代表性性下午GRADDE的重要要性循证医学学的基本本理念树立相相对论的的理念循证的好好问题是是什么某一个干干预措施施是否比比另一个个更好。是否得到到A措施比B措施治治疗更好好。RCT体体现的也也是相对对论，得得到的是是相对疗疗效有效无效效的提法法并不好好，有时时候不治治疗也许许更好，疾疾病很多

12、多都有自自愈的倾倾向，不不治疗也也是一种种方法，要要说明，是是不是更更好，相相对效应应量。某个特定定治疗措措施对某某个特定定人群的的疗效Cochhranne SSR中，主主要是实实事求是是的分析析偏倚实际上上就是对对偏倚的的分析总总结。Revmman 5是按按照Outtcomme进行分分析，不不是基于于Stuudy的分析析质量偏倚倚分析评评估表分析析六类偏偏倚的过过程GRADDE pproffileeGooggle搜搜索下载载安装GRADDE pproffilee和 frramee woork两两个文件件随机RCCT的证据据的评估估1、 metaa分析的的结果影影响质量量评级结果一致致性的影影

13、响结果相差差甚远，降降低一个个等级结果相左左，降低低两个等等级2、精确确性也是是影响质质量评估估的一个个重要影影响尺度没有有固定的的精确性下下降则减减少1-2个证据据等级Petoo ORR等使用用何种指指标3、发表表偏倚使用漏斗斗图原理：已经发发表的临临床试验验和已经经发表的的效应量量的平均均值进行行比较。大于或者者小于平平均值的的数目根据纳入入研究效效应量的的平均值值经验估计计根据漏漏斗图推推测没有有纳进来来的研究究数目用漏斗图图评估也也有问题题一般9篇篇以上才才使用漏漏斗图。如果只有有一个研研究，发发表偏倚倚的可能能性比较较大3-5个个研究，中中等度的的发表偏偏倚如果是99个研究究，两边边

14、相差较较大，则则降低1-2个等级级4、设计计方面降低质量量的因素素5、间接接证据的的方面A比B好好，B和C比较把B作为为公共的的对照面面推测A与与C之间的的效应量量关系非随机对对照试验验证据的的评估非随机对对照试验验是特定定干预措措施针对对特定人人群的效效应量非随机对对照试验验的GRAADE评估是是不断提提升的过过程如果距离离等效线线越远，效效应量越越大可以根据据具体的的内容，增增加等级级随机对照照试验考虑一一些因素素可以降降低证据据等级非随机对对照试验验考虑一一些因素素可以提提高证据据等级GRADDE是基基于Outtcomme来评估估无论是RRCT，还是是观察性性的研究究，GRAADE证据评

15、评估和推推荐的过过程，其其基础是是对偏倚倚的分析析（基本本功）同同时对metta分析要要非常熟熟悉GRADDE评估最最重要的的是评估估RCT得到的的是相对对效应量量非随机对对照试验验是特定定干预措措施针对对特定人人群的绝绝对效应应量如果是多多个RCTT需要参参考权重重多个ouutcoome，把推推荐的结结果具体体化，比比之前的的证据等等级更加加具体每一个ooutccomee都生成成一个表表格后记：感谢有这这个机会会能够再再次聆听听吴老的的当面教教诲，也也给我的的循证恢恢复之旅旅注入了了强有力力的动力力。牢记吴老老的嘱托托，做好好踏实的的事情，让让更多的的人了解解和接触触循证，推推动医学学的发展展。