特种设备作业人员考试机构申请表26527.docx

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1、特种设备备作业人人员考试试机构申报表申报机构构：（公公章）申报日期期：国家质量量监督检检验检疫疫总局制制基本情况况机构名称称机构地址址组织机构构代码负责人邮政编码码电 话传 真电子邮箱箱所属行业业机构性质质申报类别别（首次、第第 次、变变更）考试项目目序号作业种类类项目设备类别别和作业业级别原有新增申报人申申明与签签署在此，我我声明本本机构的的成立符符合中华华人民共共和国的的有关规规定，当当前没有有对办理理特种设设备作业业人员考考试具有有影响的的法律诉诉讼等司司法纠纷纷或者正正在接受受有关司司法限制制与处罚罚。现按按照规定定申报开开展相关关种类的的特种设设备作业业人员考考试工作作，所填填写的内

2、内容真实实，并接接受审查查。在获获得确定定后，严严格执行行有关规规定，保保证考试试工作质质量，接接受监督督管理。申报机构构负责人人： 职职务： 日期: 主管部门门意见主管部门门负责人人： 单位位（公章章） 日期：确定部门门意见负责人： 日 期：（专用章章）确定编号号：考试工作作业绩（近近四年）序号日期作业种类类、项目目考试人数数注：“作作业种类类、项目目”中注明明设备类类别和作作业级别别。专（兼）职职监考、考考评人员员姓名考试职务务职称专业备 注注 注：考试试职务指指监考或或考评，备备注中注注明兼职职人员的的所在单单位。主要考试试仪器设设备状况况序号设备名称称型号规格产地数量主要性能能特种设备

3、备作业人人员考试试机构申申报表填填写说明明1基本情情况1.1组组织机构构代码如没有，可可以不填填写。1.2负负责人指机构的的法定代代表人（包包括委托托法定代代表人）；如没有有法人资资格，填填实际工工作负责责人。 1.3申申报类别别 受发证证部门委委托，已已经开展展过作业业人员考考试工作作的考试试机构，无无论是否否机构信信息发生生变更、是是否需要要更改项项目，本本次申报报均为第第二次。 2考试试项目 2.11 作业业种类和和项目 按照特特种设备备作业人人员监督督管理办办法填填写。 2.22 设备备类别和和作业级级别 按照相相关的特特种设备备作业人人员考核核大纲填填写；如如考核大大纲中没没有划分分

4、设备类类别和作作业级别别，可以以不填写写。 2.33 原有有 已经确确定过的的，用“”表示示。 2.44 新增增 本次申申报需要要增加的的项目，用用“”表表示。 3 申申报人申申明与签签署 申报机机构负责责人，同同1.22，但必必须由本本人签字字或签章章。 4 主主管部门门意见 指考试试机构的的上一级级主管部部门，如如协会（学学会）的的挂靠部部门等，没没有上一一级主管管部门可可以不写写。对于挂靠靠在质量量技术监监督部门门的协会会（学会会），由由于挂靠靠部门和和确定部部门是一一个部门门，可以以不填写写。5 确定定部门意意见5.1意意见填写同意意还是不不同意，同同意的要要注明确确认的考考试项目目。5.2专专用章确定部门门的专用用章是指指某质量量技术监监督部门门的特种种设备安安全监察察专用章章；如果果没有，可可以用局局的公章章。5.3 确定编编号由公布考考试机构构的部门门按照特特种设备备作业人人员考试试机构编编号方法法进行行编号。6考试工工作业绩绩填写已经经完成的的作业人人员考试试工作的的情况。6.1 日期填写作业业人员考考试的日日期。6.2 作业种种类、项项目同2.11。7 主要要考试仪仪器设备备状况如考试机机构只负负责理论论考试或或考试不不需要仪仪器设备备的，可可以不填填写。