医疗质量管理目标考核标准.docx

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1、医疗质量管理目标考核标准 医疗质量管理目标考核标准 （非手术科室100分 手术科室120分） 项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣分 得分 质 量 管 理 15 分 2 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作 1、 缺科室质量管理小组及制度扣1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分 2 2、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分 2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 4 3、严格执行医师法、在未取得执业

2、医师资格，不能独立值班、手术、有创操作 1、 发觉无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分 2、 发觉无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分 3、 发觉无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分 4、 发觉无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分 4、主动引进新技术、新业务，有相关培训内容、探讨、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目 1、 有开展新技术、新业务工作培训加5分 2、 有开展新技术、新业务的探讨记录和操作规程加5分 3、 有代表科室特色及水平的技术项目加5分 2 5、 有“三基”培训安排 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 1、无“三基”培训安排扣0.5分 2、无

3、“三基”培训落实记录扣1分 3、无“三基”操作考核记录扣0.5分 3 6、临床路径落实规范 1、依据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.5分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要具体记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分 2 7、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实 1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分 医疗文书 4 1、 有运行病历自查状况记录（每月至少5份） 2、有终末病历自查状况记录（每月至少5份） 1、无运行病历自查状况记录扣1

4、分 2、记录不完善扣1分 3、无终末病历自查状况记录扣1分 4、记录不完善扣1分 医疗文书15分 6 3、住院病历书写规范 1、单项推翻病历及75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。 5 4、 门诊病历书写规范 5、 门诊处方书写规范 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历没发生一例扣0.5分 2、门诊病历书写不规范没发生一次扣0.5分 3、门诊处方开具不规范，发觉一次扣0.5分 医 疗 规 范 20 分 4 1、有医疗规章制度 有诊疗常规 有技术操作规范 有患者入、出重症监护室标准及规范 1、无医疗规章制度扣1分

5、 2、无诊疗常规扣1分 3、无技术操作规范扣1分 4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣1分 6 2、有合理运用抗生素的规范，运用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培育与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范 1、 缺合理运用抗生素的规范扣1分 2、 无用药指征扣1分 3、 未按分级原则用药，有越级用药扣1分 4、 住院患者抗菌药物运用率不超过60%；门诊患者抗菌药物运用率不超过20%，每增一个点扣0.5分 5、 治疗用药无细菌培育药敏率不达标扣0.5分 6、 预防用药不规范扣1分 5 3、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应

6、体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录 1、 检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分 2、超药品说明书适应症，剂量、疗程 一份病历扣0.5分 5 4、严格落实临床用血管理制度 1、 医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分 2、 无合理运用血液和血液制品的督查记录及处理措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣0.5分 3、 病历出科不合格为单项推翻病历每一例扣3分 医 疗 核 心 制 度 30 分 医 疗 核 心 制 度 30 分 5 1、 三级查房制度： 严格落实查房制度，保证查房次

7、数（住院医师每天查房2次，下班前必需巡察病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。 1、 查房次数不足、查房形式不规范扣1分 2、 病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣1分，未体现理法方药一样性扣1分 3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分 5 2、 疑难、危重病历探讨制度： 由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行探讨并记录于病历中 1、 无科主任或副主任医师以上人员主持的病历探讨扣3分 2、 病历探讨未按规定进行，未记录于病历扣2分 5 3、 会诊制度： 会

8、诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场 1、 会诊医师不具备会诊资格，每发觉一人次扣3分 2、 病历中无会诊记录扣2分 5 4、死亡病历探讨制度： 应在患者死亡1周内探讨，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中 1、 死亡病例未探讨扣1分 2、 探讨时间超过规定期限扣0.5分 3、 病历中缺探讨记录扣0.5分 5 5、首诊负责制度： 落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责 1、 未执

9、行首诊医师负责制每一次扣0.5分 2、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分 3、 对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分 4、 对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分 5 6、晨会与值班交接班制度： 医师要严守工作岗位，必需离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事务，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班 1、 早8点未按时晨会交接班每一次扣

10、0.5分 2、 离岗未告知值班护士去向发觉一次扣0.5分 3、 交接班本存在漏交或漏接发觉一次扣0.5分 4、 值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发觉一次扣1分 医 疗 安 全 10 分 医 疗 安 全 10 分 4 1、医生要熟识医疗事故处理条例内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室医疗差错及事故处理制度，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要马上报告医务科。抽查内容： 1、 医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0.5分 2、 医务人员不驾驭紧急封存病历程序每人次扣0.5分 3、 未刚好对发生的医疗差错及事故进行探讨登记每发生一次扣0.5

11、分 4、 医疗差错及事故未刚好上报医务科，每发生一次扣0.5分 1 2、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重病人、大型手术病人的管理，并刚好填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科 对于科内危重、大型手术病人未刚好上报医务科，每漏报一例扣0.5分 1 3、仔细落实告知制度，充分敬重患者权益 对告知内容不全面，每人次扣0.5分 4 4、制定科室急危重患者抢救应急预案，娴熟驾驭，反应快速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位 1、 缺科室急危重患者抢救应急预案扣0.5分 2、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟识每人次扣0.5分 3、 缺抢救设备操作规

12、程扣1分 4、科室人员不能娴熟操作相关抢救 设备每人次扣1分 围手术期管理制度20分 围手术期管理制度20分 6 1、严格落实手术审查与审批制度 2、术前探讨制度：三、四级手术要进行术前探讨 3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写重大手术申请单 4、严格执行“围手术期抗生素运用标准”。术前30分钟至2小时内应预防运用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术中根据手术切口运用抗生素，类切口不运用或24小时之内停用抗生素，类切口48小时内停用抗生素，类切口抗生素运用3至7天停药。1、 未落实手术审查与批准制度每一例扣1分 2、 三、四级手术未进行术前探讨每一例

13、扣1分 3、 重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写重大手术申请单每一例扣1分 4、 每月抽查5份围手术期病历，发觉一份不合格的扣一份，扣完为止。 6 1、 术前：应对患者的诊断、手术适应证，术式选择进行充分评估，特殊注意患者其它系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位，手术前各项检查无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。 2、 术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施坚决、合理，术式变更等刚好告知家属或托付人。3、 术后：视察刚好、严密，早期发觉并发症并妥当处理。4、 手术全过程应刚好、精确地记录在病历中,仔细填报手术平安核查表与手术

14、风险评估表，规避手术风险。麻醉复苏后或ICU病人回病房必需有交接记录。5、 建立“非安排再次手术”的监测、缘由分析、反馈、整改和限制体系。1、 未严格根据术前打算进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其状况酌情扣分。 2、 未按规定操作，未刚好与家属或托付人进行沟通，告知的不得分。 3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分， 4、 手术过程记录不刚好，描述不清晰酌情扣分。 5、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。6、 无“非安排再次手术”相关分析记录不得分。3 1、实行手术四级管理制度。2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定

15、期实力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。3、特别手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。1、 未实行手术分级管理制度的不得分。2、 发觉有违规越级实施手术不得分。3、 未执行审批制度不得分 中医药特色服务10分 5 1、科室优势病种住院中医治疗率70% 每低于一个点扣1分，扣完为止 5 2、中药（饮片、中成药、医院自制剂）处方占门诊处方比例60% 每低于一个点扣1分，扣完为止 医疗效率指标 项目 达标 实际达标 治愈好转率 75% 病房危重病人抢救胜利率 84% 平均住院天数 手术科室16天 非手术科室18天 病床周转次数 20次年 药品占收入比例 手术科室50% 非手术科室55%

16、 出院病历24小时归档率 90% 出科病历合格率 95% 输血病历合格率 95% 甲级病案率 90% 入院诊断符合率 98% 手术前后诊断符合率 98% 注：1、各病区医疗组长每月自查运行病历10份。 2、科主任每月抽查各医疗组终末病历一份。 以上环节病历质量和终末病历质量检查结果于每月30之前上交病案室。 3、科室每月自查记录于5日前上交质控办，以上三项过期未交单项扣罚10分。 4、每季度科室三基考核（试卷及成果单）上交质控办，过期未交单项扣罚10分。 医疗质量自查工作月报 科室 年 月 日 项目 项目 出院病历3天归档率 医疗事故 终末病历自查（病案号） 质控小组活动 运行病历自查（病案号

17、 “三基”培训 输血病历自查 抗生素合理运用自查 治疗用药药敏试验率 药品占收入比例 三级医师查房制度落实 交接班制度落实（特殊白班下班前交班） 疑难、危重病例探讨 死亡病历探讨 中等以上手术术前探讨 医疗平安管理 各项告知落实 围手术期管理 每月5日前交医务科 科主任： 质控员： 麻醉科质量自查工作月报 年 月 日 项目 项目 本月手术人数 全麻危重术后病人交班 其中全麻人数 麻醉告知落实状况 硬外麻人数 突发事务紧急人员替代落实 腰麻人数 医疗纠纷 臂丛麻醉人数 医疗事故 局麻人数 病区人员手术通知单书写状况 麻醉记录单自查 病区人员遵守手术室制度状况 质控小组活动 病区人员手术准入状况

18、“三基”培训 合理运用麻醉药品自查 麻醉术前术后访视落实状况 每月5日前交医务科 科主任： 质控员： 临床输血病历检查表 项目 检查内容 扣分 检查结果 输血治疗同意书执行状况20分 无知情同意书 5 无患者和家属签字 5 检测项目填写不全 2 检测项目填写不正确 2 无签字时间 2 无医师签字 2 急诊输血检查结果未回报，签字时未注明 2 输血前九项检测执行状况20分 未检测 5 先输血后抽样检测 5 检查项目不全 4 报告单报告时间无时效性 3 有检测医嘱，无检测报告单 3 输血治疗相关病程记录执行状况20分 有输血治疗，病程记录无输血相关记载 4 有输血治疗，病程记录不完整 4 手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录 4 手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符 4 临时医嘱和病程记录不相符 4 输血指征驾驭状况20分 无特别状况记录，血色素100gL或失血量600ml输血的 5 输血前无血常规检测 5 输血后无效果评估接着输血 5 符合自体输血指征、未开展自体输血 5 输血记录单5分 病历输血记录单丢失 3 输血记录单不规范 1 输血记录单项目不全 1 输血不良反应检测5分 有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录 3 病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单 2