2022年城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告.docx

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1、2022年城镇职工医疗保险中心关于医疗保险调查报告市医疗保险管理中心：依据重庆市劳动和社会保障局关于开展就业和社会保险专项调查的通知（渝劳社办发2022160号）文件要求，我中心组织相关人员对2022年以来医疗保险的状况进行了调查统计，现将状况报告如下：一、 基本状况：我县于2022年起起先施行城镇职工医疗保险。截止2022年6月，参与城镇职工基本医疗保险人数16023人，其中在职职工11536人，退休职工4487人。2022年7月，我县启动了城乡居民合作医疗保险，城镇居民正在参保过程中，估计参保人数共计33万人（其中城镇居民4万人，农村居民29万人）。二、存在的主要问题：（一）基本医疗保险统

2、筹基金收支平衡压力很大（为便于分析，我们将基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金，因为个人账户基金事实上不能用于统筹支付，所以只分析可以统筹支付的基金，在本报告中称为统筹基金）。我县基金收入的基本稳定与基金支出的大幅度上升的冲突非常尖锐。从2022年至2022年，基本医疗保险统筹基金收入的平均增长速度为6%，而基金支出的平均增长速度为33%。我县基本医疗保险统筹基金收支的突出冲突从2022年起先表现出来，2022年全年统筹基金收入446.29万元，支出423.93万元，当年余额仅为22.36万元，表示当年收支已经达到失衡的边缘。2022年，统筹基金收入597万元，支出667万元，当期余额7

3、0万元。2022年，医疗保险统筹基金收入577万元，支出465万元，当年结余112万元，结余数额很小。按此趋势发展，预料我县基本医疗保险统筹基金到2022年，收支平衡压力将很大。从全国、全市、全县的基本医疗保险运行状况看，我县基本医疗保险统筹基金的这种趋势发生逆转的可能性甚微，除非进行政策的有效调整。（二）存在问题的主要缘由。通过对运行以来的各方面进行全面分析，出现这一突出问题的缘由主要有以下几个：1、我县特别政策形成的特别缘由。以下是我县与其他区县相比较具有的特别政策形成的风险，属于特性缘由。（1）参保规模和征缴基数的影响，使基金收入总量小。参保规模小，形成我县基本医疗保险的固有风险。我县基

4、本医疗保险的参保人数只有1.6万人，比其他很多县都少。保险这个特别的行业遵循其固有的大数法则，即规模越大，风险越小，所以，我县基本医疗保险的风险本身较大。基金征缴基数使我县基本医疗保险的风险进一步扩大。我县基本医疗保险实行的是单基数征缴，即基本医疗保险基金的征收基数为在职职工工资，退休职工工资不计入缴费基数；同时在职职工个人要缴纳肯定费用，退休职工个人不缴费（除大额医疗基金人月均缴2元外）。与其他一些区县有所不同的是两个方面：一是单基数与双基数的问题，南川、梁同等县实行双基数缴费，就是退休职工个人虽不缴费，但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费。假如按双基数征收，以我县目前6.5%的比例，每年

5、应对退休职工征收基金约230万元。二是工资基数的不高。我县参保职工平均工资较低。以上两个缘由，致使我县基本医疗保险基金的收入总量不足以支撑支出的增长。（2）报销政策的影响，使基金支出增大。我县基本医疗保险的费用报销政策较为实惠。我县2022年平均报销率为医疗总费用的78.1%（包括医疗补助），在全市处于高位。据考察，其他区县在65%左右，主要缘由是其他区县均未实行医疗补助政策。我县实惠的报销政策对参保职工是有利的。但是，部分政策在实践中被参保职工过分合理化运用，增加了基金平衡的难度。基本医疗补助政策影响。（按政策，只有公务员才实行医疗补助,但我县的作法是将医疗补助政策扩大到全部参保人员，参保单

6、位按工资基数的肯定比例筹集医疗补助资金,目前按2%左右,其中行政事业单位由财政解决；补助方法是对报销比例较低的状况进行补助，提高总体报销水平）。我县基本医疗补助政策在提高职工医疗保险待遇的同时，也减弱了基本医疗保险基本政策（暂行方法）中对住院门槛费和转外就医的限制，使职工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，转外就医成风。可以说，对起付线和转院自付部分的补助促进了小病住院和盲目转院的发生。A、小病住院使住院人次率陡增。我县2022年住院人次率6.6%、2022年13.65%、2022年20.1%、2022年19.7%、2022年17.8%。2022年小病住院（此处指一次住院医疗费用总额在800元以

7、下的；此种状况在医疗补助政策实行前由于个人支付比重高，一般状况不住院治疗）159人次，2022年小病住院478人次，比2022年增加319人次。2022年小病住院607人次，2022年687次。2022年小病住院占同期总住院人次的20%左右。据了解，其他区县的住院人次率在10%15%。出现这种状况的缘由许多，医疗补助是重要因素之一。实行医疗补助政策后，住院费用报销的起付点事实上大幅度下降（我县暂行方法中设置的起付线为一级医院509元、二级医院727.4元、三级医院872.88元；实行补助后，实际支付的起付线仅有设置起付线的20%左右）。设置起付线的主要目的之一就是为了限制小病住院，进行补助后的

8、起付线基本上失去了限制小病住院的作用。几年来，住院一次的(！)最低费用为141.29元，远远低于起付线，但由于有补助，职工仍去住院，这不仅奢侈了医疗基金，同时这种常常性的小病住院，对职工个人身体状况造成严峻的不良后果。我县住院人次增长快还有一个重要缘由是报销比例高，部分职工生病后首选住院。B、转往统筹区外的高级医疗机构就医的人次增加、费用大增。由于交通便利，再加上医疗补助政策的实施，使转外就医的自付部分由10%降低为实际自付2%左右，根本起不到限制一般疾病转往大医院就医的问题。2022年、2022年、2022年三年分别为转外就医分别为74人次、159人次、267人次，转外就医医疗费用总额分别为56.2万元、147.1万元、383.4万元，两项指标均逐年大幅上升。2022年、2022年转外就医人次占总住院人次分别达到20.7%和22%。县外医疗机构住院医疗费用发生额占总住院费用比重06年为55.8%，07年为57.5%。这在医疗补助政策出台以前多数参保职工是不会选择转外就医的，因为首先要自付10%的医疗费。从其他区县的状况看，为限制盲目转外，转院自付的实际负担比例均在10%左右，其中梁平12下一页