小儿高热不退_小儿外感高热的中医辨治.docx

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1、小儿高热不退_小儿外感高热的中医辨治 患者，男，4岁，绍兴市区人，2006年10月12日初诊。 患儿因洗澡受凉，感受风寒，流涕、鼻塞，继则发热，夜间12时左右自测体温39.5，其家人欲去绍兴市人民医院小儿科求诊进行静滴输液治疗，但小儿因怕打针坚持要妈妈给他吃中药治疗。次日一早即由其母抱着，奶奶陪伴前来市中医院我处诊治。症见：面微赤，气稍急，口唇干，全身发热而干燥，精神萎顿而不语，头额摸之灼手，四肢按之发凉，测(肛门)体温39.5，即予其血常规检查，红白细胞计数正常，中性不高。脉浮数，舌淡少苔，证属风寒束表，渐已化热，治宜自拟三阳汤加味：炙麻黄5g，杏仁6g，石膏60g，银花15 g，连翘10g

2、，柴胡8g，黄芩6g，炙甘草3g，3剂。嘱家属赐予多饮温开水，三餐以薄粥为主，稍佐簇新蔬菜水果，如青菜、萝卜、番茄汤；梨、青瓜、草莓、西瓜等簇新水果佐药。药后，若热甚建议用温开水擦抹四肢、胸腹内侧，避风寒。多卧床休息，禁出室外；药煎汁后，不拘时服，1日可服35次，每次2030ml为宜。若有改变刚好采诊。3剂服究即来就诊。 3剂后复诊，热已退净，纳食不佳，咳嗽不止，咽痒犹甚，痰白而稠，咽稍红，苔薄白，脉濡细，证为邪热犯肺，肺失宣降，脾不健运，痰湿内阻，治宜健脾清肺，化痰止咳，用六安煎加味：姜半夏6g，茯苓8g，杏仁5g，白芥子5g，莱菔子5g，甘草5g，鱼腥草10g，山海螺10g，3剂。 三诊诸

3、癌得瘥，精神气爽，纳食尚可，惟时有干咳，尤其猛烈运动，如跑跳时咳嗽加重，咳时少痰，即予：罗汉果1只(约10g)，川贝5g，梨1只(去心)连皮加水煎成5001000ml代茶不拘时服，1日1次。连服3剂病愈而如常人。据其母讲此药甘甜，味若饮料，小儿非常喜爱，而且止咳化痰明显，一般3荆即咳嗽全无。 学生小儿高热当前多以西医方法诊，较少中医治疗，尤其城市中的小儿，一般不采纳中药治疗，认为疗效慢，效果差：而西药治疗，疗效快，效果好。而今小儿迳用中医辨治，取得明显、快速而少苦痛的疗效，这其中缘由请老师能予告知。 老师当前在医疗市场中，中医治疗急性热病，的确己在渐渐隐退，有的病人一有高热(39以上)就去西医

4、点滴输液，极少去请中医治疗，这里有几方面缘由：一是医学科学的快速发展，西医的普及，中医的隐退，西医手段先进，中医原地踏步，这使很多病人认为：西医疗效快，效果好，所以一见高热就用西医西药治疗。二是中医治疗热性病的阅历没有继承发扬得很好，除了个别探讨单位进行探讨、开展外，广阔的医疗市场尤其城市医院的中医，已很少看热病，多以看一些慢性病为主。其实回顾中医历史就不难明白，中医治疗热病有丰富的阅历和大量的文献资料，如中医四大经典之一，张仲景的伤寒论就是一部特地探讨热病、治疗热病的专著，后世的温热论(叶天士)、温病条辨(吴鞠通)也是特地探讨治疗热病的专著，这些专著在中医中占有特别重要的地位，但自西医东渐，

5、尤其西医进入中国200余年后，老一代中医的过世，新一代的失传，使得中医治疗热病失去了阵地，很少有人去用过去治疗热病的阅历了。三是中医中药治疗热病的方法，已被现代科学所接受，并被西医所汲取利用，有很多中药已进入针剂或口服液队伍，人们无意中认为是西医治疗，其实是中医中药治疗，古老的如三宝即至宝丹、紫雪丹、牛黄清心丸，现代的如清开灵、双黄连、银黄口服液、鱼腥草注射液等等，这些中药制成的针剂、口服液其实是中医治疗热病的精华，还有柴胡冲剂的退热，柴黄口服液、病毒口服液等等均有明显的退热效果，但一般人认为是西医西药的治疗。正是因为以上几种缘由，所以至今，尤其小儿高热多由西医西药进行诊治，很少干脆由中医治疗

6、。本案中一起先其家人也是欲去西医就诊，因小儿拒绝才来中医诊治的。 学生听了老师的分析，我明白了。目前治疗小儿高热，除了一般求医于西医外其实中医自古至今有丰富的阅历和文献资料，本案小儿用中药辨治就是一个明证，这为我今后开展这方面诊疗，开拓了思路。然而如此高热，尤其小儿，目前多是独生子女，是家里的“太阳”，在诊疗中老师有否风险意识? 老师这个问题提得很好、很对!的确须要有风险意识。这不光是医疗，做任何事情都要有风险意识。为了避开医疗风险，一要仔细对待，除了自己阅历外，要利用现代科学的检验手段，如必要检查(X线、B超、化验室检查等等)还是要采纳的，不要固执己见或自以为是“纯中医”，不信西医一套，要采

7、纳中西结合方法，必要时还可请蘸医小儿科医生会诊。对本案中的病儿，我也做了血常规检查，这就是一种很好的方法。二要刚好视察病情，除了医生本身细致仔细地视察(四诊)各个部格外，也要家属随时报告病情，在本案中均有体现，三要信任自己、仔细辨证，心中有数，不致手足无措，或推给西医诊治，因为前人已为我们打算了大量资料、文献和阅历，可供我们借鉴。四在自己的确无法施治的状况下，或病情危重，不必牵强，肯定要另请高超，或打120或转院，不能延误病机。 学生老师的提示很重要，但就详细治疗小儿高热病中，其中药法请能释疑，以便我今后应用。 老师小儿高热是儿科常见病症，外感发热多由六淫(风、寒、暑、湿、燥、火)与疫疠之邪侵

8、袭人体，邪正交战所致。一般而言，外感高热多属实证。就发热一证又分为外感与内伤，因此首先必需加以区分本案是外感发热，就需按外感发热进行辨证。如何辨证?就常见的分为三型，一表证发热，称为表热证，发热初起，病邪在表，病位浅，即常说的感冒发热，感冒发热分风寒、风热、体虚，夹杂感冒。二半表半里发热。六经辨证属于少阳证，口苦咽干寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，不欲饮食。三里热证，高热不恶寒，口渴喜冷饮，大汗出，脉洪大，或高热、腹满便秘、烦躁、苔黄糙。前者六经辨证为阳明经证，后者为阳明腑证。这是理论上的临床典型症状，而实践证明疾病是错综困难的，并非如此单一和典型。就本案来说是外感高热证，属风寒快速化热的证候，

9、初起恶寒不明显，小儿也说不清，只是身热如炭，按之灼手，测体温达39以上为主症。所以在治疗上不能单一解表或和解或清里，而是三管齐下，解表散寒、和解表里、清泄里热一起并用，这在初诊的用方中可以体现。 在临证时大凡小儿或一般成人高热者。不必强分表证、半表半里、里证，而需三者兼顾，用六经辨证方法的表太阳之寒、解少阳之邪、清阳明之实所谓清三阳，故我自拟三阳汤用之，效果甚好。在40余年的临证应用中，屡用屡验。 学生老师自拟的三阳汤，虽案中已有说明和应用，但详细组方原理请能具体讲解，使我知其所以然。 老师三阳汤是指太阳、少阳，阳明的三阳经而言，其中组方均有其所指药物，太阳即表其风热之邪，药用银花、连翘，取意

10、银翘散之意：少阳即和解其半表半里之邪，药用柴胡、黄芩取意小柴胡汤之意；阳明即清阳明经热，药用石膏、甘草，取意白虎汤之意。所以，三阳汤由锻花、连翘、柴胡、黄芩、石膏、甘草组成。其中加减，如表邪未解，以无汗而高热者，需加炙麻黄、杏仁，以宣解表邪：若是汗出而高热者，不宣加炙麻黄，需加生黄苠、桑叶，以养阴透表；若恶寒甚而头痛者，加荆芥穗、夏枯草，以清宣头目；若咽痛而咳嗽者，加野养麦、青黛以利咽解毒；若大便秘结者，加生大黄(后下)，大便一通，高热即退，所谓通腑泄热。 在三阳汤豹应用中必需时时照看胃气，因为高热常伴纳呆甚者恶心、呕吐，如何顾及胃气，除处方中加利胃之品外，一般需饮食方面进行调理。留意医嘱或禁

11、忌。 学生老师讲到需时时顾及胃气，那为什么在三阳汤中不加粳米呢?加粳米更合白虎汤之意了，请老师能再作说明。 老师这个问题提得较深。在高热一证中，多是实证，邪实而病重，处方用药需药简效宏，直捣病所，因此用药要简洁明白，不要杂药乱投，在方中诸如红枣、粳米、山药等和胃之品有碍邪黏滞之嫌，所以一般不加，而甘草是一味解毒和胃之品，所以去粳米，用之以甘草。其二粳米的作用，仲景白虎汤中亦取其顾护胃气之用，但用在方中，还不如用于饮食调理本案中我嘱其以薄粥调理，三餐以粳米粥为主，既起到顾胃养胃之作用，也含有仲景白虎汤用粳米之意。其三清热药的煎熬一般时间不宜太长，所以常煎药在2030分钟以内，在这么短的时间内粳米

12、也不易化透而煎出药汁，面若煎药时间太长，粳米成粥状，常有碍整体药效的发挥。 在方中石膏是一味重头药，用量常需超过30g，一般即运用于小儿也可至60g以上，本案即用60g，这样退热效果就非常志向了。寒凉太过易伤胃，所以需一再强调，服药期间三餐需糜粥调养，即用粳米粥为三餐主食。 学生老师在医嘱、服药、禁忌方面的护理对小儿高热作了很多说明，请讲一下这方面的重要性和意义。 老师有道是“七分治疗，三分养”，任何疾病都是这样。而小儿高热一证应是“五分治疗，五分养”。我认为：用药治疗只有一半的作用。而诸如医嘱、服药、禁忌等护理方面的调养也有一半的作用。如其中讲到的用温开水擦身退热，这是很重要的一步，西医用冰块或冷水擦身降温，我们中医强调温开水擦身退热，这两种不周的方法，我认为我们的方法“以人为本”，符合病理，这里不多讲了。而实践证明，这种方法效果很不错。还有服药实行不拘时服，即连续服药不间断的方法，少量多次，使药力不间断，乘胜追击，直捣病所，不致死灰复燃，这些内容不能忽视，或认为无关紧要，或怕麻烦，否则效果就要失其大半。