2021年重点项目质控表.docx

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1、2021年重点项目质控表附件1预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目质控表 市 县 年 月 日 督导人员： 检查单位 质控内容 质控内容内容及方法说明 质控结果记录 备注 市级 项目管理 项目方案 制定项目方案，方案具有辖区特点，查看项目方案 项目方案是否具有辖区特点 是 否 转诊流程、转诊制度 对于HIV阳性孕产妇及梅毒感染孕产妇是否有辖区转诊流程、转诊制度 1. 对于HIV阳性孕产妇有无辖区转诊流程 有 无 2. 对于HIV阳性孕产妇有无辖区转诊流程 有 无 3. 对于梅毒感染孕产妇有无辖区转诊流程 有 无 4. 对于梅毒感染孕产妇有无辖区转诊流程 有 无 培训 年度内组织项目培训，查看培训资

2、料了解培训状况 1.2020年度有无开展培训 有 无 2.培训 次/年，培训是否覆盖管理、孕产保健、产科、儿科、检验等项目相关领域人员 是 否 3.查看培训资料是否齐全： 安排 通知 签到簿 课程表课件 照片 试卷 总结 质控 按方案要求落实项目质控，有质控方案、通知、记录表、看法反馈表，和质控总结，要求质控中存在问题具体列出，亮点突出。市督导县 次/年 是否全覆盖 是 否 质控方案 有 无 质控通知 有 无 质控记录 有 无 质控总结 有 无 看法反馈是否具体，亮点突出 是 否 信息管理 有年度项目工作信息分析，驾驭检测率、阳性病例用药率，未用药缘由、随访状况等内容 1. 是否有信息分析报告

3、 有 无 2. 信息报告中阳性病例用药状况、随访状况、存在问题等内容是否齐全 是 否 存在问题 试验室实力建设 试验室实力建设 随机抽取省级公立医院1所、市级公立医院1所、私立医院1所现场查看试验室检测实力和试验室质控状况 1. 核对试验室实力调查表，了解调查表内容是否属实。是 否 存在问题 2.实地查看试验室管理状况。有无试验室信息登记制度 有 无 有无阳性病例报告制度 有 无 有无试验室质限制度 有 无 试验室设备是否满意试验须要，是否在功能状态是 否 试剂保存是否正确 是 否 是否有SOP文件 是 否 是否开展室内质控 是 否 是否开展室间质控 是 否 信息登记是否齐全 是 否 存在其他

4、问题 县级 组织管理 项目方案 制定项目方案，方案具有辖区特点，查看项目方案 1.项目方案是否具有辖区特点 是 否 2.项目方案是否明确各部门职责 是 否 制度建设 查看是否制定各种预防母婴传播工作制度，各项制度要有可操作性，并访谈相关人员是否了解该制度。如阳性病例上报制度要明确上报人员，上报流程、上报时间，上报方式等具体内容 。 1.项目试剂、药品出入库管理制度 有 无 2.首诊负责制度 有 无 3.阳性病例登记上报制度 有 无 4.艾滋病、梅毒和乙肝阳性孕产妇及所生儿童干预制度 有 无 5.阳性病例转诊制度 有 无 6阳性病例随访制度 有 无 7.信息质限制度 有 无 8.孕产妇艾滋病、梅

5、毒和乙肝试验室检测制度 有 无 9.信息保密制度 有 无 10职业暴露防护制度 有 无 质控和督导 按方案要求落实项目质控，有质控方案、通知、记录表、看法反馈表，和质控总结，要求质控中存在问题具体列出，亮点突出。 市督导县 次/年 是否全覆盖 是 否 质控方案 有 无 质控通知 有 无 质控记录 有 无 质控总结 有 无 看法反馈是否具体，亮点突出 是 否 培训 年度内组织项目培训，查看培训资料了解培训状况 1.2020年度有无开展培训 有 无 2.培训 次/年，培训是否覆盖管理、孕产保健、产科、儿科、检验等项目相关领域人员 是 否 3.查看培训资料是否齐全： 安排 通知 签到簿 课程表课件

6、照片 试卷 总结 健康教化 年度内开展形式多样的健康教化 查看是否有健康教化安排： 是 否 2020年宣扬 次/年， 有特点的健教活动有哪些？ 实力建设 了解全县孕产妇免费检测机构状况 实施免费检测的机构县妇幼 县级全部医疗保健机构乡镇卫生院 现场质控 试验室管理 抽取1所县级综合医院、1所县级妇幼保健院及1所开展孕产保健的乡镇卫生院，现场查看试验室检测实力和试验室质控状况 2. 核对试验室实力调查表，了解调查表内容是否属实。是 否 存在问题 2.实地查看试验室管理状况。有无试验室信息登记制度 有 无 有无阳性病例报告制度 有 无 有无试验室质限制度 有 无 试验室设备是否满意试验须要，是否在

7、功能状态是 否 试剂保存是否正确 是 否 是否有SOP文件 是 否 是否开展室内质控 是 否 是否开展室间质控 是 否 检测信息登记是否齐全 是 否 存在其他问题 项目单位工作落实状况 抽取1所县级综合医院、1所县级妇幼保健院及1所开展孕产保健的乡镇卫生院，现场查看相关筛查检测、登记、工作流程、阳性病例上报及相关业务学问驾驭状况。查看1.医疗保健机构：产科门诊、产科病房或产房、检验科询问、检测原始登记： 1. 产科门诊艾滋病、梅毒和乙肝检测登记 有 无 2.产科门诊是否上报检测信息 是 否 3.产科病房是否上报检测信息 是 否 4.产科病房是否有原始信息记录，如月报表 数据来源记录 有 无 5

8、.是否有本机构阳性病例上报流程 是 否 详细流程： 6.询问医务人员阳性病例上报流程是否知晓 是 否 7.询问医务人员是否知晓上报那些报表 是 否 8.询问医务人员临产、平安助产及婴儿处理、职业 暴露防护等学问是否驾驭 是 否 9询问医务人员阳性病例上报制度驾驭状况： 是 否 信息管理 实地查看县妇幼项目信息管理状况 随机抽查2020年的工作月报表、个案卡、随访表等报表登记是否齐全。1.工作月报是否完整、精确 是 否 2.阳性个案卡否完整、精确 是 否 3.随访登记表是否完整、精确 是 否 4筛查试剂、药品出入库登记是否齐全： 是 否 5. 是否有信息分析报告 有 无 检测及母婴阻断状况 查看

9、2020年报表， 1. 产妇中艾滋病抗体孕期检测率 % ，检出阳性人数 例，母婴阻断状况：终止妊娠 例 孕期规范服药 例，仅婴儿服药 例 仅人工喂养 例 ，干预率 %。2.产妇梅毒孕期检测率 %，阳性病例数 ， 阻断措施：终止妊娠 例， 孕期规范服药 例，儿童预防性用药 例，干预率 %。3.产妇乙肝孕期检测率 %，检出阳性人数 例， 是否开展乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿表面抗原及抗体检测工作。 是 否 附件2 增补叶酸预防神经管畸形项目质控表 检查单位 检查内容 检查内容说明 检查方法及重点 记录 市级 组织管理 项目方案 制定项目方案，方案具有辖区特点，查看项目方案 项目方案是否具有辖区

10、特点 是 否 项目质控 按方案要求落实项目质控，有质控方案、通知、记录表、看法反馈表，和质控总结，要求质控中存在问题具体列出，亮点突出。 市督导县 次/年 是否全覆盖 是 否 质控方案 有 无 质控通知 有 无 质控记录 有 无 质控总结 有 无 看法反馈是否具体，亮点突出 是 否 县级 组织管理 项目方案 制定项目方案，方案具有辖区特点，查看项目方案 项目方案是否具有辖区特点 是 否 项目质控 按方案要求落实项目质控，有质控方案、通知、记录表、看法反馈表，和质控总结，要求质控中存在问题具体列出，亮点突出。市督导县 次/年 是否全覆盖 是 否 质控方案 有 无 质控通知 有 无 质控记录 有

11、无 质控总结 有 无 看法反馈是否具体，亮点突出 是 否 项目培训 年度内组织培训 是否组织培训 是 否 假如未组织培训缘由 培训资金由谁供应 查看相关培训资料是否齐全： 安排 通知 签到簿 课程表课件 照片 试卷 总结 健康教化 年度内开展健康教化状况 查看是否有健康教化安排、记录： 是 否 宣扬 次/年，形式是否多样： 是 否 宣扬资料是否丰富： 是 否 中标厂商按规定宣扬册、保健手册、各种登记表是否刚好发放 是 否 信息管理 刚好上报信息、信息报表完整、信息精确、原始资料齐全 信息报表有无： 有 无 有无漏项： 有 无 原始登记和资料保存完整： 是 否 叶酸发放台账： 有 无 入库、出库

12、、库存是否一样： 是 否 某乡全年领取数 瓶 某乡叶酸服用人数： 人 乡级 叶酸发放及信息管理 查看乡级卫生院叶酸发放、登记、信息上报状况 叶酸发放台账： 有 无 入库、出库、库存是否一样： 是 否 某乡接收叶酸 瓶 某村发放 瓶 叶酸存放符合要求： 是 否 叶酸服用人数： 高危妊娠管理登记： 有 无信息报表有无： 有 无 村级 叶酸发放及信息管理 查看村卫生室叶酸发放、登记、信息上报状况 叶酸接收记录：.有 无 接收： 瓶 叶酸发放及随访登记： 有 无 叶酸发放符合要求（查看是否有漏发和重复发放状况、随访状况、知情同意状况）： 是 否 发放人数： 库存瓶数： 叶酸发放劳务费： 有 无 走访孕

13、产妇 电话走访2名孕产妇了解叶酸服用相关学问状况 服叶酸好处： 知道 不知道 服用叶酸：是（ 个月）其中：孕前 个月 孕期 月 附件3： 农村妇女“两癌”检查项目督导评估表 市 县 年 月 日 督导人员： 检查单位 质控内容 质控内容及方法说明 质控结果记录 备注 市级 组织管理 项目方案 制定项目方案，方案具有辖区特点，职责明确 查看项目方案 有 无 项目质控 按方案要求落实项目质控，有质控方案、通知、记录表、看法反馈表，和质控总结，要求质控中存在问题具体列出，亮点突出。市督导县 次/年 是否全覆盖 是 否 质控方案 有 无 质控通知 有 无 质控记录 有 无 质控总结 有 无 看法反馈是否

14、具体，亮点突出 是 否 县级 组织管理 项目方案 制定项目方案，方案具有辖区特点，初筛机构、接诊机构明确 查看项目方案是否具有辖区特点 是 否 工作制度 制定辖区阳性病例反馈制度、转诊制度、随访制度。反馈制度 有 无 转诊制度 有 无 随访制度 有 无 制度具有可操作性，人员职责明确，如随访制度明确随访时间、方式、随访人员、登记等 反馈制度 是 否转诊制度 是 否 随访制度 是 否 工作流程 制定辖区阳性病例反馈流程、转诊流程 反馈流程 有 无 转诊流程 有 无 筛查安排 做好辖区妇女摸底安排，按乡镇开展筛查 查看资料是否制定筛查安排，按乡镇开展筛查 是 否 质量限制 按方案要求落实质控，有质

15、控方案、通知、记录表、看法反馈表，和质控总结，要求质控中存在问题具体列出，亮点突出。县级质控 次/年 是否全覆盖 是 否 质控方案 有 无 质控通知 有 无 质控记录 有 无 质控总结 有 无 看法反馈是否具体，亮点突出 是 否 健康教化 年度内开展形式多样健康教化，抽查5名目标人群，两癌检查学问知晓率达80% 抽查5名目标人群，两癌检查学问知晓率达 % 信息管理 按要求两癌检查相关登记、个案表、阳性病例随访表，记录完整、精确，阳性病例档案完整。随机抽取5份个案表，错漏项率小于5%，完整率达到95%。 1.阳性病例追踪随访表登记和记录是否齐全 是 否 2.阳性个案登记表（包括HPV抽5份）：错

16、误率 %（<5%） 完整率 %（95%） 3. 阳性个案病例档案资料是否齐全（如宫颈癌包括个案表、细胞学报告、阴道镜报告、组织病理报告、手术记录或住院病例） 是 否 技术服务 妇科检查 1.要求妇科检查室环境、设备、物品配备等符合要求。 2.妇科检查内容全面操作规范，现场视察5名妇科检查操作，妇科检查规范率达90%（其中妇科检查包括阴道分泌物湿片检查。） 1. 妇科检查室环境、设备、物品配备等是否符合要求 是 否 哪些详细不符合： 2. 妇科检查操作是否规范， 是 否 哪些详细不规范： 6.HPV检测：是否HPV检测试点县 是 否 能否进行高危分型： 是 否 存在问题：取材 仪器 室间质

17、控 异样结果登记其他 。7.阴道镜： 有 型号 无 宫颈细胞学检查 TCT检查 是否进行TCT检查： 是 否 是否本单位阅片： 是 否 外送单位： 假如不是本单位阅片，多长时间获得结果 根据要求宫颈细胞制片、阅片、资料储存等设备物品齐全，且试剂配制保存正确，试剂在保质期内。 1现场查看宫颈细胞制片、阅片、资料储存等设备物品是否齐全 是 否 2.试剂配制保存是否正确 是 否 3.试剂是否在保质期内 是 否 细胞室具有标本接收制度、制片制度、染色制度、阅片管理制度、内部质量管理制度、标本保存制度、细胞学废弃物处理制度，且制度切实可行。医务人员驾驭。 1.现场查看是否具有上述制度 是 否 缺少什么制

18、度？ 2.上述制度是否适用，具有可操作性 是 否 细胞室具有信息登记本如标本签收本、细胞学结果登记、复查记录、发送报告本、异样/可疑病例登记册，且记录完整，完整率应达95%以上 现场查看，是否具有上述记录本？ 标本签收本 是 否 完整率 % 细胞学结果登记 是 否 完整率 % 复查记录 是 否 完整率 % 发送报告本 是 否 完整率 % 异样/可疑病例登记册 是 否 完整率 % 制片阅片质控：随机抽取20张阳性涂片，10张阴性涂片进行复核，阳性涂片复核符合率应85%，阴性涂片复核符合率应98%。 阳性涂片符合率 % 阴性涂片符合率 % 存在问题 抽查10份细胞学报告单，要求细胞学报告书写规范（

19、包括标本类型、标本质量、推断结果、提出适当建议 ）报告书写合格率90% 报告书写合格率 %。存在问题 涂片储存要求阴性涂片和阳性涂片分开存放，并保存在标本盒和储片柜中，阳性涂片长期保存，阴性涂片保存3年 现场查看涂片储存是否合格 是 否 存在问题 阴道镜检查 有处于功能正常的阴道镜,应保证图像清楚、色调柔软、不失真，配备工作站,包括计算机及彩色打印系统,物理治疗仪;高频电刀仪;紫外线灯,资料柜,试剂柜,操作台。 1现场查看必备设备物品是否齐全 是 否 常用器械、敷料及试剂齐全，试剂在保存期内。 1.试剂配制保存是否正确 是 否 2.试剂是否在保质期内 是 否 .有阴道镜检查登记本、可疑/阳性病

20、例随访登记本，内容齐全。（阴道镜检查登记本：检査日期、患者姓名、年龄、联系方式、细胞学筛査结果、阴道镜检査指征、阴道镜检査是否满足、阴道镜评估结果、进一步处理看法、是否取活检、送检标本的具体记录。可疑/阳性病例随访登记本：患者姓名、年龄联系方式,细胞筛查异样结果、阴道镜评估结果、组织病理结果、进一步处理建议告知,告知日期以及被告知人） 1. 现场查看是否有阴道镜检查登记本 是 否 2. 内容是否齐全 是 否 缺少哪些内容？ 3.现场查看是否有可疑/阳性病例随访登记本？ 是 否 4.内容是否齐全 是 否 缺少哪些内容？ 阴道镜检查要求操作规范，现场视察2名病例阴道镜检查操作。现场查看阴道镜检查操

21、作是否规范， 是 否 详细哪些不规范： 阴道镜检查报告单要规范，诊断正确。（要求报告单内容有患者基本状况、阴道镜检查指征、既往宫颈活检部位及病理结果、临床症状、阴道镜整体评估：（充分/不充分、鳞柱交界、转化区类型）阴道镜所见、 阴道镜拟诊、处理建议等 ）阴道镜检查结果符合率80%； 阴道镜检查诊断高级别病变与活检病理检查结果符合率应60%； 1.现场查看3份报告单，报告单内容是否齐全 是 否 缺少哪些内容？ 2.现场查看10份病例，专家复核诊断是否精确？ 是 否 3.现场查看1年资料，了解阴道镜与病理的诊断是否有登记一样，符合率是 % 4.阴道镜检查诊断高级别病变与活检病理检查结果符合率是 %

22、 现场查看是否有内部质限制度，是否开展内部质控 是否有内部质限制度？ 是 否 是否开展内部质控？ 是 否 乳腺癌 1.超声检查室环境符合隐私要求，至少有一套彩超诊断仪，超声科有工作站。2.所需设备齐全，应处于功能状态 1.超声检查室环境、设备、物品配备等是否符合要求 是 否 详细哪些不符合： 有彩超室工作制度、有疑难病例探讨制度、有转、会诊制度、登记制度、有影像资料存档保管制度、有质量限制制度、有随访制度，制度切实可行。现场查看上述制度是否齐全 ，具有可操作性？ 是 否 存在问题？ 有超声检查登记本，有可疑/阳性病例随访登记本 1.现场查看是否有超声检查登记本 是 否 2内容是否齐全 是 否

23、缺少哪些内容？ 3.现场查看是否有可疑/阳性病例随访登记本？ 是 否 4.内容是否齐全 是 否 缺少哪些内容？ 乳腺超声检查操作规范 现场查看3例超声检查，了解超声检查是否操作规范 是 否 详细存在哪些不规范？ 超声诊断精确，报告描述规范 现场对10份病例超声结果进行复核，符合率 % 超声诊断报告是否规范 是 否 详细哪些不规范： 定期开展内部质控 现场查看质控资料，是否定期开展内部质控 是 否 质控资料是否齐全 是 否 项目质控指标完成状况 宫颈癌 宫颈癌检查中的重点质控指标 1.2020年细胞学检查 例，ASCUS及以上异样 例细胞学异样检出率 %，Asc:SIL= : 2.细胞学Asc-

24、us及以上患者阴道镜实查率 %；3.阴道镜检查结果异样者病理检查率 % 。4.阴道镜异样检出率 % 。5.假如是HPV试点项目，HPV年筛查人数（个案录入数） 人 HPV阳性数 人，阳性率 % 6.2020年检出 CIN 例，检出率 % ，检出 CIN、CIN 例，癌前病变治疗率 % 检出宫颈癌 例，检出率 % ，宫颈癌治疗率 % 7.宫颈癌任务完成率 %。 乳腺癌 乳腺癌检查中的重点质控指标 1.2020年彩超检查人数 ，BI-RADS分级 4级以上检出人数 ，检出率 %，其中病理实查 例，实查率 %，BI-RADS分级 0级及3级检出人数 ，检出率 %，其中进行钼靶检查 例， 钼靶实查率

25、%。 2.2020年检出乳腺癌前病变 人，癌前病变检出率 %，治疗率 %。检出乳腺癌 人数，乳腺癌检出率 %，治疗人数 ，治疗率 %。 3.任务完成率 %。 满足度调查 走访受检者 走访5名受检者，通过询问相关问题，了解项目知晓状况，服务满足状况。 1是否知道免费“两癌”检查： 知道 不知道 2是否做了“两癌”检查： 已做 未做 3检查结果是否正常： 正常 异样 4异样是否治疗 是 否 5对服务是否满足 满足 不满足 附件4 基本公共卫生服务（妇幼部分）督导评估表 市 县 年 月 日 督导人员： 检查 单位 检查内容 检查结果 记录 市级 质控 按方案要求落实项目质控，有质控方案、通知、记录表

26、、看法反馈表，和质控总结，要求质控中存在问题具体列出，亮点突出。市督导县 次/年 是否全覆盖 是 否 质控方案 有 无 质控通知 有 无 质控记录 有 无 质控总结 有 无 看法反馈是否具体，亮点突出 是 否 县级 质控 按方案要求落实项目质控，有质控方案、通知、记录表、看法反馈表，和质控总结，要求质控中存在问题具体列出，亮点突出。 村级 访谈孕产妇2名 1.是否知道国家为孕产妇免费供应一些卫生服务？ 2.是否知道孕产妇可以免费得到哪些服务？ 3.是否知道从哪些机构能免费得到这些服务？ 4.从哪些渠道可以得到这些免费服务？ 5.您在本地的社区服务中心/乡镇卫生院/村医处得到这些服务便利吗？对他

27、们供应的这些服务技术水平满足吗？对他们供应的这些服务看法满足吗？觉得他们供应的这些服务有用吗？ 1.知道 不知道 2.早孕建册孕期检查产后访视儿童定期检查（新生儿访视）孕期是否享受到这些服务不知道 3.社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院村卫生室（村医）妇幼保健机构医院不知道 4.报纸电视或广播基层医疗机 构宣扬栏社区宣扬栏或告示宣扬活动宣扬单或册各类广告手机短信或微信医生或村医别人告知 5.是否便利 是 否 服务技术水平是否满足 是 否 服务看法是否满足 是 否 服务是否有用 是 否 访谈儿童 家长2名 1.是否知道国家为或孩子免费供应一些卫生服务？ 2.知道孩子可以免费得到哪些服务？ 3.是否知道从哪些机构能免费得到