EORTC-QLQ-C30-（version-3）-生活质量调查问卷.docx

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1、EORTC-QLQ-C30-（version-3）-生活质量调查问卷附录： 1) QOL 问卷 EORTC QLQ-C30 (version 3) 生活质量调查问卷 我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答以下全部问题，并圈出对您最合适的答案。答案无“正确”、与“错误”之分。您供应的信息我们将肯定保密。请填写您的 姓 名 ： 诞生日期（年、月、日）： 今日日期（年、月、日）： 没有 有一点 有一些 特别多 1.当您做一些费劲的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 3.在户外短距离漫步时，您是否感到

2、困难？ 1 2 3 4 4.在白天，您是否必需卧床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 5.您是否须要别人帮助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 1 2 3 4 在过去的一周中： 没有 有一点 有一些 特别多 6.您的工作或者日常活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 7.您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 8.您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 9.您有过难受吗？ 1 2 3 4 10.您曾须要休息吗？ 1 2 3 4 11.您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 12.您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 13.您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 14.您曾感受到恶心想吐吗？ 1 2 3

3、 4 15.您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 16.您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 接下页 在过去的一周中： 没有 有一点 有一些 特别多 17.您曾有过腹泻？ 1 2 3 4 18.您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 19.难受阻碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 20.您是否很难集中留意力做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 21.您曾感到惊慌吗？ 1 2 3 4 22.您曾感到担忧吗？ 1 2 3 4 23.您曾感到简单动怒吗？ 1 2 3 4 24.您曾感到心情低落吗？ 1 2 3 4 25.您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 26.您的身体状况或治疗过程，阻碍了您的家庭生活吗？

4、1 2 3 4 27.您的身体状况或治疗过程，阻碍了您的社交活动吗？ 1 2 3 4 28.您的身体状况或治疗过程，造成了您的经济困难吗？ 1 2 3 4 以下问题，数字1-7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至7之间圈出对您最合适的答案。29.您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 30.您如何评定过去一周中您的整体生活质量？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 EORTC QLQ-LC13 生活质量调查问卷 病人有时会有以下临床症状。请指出在过去一周内您所出现的这些临床症状或问题的程度，圈出最适合您的答案。 在过去的一周中： 没有 有一点 有

5、一些 特别多 31.您常常咳嗽吗？ 1 2 3 4 32.您咳血吗（痰中带血）？ 1 2 3 4 33.您休息时感到气短吗？ 1 2 3 4 34.您漫步时感到气短吗？ 1 2 3 4 35.您爬楼梯时感到气短吗？ 1 2 3 4 36.您有过口腔或舌头难受吗？ 1 2 3 4 37.您有过吞咽困难吗？ 1 2 3 4 38.您有过手脚发麻/刺痛吗？ 1 2 3 4 39.您有过脱发吗？ 1 2 3 4 40.您有过胸痛吗？ 1 2 3 4 41.您有过手臂或肩膀难受吗？ 1 2 3 4 42.您有过身体其他部位的难受吗？ 1 2 3 4 假如有，请写出部位： 1 2 3 4 43.您服用过止

6、疼药吗？ 1 2 3 4 1. 没有 2. 有 假如用过，止疼作用大吗？ 1 2 3 4 1.条目得分的计算 EORTC的QLQC3O(V3O)是面对全部癌症患者的核心量表，共30个条目。其中，条目29、30分为七个等级，依据其回答选项，计为1分到7分；其它条目分为4个等级：从没有、有一点、较多至许多，评分时，干脆评1到4分。 2.领域(维度)得分(粗分)的计算 为了统计分析和应用的便利，量表常分为肯定的领域(domain)。领域是生命质量构成部分中的一个方面，也称为维度(dimension)，分析时作为一个独立变量。E0RTCQLQC30(V3O)的3O个条目，可分为15个领域，计有5个功能

7、领域(躯体、角色、认知、心情和社会功能)、3个症状领域(疲惫、难受、恶心呕吐)、1个总体健康状况生命质量领域和6个单一条目(每个作为一个领域)。将各个领域所包括的条目得分相加并除以所包括的条目数即可得到该领域的得分(粗分RS，RawScore)，即RS=(Q1+Q2+?Q)n。详见表一。 3.标化分的计算 为了使得各领域得分能相互比较，还进一步采纳极差化方法进行线性变换，将粗分转化为在O100内取值的标准化得分(standardscore，SS)。此外，变换还有一个目的，即变更得分的方向。因为QLQC30量表，除条目29、3O外均为逆向条目(取值越大，生命质量越差)，而在计分规则中明确规定：对

8、于功能领域和总体健康状况领域得分越高说明功能状况和生命质量越好，对于症状领域得分越高表明症状或问题越多(生命质量越差)。因此，计算功能领域的标化分时还要变更方向。详细说来，分别按下式计算(式中R为各领域或条目的得分全距)。功能领域：SS=1一(RS一1)R100 症状领域和总体健康状况领域：SS=(RS一1)R100 躯体功能 Physical function (Q1+Q2+Q3+Q4+Q5)/5 角色功能 Role function (Q6+Q7)/2 心情功能 Emotional function (Q21+Q22+Q23+Q24)/4 认知功能 Congnitive function (Q20+ Q25)/2 社会功能 Social function (Q26+Q27)/2 总健康水平 Global QOL (Q29+Q30)/2 疲乏 Fatigue (Q10+Q12+Q26)/3 恶心呕吐 Nausea and vomiting (Q14+Q15)/2 难受 Pain (Q9+Q19)/2 气促 Dyspnea Q8 失眠 Sleep disturbance Q11 食欲丢失 Appetite loss Q13 便秘 Constipation Q16 腹泻 Diarrhea Q17 经济困难 Financial difficulties Q28 仅供参考