连续性血液净化治疗重症胰腺炎.docx

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1、 连续性血液净化治疗重症胰腺炎 摘 要 目的:探讨乳酸酸中毒的血液净化方法。方法：回顾分析用持续性静脉血液滤过（CVVH）和血液透析滤过（HDF）救治的重症乳酸酸中毒的临床及试验室资料。结果：CVVH、HDF疗效明确，HDF对患者血氧分压和氧饱和度影响比CVVH大，CVVH时HCO3-浓度高对患者血氧分压、血氧饱和度影响大。结论：对重症乳酸酸中毒治疗CVVH优于HDF，CVVH时HCO3-浓度不宜太高，治疗中应留意胰岛素蓄积问题及补钾。 关键词 CVVH HDF 乳酸酸中毒 血氧分析 患者，女，58岁，因糖尿病、慢性肾功能不全行血液透析治疗6年，长期服用糖适平，入院前3天自行改用降糖灵50mg

2、，3次/日，2天前出现乏力、恶心、呕吐伴腹泻，3小时前神志不清入院。查体: T 35.8，R 20次/分，BP 80/47mmHg。贫血貌，意识模糊。双侧瞳孔等大同圆，对光反射敏感。双肺闻及细湿音，心率60次/分，律齐，心尖部可闻及级收缩期杂音。双下肢轻度浮肿。化验：血糖 1.0mmol/L、钾3.2mmol/L、氯88mmol/L、钠132mmol/L、磷1.92 mmol/L、尿酸520 mmol/L、Hb87g/L、WBC 13.4G/L；血气：pH=6.890、PO2187mmHg、PCO230.2mmHg、HCO3-7.6mmol/L、BE-B21.3mmol/L、阴离子间隙（GA）

3、47.3、血乳酸39.2mmol/L。 诊断：低血糖性昏迷；乳酸酸中毒；急性肺炎；糖尿病、慢性肾功能不全。诊治经过：入院后予吸氧、葡萄糖及碳酸氢钠静滴及多巴胺持续泵入维持血压，行CVVH治疗11.5小时。血流量100150ml/分，置换液20004000ml/小时，脱水200400ml/小时，置换液钠浓度149mmol/L、钾4.5mmol/L、氯104mmol/L、HCO-344.6mmol/L、糖62.5mmol/L，渗透压286moms/（H2O•kg）。同时予胰岛素24U/小时持续泵入，总置换量为40 100ml，碳酸氢钠量为3250ml，脱水1360ml。CVVH后接着予

4、碳酸氢钠静滴，因血糖降至3.6mmol/L，停用胰岛素，予葡萄糖静滴。第2、3天予行常规血液透析滤过（HDF）治疗，透析液和置换液均为碳酸氢钠透析液，透析液流量500 ml/分、置换液量为160ml/分、血流量200ml/分、透析液钠浓度137mmol/L、钾2.9mmol/L、氯98mmol/L、HCO-335mmol/L、渗透压285moms/（H2O•kg），血乳酸降至1.1mmol/L、pH7.456、阴离子间隙（GA）14.0，予抗感染治疗病情稳定出院。 讨 论 本例患者仅服用降糖灵50150mg即发生乳酸酸中毒，表明糖尿病晚期有肾功能损害患者及透析患者应禁用降糖灵等双胍

5、类药物。 以往认为pH7.17.2时应适当补充碳酸氢钠，当血pH7.2时，应停止补碱，且不能短期内大量赐予碱性药物，否则会带来不良影响3,4。本例患者乳酸酸中毒诊断明确，患者有低血糖、低血压及消化道症状，与文献相符，但患者血钾低，考虑与患者刚透析完有关。本例经CVVH11.5小时血pH升至7.315，乳酸根降至14.8mmol/L，停止CVVH后10小时复查pH7.205，乳酸20.8mmol/L，提示应延长时间，一般认为HCO3置换液或透析液订正乳酸中毒需2448小时,2。第9小时补充500ml碳酸氢钠，HCO3-浓度为66.1mmol/L，血气示pH订正较快，但出现血氧分压降低，二氧化碳分

6、压上升，第2、3天行常规血液透析滤过（HDF）治疗，酸中毒订正明显，血气结果与前相像，氧分压降低，二氧化碳分压上升，可能与过快补碱造成CO2生成快，出现CO2肺潴留肺换气功能受影响有关。 以上结果表明：对乳酸酸中毒患者CVVH优于HDF，但浓度高易致低氧血症加重和CO2肺潴留，故用CVVH时应缓慢地订正酸中毒，置换液量建议以20003000ml、HCO3浓度以52mmol/L以下为佳，治疗时间可以血pH值及血乳酸根水平为衡量标准来确确定，因CVVH订正酸中毒缓慢且可持续脱水pH7.2仍可补碱，故治疗时不应仅看血pH值，用血乳酸根水平来衡量似更精确。此外，治疗中因置换液中含糖高，应加用胰岛治疗，

7、但应留意监测血糖及补钾，防止胰岛素蓄积。本例患者出现心衰，考虑除有肺部感染因素外，可能与CVVH治疗至高钠血症及氧分压降低有关，治疗时应留意调整置换钠浓度。乳酸酸中毒对呼吸功能影响大，应留意防止呼吸衰竭。 参考文献 1 张训，侯凡凡.连续性肾脏替代治疗订正多脏器衰竭伴乳酸酸中毒.中华肾脏病杂志，1997，6（13）：176-178 2 Heering P,lvens K, Thumer O.Acid-base balance andsrbstiton fluid during continuous hemofiltraion.Kidney Int,56(s72):37 3 马学毅.乳酸酸中毒.人民军医出版社，1995，10（431）：14-16 4 陆菊明，潘长玉.降糖灵引起糖尿病严峻乳酸酸中毒的治疗体会.好用内科杂志，1989，9（11）：580