广铁(集团)公司广州供电段“9.22”作业人员中毒窒息死亡一般A类事故调查报告(定稿).docx
《广铁(集团)公司广州供电段“9.22”作业人员中毒窒息死亡一般A类事故调查报告(定稿).docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《广铁(集团)公司广州供电段“9.22”作业人员中毒窒息死亡一般A类事故调查报告(定稿).docx(17页珍藏版)》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、广铁(集团)公司广州供电段“9.22”作业人员中毒窒息死亡一般A类事故调查报告2015年9月22日,广州铁路(集团)公司广州供电段 在广州南站34轴5号强排井处发生一起作业人员死亡事故。 接到事故报告后,广州铁路平安监督管理办公室立即召集广 州铁路(集团)公司供电处、企法处、社保处、工会生产宣 传部、政法综治办、广州铁路疾控中心和广州铁路公安局有 关人员,依法组成事故调查组,立即赶赴事故现场,开展事 故调查工作,并在核实有关情况后,迅速向国家铁路局广州 铁路监管局和中国铁路总公司平安监督管理局进行了报告。 中国铁路总公司平安监督管理局、武汉平安监督管理特派员 办事处有关人员,于当日赶到事故现场
2、参加并指导事故调 查。现将事故调查情况报告如下:一、事故概述.事故发生单位:广铁(集团)公司广州供电段。1 .事故发生时间:2015年9月22日10时03分。2 .事故发生地点:京广高铁广州南站34#轴5号强排井 处。3 .事故类别:中毒窒息。4 .事故伤亡人数:死亡2人,中毒1人。5 .伤亡人员基本情况:的清洗池铺设一条管道,打穿广州供电段的集水井壁,将污 水直排入井中。(六)广州供电段调查情况广州南高铁供电工区基本情况:广州南高铁供电工区截 止2015年9月21日共有22人,其中电力工13人、变电工 8人、配电工1人。主要人员分配如下:工区值班及变电所 值守共6人,余下16人分两班,每班8
3、人负责对广州南高 铁供电车间管内设备(含1座AT所、两座27.5kV分区所、 5座10kV配电所、31座低压变电所、33台箱变、广州南地 区电缆沟及附属的强排井等)的巡检工作。电缆沟及强排井日常管理情况:广州供电段根据集团相 关文件要求,制定了有限空间作业管理方法(广供电段 安发20155号)和关于电缆沟、强排井作业的平安卡控措 施,车间细化了相关的巡视规定。接管设备至发生事故前, 广州南高铁供电工区在对电缆沟进行电缆沟及强排井巡视 检查,以及电缆故障、排水泵故障处置时,没有发现异常气 体进入情况,作业人员未曾有不适的感觉。(七)事故应急处置情况2015年9月22日10时03分事故发生时,余伟
4、业立即向车间主任王文雄报告,王文雄接报后拨打120求救。10时10分,余伟业配戴应急装备下井营救,第一次下井因个人力 量缺乏没有成功,10时17分,车间主任王文雄带着人员到 达现场,拨打110和119请求救援,同时,余伟业第二次下 井,于10时30分,将晕倒挂在梯子上的刘满伟救出。10时 38分,120到达现场,将刘满伟送至广州市番禺区钟村医院 急救。10时45分,第一批消防人员到现场,因未携带呼吸 装备下井未能将黎志伟、余象象2人救出,直到第二批携带 有呼吸装备的消防人员到来再次下井,11时25分、H时50 分,消防队员将黎志伟、余象象分别救出,送至广州市番禺 区钟村医院,经抢救无效死亡。事
5、故发生后,广铁(集团)公司副总经理孙景带着平安 监察室、供电处等有关部门负责人迅速赶到现场,立即组织 事故救援,并成立事故调查组展开事故调查工作。同时,广 州供电段立即成立了善后处理工作小组,妥善处理善后事 宜,确保了事故调查、善后处理工作有序开展。(八)公安部门调查处理情况广州铁路公安局正组织广州铁路公安处对广州艾麦企 业涉嫌破坏铁路行车设备、非法偷排污水污物导致 事故发生的违法犯罪行为进行侦办,已分别给予涉事的广州 艾麦企业员工龙二芽行政拘留7天、廖舟行政拘留 5天的处理。(九)法律专家论证意见10月15日,广铁(集团)公司邀请从事刑事法律工作 的5位专家对“9.22”事故进行咨询和论证,
6、结论意见为:1 .广州艾麦企业未按合同规定排污,擅自安装 排污管道向铁路电缆沟集水井偷排污水,将集水井盖翻开, 向井内倾倒有机垃圾和清洗垃圾桶的污水,造成集水井通向 强排井的出水口堵塞后,污水、垃圾蓄积混合发酵,使本没 有有毒有害气体的电缆沟、集水井、强排井内产生大量有毒 有害气体,致使铁路供电作业人员下井疏通强排井内出水口 时,因吸入有毒有害气体晕倒在检查梯上,另2名作业人员 在下井紧急施救时,骤然吸入有毒有害气体晕厥而坠落井底 死亡,是造成事故的主要原因。2 .广州供电段供电作业人员在见到同事吸入有毒有害 气体晕厥的危急情况时,在没有做好自身平安防护的情况下 急于下井施救,吸入有毒有害气体
7、坠落井底,经抢救无效死 亡,是造成事故的次要原因。3 .广州艾麦企业应当对广州供电段工作人员 人身损害及相关财产损失承当赔偿的法律责任。目前,广铁集团公司依据法律专家咨询意见和公安部门 调查意见,由广深股份公司依法提起行政和民事诉讼,追究 广州艾麦企业行政和民事责任。四、事故原因分析(-)直接原因和主要原因广州艾麦企业作为独立法人单位,违反铁路 平安管理条例第七条“禁止扰乱铁路建设、运输秩序。禁 止损坏或者非法占用铁路设施设备、铁路标志和铁路用地” 的规定,违反车站保洁合同第七条第三款第一点、第九 点的规定,在承包广州南站垃圾压缩站进行保洁工作的过程 中,未按合同约定使用管理广州南站垃圾压缩站
8、,在指定排 污系统损坏时,擅自组织人员从垃圾压缩站的清洗池铺设管 道,打穿铁路集水井壁,将管道与集水井连通,违法破坏铁 路牵引供电设备,向牵引供电设备集水井、强排井排放污水、 污物,致使强排井进水口堵塞后,污水污物混合发酵产生大 量有毒有害气体,并在铁路供电作业人员疏通强排井进水口 时释放到强排井,致使铁路供电作业人员下井疏通强排井内 出水口时因吸入有毒有害气体晕倒在检查梯上,导致2名铁 路供电作业人员在下井紧急施救时,骤然吸入有毒有害气体 晕厥而坠落井底死亡,是造成事故的直接和主要原因。(-)重要原因广州南高铁供电工区副工长余伟业,违反工贸企业有 限空间作业平安管理与监督暂行规定(国家安监总
9、局令第 59号)和有限空间平安作业五条规定(国家安监总局令 第69号)以及广州供电段有限空间作业管理方法(试行) 中关于有限空间作业要“先通风、再检测、后作业”的有关 规定,在发现电缆沟通过集水井向强排井排水的出水口发生 堵塞需要下井疏通时,没有履行作业审批手续,没有采取通 风、检测措施,没有配戴个人防护用品,盲目擅自进入有限 空间作业,对其他人员违规下井作业没有进行制止。执行小 组负责人刘满伟,对余伟业违规下井的行为监控不利,既没 有进行制止,又自己下井作业。死者余象象、黎志伟在刘满 伟受到有毒有害气体伤害晕倒后,未采取有效防护措施盲目 下井冒险施救,是造成事故的重要原因。五、事故定性定责根
10、据铁路交通事故调查处理规那么第十二条之规定, 此次事故构成铁路交通一般A1类事故。根据铁路交通事故调查处理规那么第六十八条的规定, 定广州艾麦企业主要责任,广州供电段重要责任。六、事故暴露的问题通过调查分析,该起事故暴露出广州供电段在有限空间 作业的平安风险控制方面还存在差距。一是作业过程存在违章。作业小组没有严格执行“先通 风、再检测、后作业”的规定;作业人员在防护用品、应急 救援工具用品配置不齐全的情况下下井检查;作业人员平安 意识淡薄,发现异常情况后仍然盲目施救。二是有限作业空间平安风险排查不到位。该段高铁技术 科于2012年6月制定的电缆沟平安作业措施没有明确 其他有限空间(如强排井等
11、)是否也适用该措施,对于特殊 作业人员培训、特殊作业审批制度、平安应急救援等重点事 项均没有明确;该段编制的作业指导书(电力工)无电 缆沟(含强排井)巡检和下井作业的指导书,也没有针对有 限空间作业制定平安控制措施。三是规章制度落实存在差距。针对有限空间作业,段、 车间、班组分别制定了关于公布有限空间作业管理方法(试 行)的通知(广供电段安发20155号)、关于加强特殊情 况下作业劳动平安关键环节控制的通知(安函201526 号)、广州南地区电缆沟强排井巡视制度和广州南高铁 供电车间供电工区电缆沟巡视制度,但落实不到位,没有 执行下井检查前强制排风1小时以上和作业前平安监测的规 定;要求下井必
12、须使用防毒面具,但车间、班组没有防毒面 具的台账和使用要求,也没有进行使用和平安培训的记录 等。四是车间平安控制存在差距。车间对劳动平安关键点的 检查流于形式。查车间劳动平安关键点检查记录,从7月份 以后没有检查记录,前几个月的检查记录没有对具体作业过 程的检查,大局部检查记录都是“情况良好”四个字,流于 形式;今年以来,车间月度平安例会中,对劳动平安的问题 没有深入分析总结,都是“本月车间人身平安情况良好:七、整改措施1 .深刻吸取事故教训。一是集团公司组织要对该起事故 进行深度分析,深入剖析劳动平安管理、现场平安控制、干 部平安履责、劳动平安专项整治等方面存在的问题。二是将 事故在全集团通
13、报,各单位组织对事故通报进行记名传达, 强化和催促作业人员严格执行平安规章制度和作业标准,增 强职工遵章守纪的自觉性和自控互控能力。2 .深入开展平安大检查。集团公司在总公司深入开展安 全生产大检查活动期间发生性质严重事故,必须要眼睛向 内,举一反三,深刻吸取事故教训,分析深层次管理方面原 因,集团公司平安生产大检查和专项整治工作推倒重来,各 级领导和专业部门要加强劳动平安管理和监督检查,深入现 场排查整治平安隐患,将有限空间和有毒有害作业纳入平安 风险研判和预警范围,对存在的关键和倾向性问题要纳入问 题库催促整改销号。要切实落实特殊作业劳动保护和平安防 护有关规定,强化现场作业的特殊作业平安
14、卡控,杜绝同类 事故重复发生。3 .加强隐患排查,依法保障铁路运输平安。一是由广州 铁路公安处立案,对广州市艾麦企业及相关涉事人 员进行立案侦察,查明违法犯罪情节,依法维护铁路企业的 合法权益和平安。二是由集团公司企法处指导广深股份有限 公司,对广州市艾麦企业提起民事诉讼,依法追究 其相应赔偿责任。4 .修订完善有限空间管理和作业方法。集团公司各专业 处要组织本系统各单位深刻吸取此次事故教训,分析事故的 深层次原因,从完善规章制度入手,高标准、严要求,制定 有限空间管理和作业方法,对每一项有限空间作业必须制定 作业指导书。5 .排查平安隐患,规范作业行为。严格落实工贸企业 有限空间作业平安管理
15、与监督暂行规定(国家安监总局令 第59号)和有限空间平安作业五条规定(国家安监总局 令第69号),各单位立即成立专项检查组,由分管副职带队, 开展为期一个月的有限空间作业平安风险研判和平安隐患 排查工作,对每一项有限空间作业必须建立健全平安控制措 施,明确有限空间作业范围,健全相关管理和作业标准、安 全防护措施、突发情况的正确施救措施等,同时进一步规范 作业人员行为,催促作业人员认真执行有关规章制度和有毒 有害气体检测、专项防毒面具佩戴等规定,确保有限空间作 业平安,防范同类事故发生。6 .强化平安培训I,提高平安意识。一是严格按照铁路 劳动平安培训规范(劳卫教函(2013) 60号)和关于进
16、 一步加强铁路平安培训工作的实施意见(铁安监2013 21号)要求,落实全员劳动平安教育培训和“三新”人员三 级平安教育培训工作,做到培训考试内容不漏不减,同时, 催促车间、班组抓好日常培训,切合实际地强化作业人员防 伤害应变能力培训,提高员工自我保护意识和能力。二是按 照集团公司有关平安警示教育工作的要求,及时组织开展全 员警示教育和“三新”人员岗前警示教育,落实平安关键人 警示再教育,切实增强作业人员的平安风险防范意识。附件:1.电缆沟、集水井、强排井位置关系俯视图.强排井、集水井及电缆沟剖视图2 .事故现场(强排井)示意图.现场勘查照片3 .污水来源示意图.电缆沟、集水井、强排井污水检测
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 集团 公司 广州 供电 9.22 作业 人员 中毒 窒息 死亡 一般 事故 调查报告 定稿
限制150内