乙级政府采购代理机构资格.docx

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1、乙级政府采购代理机构资格审批申请书单位名称（盖章）：_单位地址：_法定代表人：_申报日期： 年 月 日浙江省财政厅制填 表 说 明1.本表填写后计算机打印，不得涂改；一式2份，首页加盖公章，印章清晰。2.申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。3.本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、保留一位小数外，其余均为整数。4.技术经济方面专业人员名单按照同系列高、中、初级顺序填写。5.表五至表八栏目不足者可另附页。6.本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资质审查时必须携带。7.申请人在提交申请书的同时，应当提供政府采购代理机构资格认定办法中规定的材料，并按文中规定的顺序排列。表

2、一、政府采购业务代理机构基本情况表机构全称组织机构代码经济性质有限责任公司 股份有限公司 集体所有制企业 国有企业 合伙企业 个人独资企业上级主管单位业务联系人联系电话手机传真电话电子邮箱营业地址市 县（区、市） 街（路、道、巷、乡、镇） 号（村） 邮政编码营业执照注册号码注册地址注册资金万元发证机关发证日期营业范围（主营）（以营业执照为准）营业范围（兼营）（以营业执照为准）开户银行及账号税务登记机关从业人员总数 人中专以上学历人员总数占从业人员总数比例高级职称人员总数占从业人员总数比例 人%人%资金情况资产总额万元所有者权益万元负债总额万元是否依法缴纳税收是否依法缴纳社会保障基金近三年内有无

3、重大违法记录资质证明批准时间审批机关等级是否年检申请审批政府采购代理业务范围货物招标、竞争性谈判、询价等采购代理业务 服务招标、竞争性谈判、询价等采购代理业务 工程招标、竞争性谈判、询价等采购代理业务 政府采购咨询业务 说明： 1、表中财务指标根据会计事务所出具的验资报告或者上年度的财务审计报告填列。2、人员总数应为专职人员人数。表二、主要负责人员情况（法定代表人）姓名性别出生年月照片（二寸）职务文化程度身份证号码职称或者执业注册资格何时何校何专业毕业联系电话传真手机身份证复印件本人签字：表三、主要负责人员情况（技术经济负责人）姓名性别出生年月照片（二寸）职务文化程度身份证号码职称或者执业注册

4、资格何时何校何专业毕业联系电话传真手机身份证复印件本人签字：表四、主要负责人员情况（财务负责人）姓名性别出生年月照片（二寸）职务文化程度身份证号码职称或者执业注册资格何时何校何专业毕业联系电话传真手机身份证复印件本人签字：表五、法律、经济和技术方面专业人员名单序号姓名身份证号码学历专业职称或执业注册资格证书号是否缴纳社会保障金是否外聘是否兼职证书号：证书号：证书号：证书号：证书号：证书号：证书号：证书号：证书号：证书号：证书号：证书号：证书号：证书号：证书号：注：职称类别分别为工程、会计、经济、统计系列。上传身份证、学历、职称证书表六、政府采购业务代理机构营业场所、设施、办公条件和管理规章制度情况表七、政府采购业务代理机构内部职能结构情况（用框图表示）表八、政府采购业务代理机构简介