国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）.docx

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1、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF） 国际尿失禁询问委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF） 第一部分：尿失禁及其严峻程度 很多病人时常逸尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。细致回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。 患者姓名_ 性别_ 填表日期_ _ _ _ _ _ _ _ 病历号_ 1. 请填写您的诞生年月： 年 月 日 当回答以下问题时，请回想近四周来相关症状的平均感受 2a. 您常常逸尿吗？ （请用标注一最符合的答案） 从来没有 大约每周一次或更少 每周23次 大约每天一次 大约每天数次 总是 2b. 对您来说这问题有多严峻？ 请圈出其中一个数字

2、（0表示无任何问题而10表示问题极为严峻） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无任何问题 问题极为严峻 3. 何时出现逸尿？ （请用标注全部符合状况的答案） 从不尿液无逸出 在能达到厕所之前 当咳嗽或打喷嚏时 当睡觉之时 当进行体力活动或熬炼之时 当你完成如厕而穿戴之时 无缘由 总是在逸尿 有时尿失禁患者不得不垫带一些卫生巾、布片和卫生纸用以爱护，如您有这类状况，请回答以下问题： 4a. 在过去的四周内您是否用过任何爱护措施？ （请用标注最符合状况的答案） 从来没有(干脆回答问题5) 有些时间 多数时间 总是 4b. 过去四周内如您曾实行爱护措施，请问采纳哪一种？ （请用标注全部符

3、合状况的答案） 卫生纸或布片 小卫生巾或内库衬垫 专用尿失禁库/专用卫生巾/其他尿垫 其他物品-请表述所用物品 所用物品为：_ 4c. 每天须要更换爱护护垫多少次？ （请用标注最符合状况的答案） 从来没有 12次 35次 6次或以上 我们须要了解您自己估计的逸尿量 5a. 您通常逸尿量有多少（无论是否带有护垫）？ （请用标注其中一答案） 无 少量 中等量 大量 5b. 近四周内逸尿量最严峻的一次有多少？ （请用标注其中一答案） 无 少量 中等量 大量 其次部分：日常生活 请仔细回忆近四周来的症状并回答以下问题 6逸尿对您的家务劳动有多大影响（如家务，自理活动，举重物） 无 有点 中等 明显 7

4、逸尿对您的户外活动有多大影响（如购物，访友，看电影） 无 有点 中等 明显 8逸尿对您的工作有多大影响？ 无 有点 中等 明显 9逸尿对您的活动有多大影响（如漫步，和孩子玩耍，跑步，熬炼） 无 有点 中等 明显 10当你处于一个不熟识的环境时是否担忧厕所所在位置？ 无 有点 中等 特别 11您是否因担忧逸尿而削减饮水量？ 从不 间或（小于三分之一时间） 时常（三分之一到三分之二时间） 多数时候（多于三分之二时间） 总是 12您是否因为逸尿而避开旅游（如小车，公交车和长途汽车）？ 无 有时 时常 总是 13在近四周内，您感觉逸尿对你的生活有多大的破坏？ 请在0（无）10（极为严峻）之间圈出符合您

5、感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严峻 14总的来说，逸尿症状对您的日常生活有多大影响？ 请在0（无）10（极为严峻）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严峻 15在近四周内，您假如评价您的生活质量？ 请在0（最差）10（最佳）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 最差 最佳 第三部分 性生活问题 请仔细回忆近四周来的症状并回答以下问题 16您是否有阴道难受或不适？ 无 有点 中等 严峻 17您目前有性生活吗？ 有 无，因为我有逸尿 无，因为其他缘由 若选择“无”，请到问题20 18您

6、同房时是否感到难受？ 无 有点 中等 严峻 19您同房时是否有逸尿？ 无 有点 中等 严峻 20在近四周内，您感觉逸尿对您的性生活破坏有多大？ 请在0（无）10（极为严峻）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严峻 不适用于我 第四部分 心情方面 请仔细回忆近四周来的症状并回答以下问题 21逸尿症状是否使您感到抑郁？ 无 是，有一点 是，中等 是，很严峻 22逸尿症状是否使您感到很焦虑或神经惊慌？ 无 是，有一点 是，中等 是，很严峻 23逸尿症状是否使您感到懊丧？ 无 是，有一点 是，中等 是，很严峻 24由于逸尿您曾否感到尴尬？ 无 是，有一点 是

7、，中等 是，很严峻 25逸尿症状是否削减了您的生活乐趣？ 无 是，有一点 是，中等 是，许多 第五部分 其他泌尿系症状 尿失禁常合并其他泌尿系症状。我们希望尽可能地了解近四周内您所经验其他泌尿系症状。 26a每天排尿次数？ 每小时1次 每两小时1次 每4小时或更长1次 26b这对您来说是多严峻的问题？ 请在0（无）10（极为严峻）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严峻 27a在夜间，您平均大约每夜起来如厕多少次？ 无 一次 二次 三次 四次或以上 27b这对您来说是多严峻的问题？ 请在0（无）10（极为严峻）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3

8、 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严峻 28a您是否须要连忙如厕？ 从不 间或（小于三分之一时间） 时常（三分之一到三分之二时间） 多数时候（多于三分之二时间） 总是 28b这对您来说是多严峻的问题？ 请在0（无）10（极为严峻）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严峻 29a您是否感觉有膀胱难受？ 从不 间或（小于三分之一时间） 时常（三分之一到三分之二时间） 多数时候（多于三分之二时间） 总是 29b这对您来说是多严峻的问题？ 请在0（无）10（极为严峻）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严峻

9、30a在起先排尿前是否有延迟现象？ 从不 间或（小于三分之一时间） 时常（三分之一到三分之二时间） 多数时候（多于三分之二时间） 总是 30b这对您来说是多严峻的问题？ 请在0（无）10（极为严峻）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严峻 31a您是否不得不增加腹压以维持持续排尿？ 从不 间或（小于三分之一时间） 时常（三分之一到三分之二时间） 多数时候（多于三分之二时间） 总是 31b这对您来说是多严峻的问题？ 请在0（无）10（极为严峻）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严峻 32a当排尿时您有无排尿断续一次以上现象？ 从不 间或（小于三分之一时间） 时常（三分之一到三分之二时间） 多数时候（多于三分之二时间） 总是 32b这对您来说是多严峻的问题？ 请在0（无）10（极为严峻）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严峻 33a您认为您的尿线是 正常 间或削减 时常（三分之一到三分之二时间） 多数时候（多于三分之二时间） 总是 33b这对您来说是多严峻的问题？ 请在0（无）10（极为严峻）之间圈出符合您感觉的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严峻