医院十八项核心管理制度汇编.docx

《医院十八项核心管理制度汇编.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院十八项核心管理制度汇编.docx（45页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、医院十八项核心管理制度汇编 医院十八项核心管理制度汇编 目 录 首诊负责制度 2 会诊制度 3 一、会诊的类别 4 二、会诊的期限 4 三：会诊的申请 4 四、会诊的实施 4 五、会诊的资格 4 八、外出会诊 5 疑难病例探讨制度 5 急危重患者抢救制度 5 死亡病例探讨制度 6 术前探讨制度 6 查对制度 7 值班与交接班制度 9 手术平安核查制度 10 手术分级管理制度 11 (一)住院医师 12 (二)主治医师 12 (三)副主任医师 12 (四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者 12 新技术和新项目准入制度 13 病历书写基本规范管理制度 15 第一章 基本要求 15 其次章 门(急)

2、诊病历书写内容及要求 16 第三章住院病历书写内容及要求 17 第四章打印病历内容及要求 25 第五章其他 25 第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 26 第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。26 临床“紧急值”报告制度 26 抗菌药物分级管理制度 28 （一）分级原则 28 （二）分级管理 28 临床用血审核制度 29 分级护理制度 30 1.病情危重，随时可能发生病情改变须要进行抢救的患者 30 2.重症监护患者 30 3.各种困难或者大手术后的患者 30 4.严峻创伤或大面积烧伤的患者 30 5.运用呼吸机协助呼吸，并须要严密监护病情的患者 30 6.实

3、施连续性肾脏替代治疗（CRRT） 30 7.其他有生命危急，须要严密监护生命体征的患者 30 1.病情趋向稳定的重症患者 31 2.手术后或者治疗期间须要严格卧床的患者 31 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者 31 4.生活部分自理，病情随时可能发生改变的患者 31 1.病情稳定，仍需卧床的患者 32 2.生活部分自理的患者 32 1.生活完全自理且病情稳定的患者 32 2.生活完全自理且处于康复期的患者 32 信息平安管理制度 32 一、计算机平安管理 32 二、网络硬件的管理 34 首诊负责制度 一.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特殊是对急、危重病人的检查、诊断、

4、治疗、转科和转院等工作负责究竟。二.首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的具体记录外，对诊断已明确的病员应主动治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边刚好请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。三.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必需刚好收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。四.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并刚好通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。五.对已接诊的病员，须要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。 三级医师查房制度 一.科主任、主任医师(含

5、副主任医师)每周查房12次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗安排；确定重大手术及特别检查及治疗；确定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”驾驭状况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的看法。 二.主治医师每日查房1次。对所管病人进行系统查房，特殊对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及安排；检查医嘱执行状况；确定一般手术和必要的检查及治疗；确定院内会诊；有安排地检查住院医师病历书写质量及医嘱，订正其中的错误和不精确的记

6、录；确定病人出院和转科。三.住院医师每日查房至少2次。巡察危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗看法；检查当日医嘱执行状况；开写次晨特殊检查医嘱和赐予的临时医嘱；随时视察病情改变并刚好处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食状况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的看法。四.科主任(主任医师)、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任(主任医师)查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参与；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参与。五.对于危重病人，住院医师

7、应随时视察病情改变并刚好处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。六.上级医师查房时，下级医师要做好打算工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出须要解决的问题。主任或主治医师可依据状况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理看法，应刚好记录在病程记录中，并请上级医师签名。 会诊制度 一、会诊的类别： 会诊分为一般会诊、急会诊。 一般会诊：病情稳定，需帮助制订诊疗方案的病例； 急 会 诊：病情严峻，需马上制订诊疗措施的病例； 二、会诊的期限： 一般会诊：接到会诊单后的8小时之内完成； 急 会 诊：

8、接到电话或会诊单后10分钟内到达邀请会诊的科室； 三：会诊的申请： 会诊单由邀请会诊科室填写，应包含病例状况、会诊目的、邀请时间、会诊类别以及责任主治医师签名等。急会诊可由值班医师依据状况先行电话通知被邀会诊科室，并同时上报本科室二级医师。四、会诊的实施： 会诊由申请会诊科室打算相关诊疗资料，由主管医师陪伴并介绍状况。会诊医师应重新询问病史、核查主要体征、复习病历资料、仔细填写会诊看法，（包括临床状况、诊断看法、处理措施及相关诊疗建议等内容）。会诊看法的执行状况应由主管医师在病程记录中照实反映。五、会诊的资格： 担当会诊任务的医师原则上必需具备主治医师或以上职称。紧急会诊可由值班医师先行现场处

9、理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行。大型会诊应由科主任或科主任指定的具有相当专业技术水平的副主任医师或以上人员出席。 六、大型会诊： 院内大型会诊（含院外会诊、病例探讨、死亡探讨）由科主任提出,确定会诊时间、地点和须要参与的科室(或会诊医师),送达相关科室，呈报医务处，必要时医务处参与会诊，协调相关事宜。 1、申请科室必需提出本次活动的主要目的和要解决的问题； 2、申请科室必需做好充分的理论打算和资料打算（如X光片、心电图、CT片等）； 3、发言的依次应严格遵守：由低职称到高职称，由科内到科外，由非专业到本专业的依次； 4、会诊所形成的最终看法的说明权在申请科科主任

10、，其他人员不得对患者、家属及社会发表与会诊看法相左的言论； 5、会诊看法的取舍权在申请科科主任； 6、会诊看法由科主任指定医生照实记录和整理，记入相关医疗文件中。七、邀请院外会诊： 邀请外院医师会诊应填写院外会诊邀请函，由科主任签名后送达医务科，由医务处统一负责联系。病人家属要求自请院外会诊的，必需征得科主任同意，原则上由医务处负责联络支配。医院只负责业务接待。如未经医务处同意的外院会诊，其会诊看法不得执行。八、外出会诊： 我院医师外出会诊应事先报告医务处，由对方医院医务处出具邀请会诊单，我院医务处开具外出会诊单后方可执行。未履行上述手续的外出会诊行为其诊疗结果自行负责。如发生医疗纠纷，医院将

11、根据相应的法律法规处理。 疑难病例探讨制度 一、凡遇疑难病例、入院1周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严峻等均应组织会诊探讨。 二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参与，仔细进行探讨，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好打算，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言打算。四、主管医师应作好书面记录，并将探讨结果记录于疑难病例探讨记录本。记录内容包括：探讨日期、主持人及参与人员的专业技术职务、病情报告及探讨目的、参与人员发言、探讨看法等，确定性或结论性看法记录于病程记录中并主持人签名。 急危重患者抢救制度 一.急危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织

12、，并电话或书面对医务科报告。必要时院领导参与指挥。全部参与抢救人员要听从领导，听从指挥，肃穆仔细，分工协作，主动抢救病人。 二.抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应刚好请示和邀请有关科室会诊予以解决。三.医生护士要亲密合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。四.做好抢救记录，要求精确、清楚、扼要、完整，并精确记录执行时间。五.病情突变的危重病人，应刚好通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务处和贴在病历上。 死亡病例探讨制度 一、死亡病例，一般状况下应在1周内组织探讨；特别病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行探讨；尸检病例，待病理报告发出

13、后1周内进行探讨。 二、死亡病例探讨，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参与，必要时请医务处派人参与。 三、死亡病例探讨由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡缘由初步分析及死亡初步诊断等。死亡探讨内容包括诊断、治疗经过、死亡缘由、死亡诊断以及阅历教训。 四、探讨记录应具体记录在死亡探讨专用记录本中，包括探讨日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、探讨看法等，并将形成一样的结论性看法摘要记入病历中并主持人签名。 术前探讨制度 一、择期中等以上手术、 重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必需进行术前探讨。二、 术前探讨会由科主任主持，科内全部医师参与，手术医师、护士长和责任护士必需

14、参与。三、 探讨内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及留意事项；手术可能发生的危急、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的协作要求；术后留意事项，患者思想状况与要求等；检查术前各项打算工作的完成状况。探讨状况记入病历中并主持人签名。四、 对于疑难、困难、重大手术，病情困难需相关科室协作者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前打算。 查对制度 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”， 至少同时运用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 一、临床科室 1、开医嘱、处

15、方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 2、执行医嘱时要进行“三查七对“：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药品时和运用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得运用。 4、给药前，留意询问有无过敏史；运用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要留意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度，确保输血平安。 二、手术室 1、实施“三步平安核查”： 第一步：麻醉实施前：三方按手术平安核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意状况、手术

16、部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤打算、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。其次步：手术起先前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品打算状况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。2、打算切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的

17、流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及留意事项。 四、血库 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签“，一人工作时要重做一次。 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科 1、实行标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，

18、查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。 六、病理科 1、 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、 发报告时，查对单位。 七、影像科 1、 检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、 检查时，查对科别、病区、姓名、部位、目的、登记号。 3、 发报告时，查对科别、病房 值班与交接班制度 一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班

19、人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。 二、病区均实行4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班状况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必需做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和全部应处理事项，向接班医师交待清晰，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时状况的处理，并作好急、危、重患者病情视察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应刚好请示二线值班医师，二线值班医师应刚好指导处理。二线值班医师

20、不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特别问题时，经治医师必需主动协作。遇有须要行政领导解决的问题时，应刚好报告医院总值班或医务处。五、一线值班医师夜间必需在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到须要处理的状况时应马上前往诊治。如有急诊抢救、会诊等须要离开病区时，必需向值班护士说明去向及联系方法。六、每日晨会，值班医师应将重点患者状况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者状况及尚待处理的问题。 手术平安核查制度 一、手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术起先前和患者离开手术室前，共同对患者身份和

21、手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术平安核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术平安核查表。 五、实施手术平安核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术平安核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意状况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤打算、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术起先前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术

22、部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品打算状况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术平安核查表上签名。六、手术平安核查必需根据上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师依据状况须要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术平安核查表应归入病历中保管。九、手术科室、麻

23、醉科与手术室的负责人是本科室实施手术平安核查制度的第一责任人。十、医务处医疗质量管理科应加强对本院手术平安核查制度实施状况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 手术分级管理制度 手术是指医疗机构及其医务人员运用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。 一、依据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 一级手术是指风险较低、过程简洁、技术难度低的手术； 二级手术是指有肯定风险、过程困难程度一般、有肯定技术难度的手术； 三级手术是指风险较高、过程较困难、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程

24、困难、难度大的手术。二、根据医疗技术临床应用管理方法规定，获得限制临床应用的医疗技术（2015版）医疗技术临床应用资格后，方可开展相应手术。三、根据贵州医科高校附属医院诊疗技术资格许可授权及再授权管理方法（试行）医师经审核合格后授予相应的手术权限，方可开展相应的级别的手术 四、各级医师分级 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。全部手术医师均应依法取得执业医师资格。 (一)住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 2、高年资格住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位

25、、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师 1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。(三)副主任医师： 1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。五、各级医师手术权限 (一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在娴

26、熟驾驭一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或依据实际状况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术。新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。六、各级医师手术范围 （一）低年资住院医师在上级医师的帮助下，学习并驾驭一级手术及做二级手术的助手。（二）高年资住院医师应娴熟驾驭一

27、级手术，做二级手术的助手，学习并驾驭二级手术。（三）主治医师应娴熟驾驭二级手术，在上级医师帮助下熟识三级手术，可担当个别三级手术的术者。高年资主治医师可协作副主任、主任医师，开展四级手术。（四）副主任医师应驾驭本院已开展的三、四级手术，主任医师除三、四手术外还需开展新的四级手术。（五）实习医师只能在医师指导下做简洁的一级手术的1或2助手，进修医师手术范围同住院医师，但必需在上级医师指导下进行。 新技术和新项目准入制度 医疗新技术、新项目：是指在我院范围内首次应用于临床的医疗技术（注：指在国内、省市内其它医疗机构已开展，且已证明其平安性、技术成熟的医疗技术）。 一、医疗新技术、新项目： （一）运

28、用新试剂的诊断项目； （二）运用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目； （三）创伤性的诊断和治疗项目； （四）运用产生高能射线设备的诊断和治疗项目； （五）其他可能对人体健康产生重大影响的医疗新技术、新项目项目。（六）不包括：新购置的仪器、设备。其诊断和治疗不变，只是功能的改进和增加，或仅是材料、试剂的差别。 二、医院激励主动探究临床诊疗新技术。但严禁应用不成熟、风险较大、疗效不准确、行业内有争议的项目。 三、开展与临床科研有关的新技术、新项目，应当充分敬重患者的知情权和选择权。 四、在我院开展的新技术、新项目必需符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定。 五、我院首次开展的“医疗新技术、新项目

29、”实施申报准入管理。 六、科室自我评估，满意我院医疗新技术、新项目申报条件的方可提交申请。 七、医疗新技术、新项目准入申报流程: （一）科室探讨和科主任同意后，均需由项目负责人详实地、完整地填报“贵州医科高校附属医院医疗新技术、新项目申报书”。 （二）医疗新技术、新项目审核申请实行集中受理制度。每季度初月1日-15日，以科室为单位向医务处医疗质量管理科（以下简称质管科）申报拟开展的医疗新技术、新项目。 八、医疗新技术、新项目准入审批流程： （一）质管科对科室申报的医疗新技术、新项目进行书面审查。（二）申请材料完备后，质管科组织相应专业的医疗技术临床应用审核专家库的专家对申请医疗新技术、新项目的

30、进行审查、论证。（三）经专家审核同意开展的新技术、新项目，提交医院学术和伦理委员会进行审批。 （四）审批：经医院学术委员会和伦理委员会论证同意开展的新技术、新项目，呈报医疗技术临应用管理委员会探讨批准。审核结果全院公示。质管科建立技术项目管理档案。 九、应用、监督、追踪评价的管理: （一）科室：1、对每例次新技术、新项目临床应用前须履行知情告知义务。2、每半年书面报告一次医疗新技术、新项目的进展状况。 （二）质管科对新技术、新项目临床应用进行全程的监督管理。 （三）医疗技术临应用管理委员会对准予开展新技术、新项目进行评价。 十、新技术、新项目风险管理： （一）凡经审批同意开展的新技术、新项目项

31、目，其医疗风险及项目本身带来的的医疗纠纷由医院与科室共同担当责任。（二）未经审批同意擅自开展的新技术、新项目，发生的重大医疗纠纷，由本人和所在科室担当相应责任。十一、新技术、新项目奖惩管理。 病历书写基本规范管理制度 病历书写参照卫生部病历书写基本规范相关规定执行。 附：病历书写基本规范（2010版） 国家卫生部要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范，于2002年颁布的病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号)同时废止。第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院

32、病历。其次条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、精确、刚好、完整、规范。第四条病历书写应当运用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以运用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当运用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。第六条病历书写应规范运用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述精确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修

33、改人签名。不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当根据规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员批阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历。第九条 病历书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为实力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人

34、无法刚好签字的状况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的，应当将有关状况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并刚好记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。其次章 门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位

35、或住址、药物过敏史等项目。第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和协助检查结果，诊断及治疗看法和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和协助检查结果、诊断、治疗处理看法和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时刚好完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情须要留院视察期间的记录，重点记录视察期间病情改变和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门

36、(急)诊抢救记录书写内容及要求根据住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写内容及要求 第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特别检查(特别治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、协助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、协助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者

37、出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条 入院记录的要求及内容。(一)患者一般状况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、诞生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应当按时间依次书写。内容包括发病状况、主要症状特点及其发展改变状况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般状况的改变，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病状况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的缘由或诱因。2.主要症状特点及其发展改变

38、状况：按发生的先后依次描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演化发展状况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的具体经过及效果。对患者供应的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区分。5.发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病状况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食

39、物或药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1、个人史：记录诞生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等状况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。(六)体格检查应当根据系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，

40、腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科状况应当依据专科须要记录专科特别状况。(八)协助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间依次记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。(九)初步诊断是指经治医师依据患者入院时状况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(十)书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病

41、史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。其次十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院状况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。其次十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡缘由、死亡诊断，医师签名等。其次十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情改变状况、重要的

42、协助检查结果及临床意义、上级医师查房看法、会诊看法、医师分析探讨看法、所实行的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容： (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊探讨(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗安排等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和协助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发觉和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊探讨(诊断依据及鉴别诊断):依据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下

43、一步诊治措施进行分析。3.诊疗安排：提出详细的检查及治疗措施支配。(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的常常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录详细内容。对病危患者应当依据病情改变随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当详细到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗看法等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

44、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗安排等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗状况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗看法等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗看法等。(四)疑难病例探讨记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不准确病例探讨的记录。内容包括探讨日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、详细探讨看法及主持人小结看法等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更

45、之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗状况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、交班留意事项或接班诊疗安排、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间须要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急状况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、

46、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、转科目的及留意事项或转入诊疗安排、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗状况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、诊疗安排、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重，实行抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能刚好书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情改变状况、抢救时间及措施、参与

47、抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当详细到分钟。(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺当、有无不良反应，术后留意事项及是否向患者说明，操作医师签名。(十)会诊记录(含会诊看法)是指患者在住院期间须要其他科室或者其他医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊看法记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊看法记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到