内科护理部业务查房记录.docx

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1、护理部业务查房记录时间：2016年4月13日科别：内一科主持人：王小丽主查人：杨明主查内容：急性左心衰的护理参加人员:童秋英邱美玲缪永玲苏紫英余春玲谢黎霞吴枝桃郑桂英黄丽谢晓琴刘彩莲夏小平吴水琴徐清严慧敏杨茜林慧芬何菊英王韵陈婷婷方莉萍许小燕柴琦刘文娟陈园园付红英徐丽媛李政的张婵谭志君王小丽杨明高欣张霞游小翠吴云芳黎玉慧护士长：大家好，欢迎护理部两位领导和全院各科的护士长及各位护士姐妹们， 来参加我们科举行的全院护理业务查房。今天我们主查的是一位急性左心 衰的患者。下面请我们的责任护士杨明汇报下病情及主要的护理问题和护 理措施。病史汇报：杨明：大家下午好！今天查房的是2床，张金翠，女，69岁，

2、文盲，农民 因反复活动后胸闷、气逼3年，加重伴咳嗽、咳粘液痰，量较多1天。于 2016年04月06日10:01扶行入院。入院时测：T： 39.2、P： 104次/分、 R： 22次/分、BP： 188/60mmHg：神志清楚，生活不能自理，双侧瞳孔等 大等圆，对光反射灵敏，慢性面容，对答切题，伴畏寒发热，皮肤黏膜苍 白，食纳、睡眠欠佳，双下肢有轻度凹陷性水肿。遵医嘱按内科常规I级 护理，病重，（4月8日改二级护理），低盐低脂饮食，持续输氧3L/分，卧 床休息，并给予地塞米松、硝酸甘油、吠塞米、氨茶碱等药物治疗，询问 无药物过敏史，测血压一日两次。4月7日有少量咯血，呈鲜红色。既往 史：既往有“

3、高血压病”病史数年，否认结核、肝炎等传染病史，无外伤、 手术史，无输血史及药物过敏史，预防接种史不详。入院诊断：（1）急性左心衰竭（2）心脏瓣膜病主动脉狭窄伴关闭不全（轻度）三尖瓣关闭不全（中重度）心功能IV级（3）肺部感染 （4）高血压病入院检查：实验室检查：白细胞数目：9.45*10*9/L,血红蛋白96G/L,淋巴细胞数目0.78, 中性粒细胞8.34,血小板数目89*10/9/L生化检查:直接胆红素10.5UMOL/L, 总蛋白48.1,白蛋白25.7/L,尿素氮7.0MMOL/L,肌酎46UMOL/L钾 2.98MMOL/L,氯109.26,肌酸激酶同功酶46MMOL/L,甲状腺素2

4、1.14, 游离三碘甲状腺原氨酸8.55PG/ML,游离甲状腺4.41,促甲状腺激素 0.02UIU/MLo心电图：1、窦性心动过速；2、偶发房性早搏；心脏彩超：1、左房左室扩大伴轻度二尖瓣反流；2,、主动脉瓣钙化、轻度 主动脉瓣狭窄伴轻度反流；3、右房右室扩大伴中度三尖瓣反流；4、中度 肺动脉高压；5、心包极少量积液。CT检查：1左肺下叶感染性病变2右侧胸腔积液3心脏增大现患者神志清楚，胸闷、气逼、咳嗽咳痰病症明显好转。于4.8日停止输 氧。下肢无水肿。护理问题及措施：1、心输出量减少：与心肌受损，心室负荷过重有关(1)急性期卧床休息，保持情绪稳定。(2)严密观察病情，监测生命体征的变化。(

5、3)严格控制输液量和速度，勿过快而加重心脏负担。(4)做好心理疏导，向病人解释急性期较少活动对控制病情的重要意义。(5)患者病情稳定后可适当床边活动，以不疲劳为宜。评价：患者目前情况较好，未述不适。2、气体交换受损：与左心衰导致肺循环淤血有关。(1)指导患者卧床休息，取半卧位或端坐卧位，保持情绪稳定，提供安静 舒适的环境。(2)遵医嘱给予输氧3L/分，30%50%酒精湿化给氧，每日更换输氧管 及湿化瓶。(3)遵医嘱用强心、利尿、扩血管等药物，用药有硝酸甘油、吠塞米氨茶 碱等药物，密切观察病情及用药后的反响。评价：患者现能平卧休息，起床行走，4.8日诉胸闷气逼好转，并停止输 氧。尿量每日约150

6、0ML。3、体温过高：与肺部感染有关。(1)物理降温：给予冰敷密切观察体温变化，及时复测体温。(2)嘱适当饮开水补充水分，防止出汗过多。(3)出汗时及时更换衣物，保持皮肤及床单位的清洁干燥，防止受凉。(4)指导有效的咳嗽咳痰，协助拍背，并教会家属拍背的方法。评价：入院时体温39.2,降温后复测体温38.5,这些患者体温正常。4、iWj血压：(1)遵医嘱测血压、观察血压的变化。(2)遵医嘱用药，观察药物作用和不良反响。(3)如血压高或低及时通知医生处理。评价：目前患者血压不高，范围在100-135/50-60MMHG5、活动无耐力：与心排血量下降有关。(1)指导患者家属协助病人的日常生活。(2)

7、告知患者病情平稳时可适当活动，做些力所能及的事。(3)保持病室安静，勿大声喧哗。评价：患者现生活能局部自理，活动耐力增强。6、焦虑：与濒死感、呼吸困难、担忧疾病的预后有关。(1)向患者讲解疾病的有关知识，正确认识疾病，配合治疗，尽早恢复。(2)关心，体贴病人，精心护理，给予心理护理，树立战胜疾病的信心。 (3)如有不适，告知放松心情，勿过于紧张。评价：患者情绪稳定，不焦虑。7、睡眠形态紊乱：与焦虑、躯体不适有关(1)密切观察病情变化，如有不适病症立即通知医生。(2)告知注意天气变化，勿着凉，防止感冒而咳嗽加重(3)取舒适体位，保持病室安静。评价：现患者睡眠较好，稍咳嗽，少量白色粘液痰。查体：T

8、： 36.5 P： 100分 R： 20次/分 BP： 130/80mmHg,神志清楚，无胸闷，气逼不适 病症，时有咳嗽、咳痰，生活局部自理。护士长：住院期间责任护士对病人提出的问题明确，护理措施得当，现谁 能补充病人还存在哪些问题，请发言：1、潜在并发症：心源性休克、猝死、电解质紊乱(严慧敏)。(1)监测血压，掌握心源性休克的前驱病症，及时遵医嘱进行治疗。(2)勤巡视病房，观察患者病情动态，发现异常及时通知医生处理。(3)遵医嘱正确用药，告知药物的作用，不良反响及考前须知。2、体液过多：与体循环淤血有关(吴云芳)(1)患者心衰缓解后，抬高下肢促进静脉血液回流，减轻水肿。(2)严格控制输液的速

9、度及输入量。(3)按医嘱使用利尿剂。(4)限制钠盐的摄入，每日摄入盐在3G左右。3、便秘：与活动减少有关。(游小翠)(1)合理安排饮食，宜给予低盐、低脂、低糖、高维生素、清淡、易消化 且营养丰富的食物，每餐不能过饱，多吃蔬菜，水果等维生素较高的食物, 不易胀气食物，均衡饮食，保持大便通畅。(2)恢复期早期下床活动，促进肠蠕动。(3)指导病人采取通便的措施：如每天不定时顺时针按摩腹部，(4)必要时使用开塞露等缓泻剂。4、知识缺乏：缺乏疾病相关知识(陈园园)(1)告知病人家属防止病人情绪激动及不良刺激，防止血压升高。(2)饮食以清淡为主，多吃水果蔬菜等。(3)发现疾病征兆，及时就医，防止错过最正确

10、治疗时间。(4)向病人及家属宣教该病的相关知识，发宣传册，使他们深刻了解。 护士长提问：现在我们一起来学习下急性左心衰、高血压的相关知识。 1、急性左心衰的概念？(陈婷婷)是指由于器质性心脏病开展到心肌收缩力减退使心脏不能将回心血量 全部 排出，心搏出量减少，引起肺静脉淤血，动脉系统严重供血缺乏， 常见于急性心肌炎、心肌梗塞，严重心脏瓣膜狭窄，急性的心脏容量负荷 过重，快速异位心律失常。2、急性左心衰的临床表现？(黄丽)临床上以极度烦躁、极度气促、咯白色泡沫或粉红色泡沫痰、双肺干 湿性啰音为特点。疲劳乏力；呼吸困难；急性肺水肿；咳嗽、咳粉红色泡 沫样痰与咯血；口唇发绡、大汗等3、急性左心衰的病

11、因？(吴芳)(1)感染：可直接损害心肌，如呼吸道感染。(2)严重的心律失常：特别是快速的心律失常。(3)贫血、妊娠、分娩，过多过快的输液，过多摄入钠盐。(4)过度的体力活动和情绪激动(5)洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。4、心功能分级？(黎玉慧)I级：病人患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、 心悸、呼吸困难或心绞痛。II级：心脏病病人的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉病症， 但平时一般活动时刻出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级心脏病病人体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述 病症。IV级：心脏病病人不能从事任何体力活动。休息状态也会出现心衰的 病症，体力活动

12、后加重。5、高血压分级？(张婵)I级 轻度高血压：收缩压：140159mmhg,舒张压：9099mmhg。II级 中度高血压：收缩压：160179mmhg,舒张压：100109mmhg。III级 重度高血压：收缩压：三180mmhg ,舒张压：NllOmmhg。各科护士长发言：苏紫英：口服药早、中、晚如何服用要列出了，口服药的考前须知要告知。 夏小平：心功能分级要及时评估，按照评估的级别做宣教。护理部主任点评：缪总：向患者讲明剪指甲防感染的原因，限制钠盐摄入宣教方面不到位， 心功能分级活动指导要加强。童总：食钠、睡眠不佳描述不妥，需要精确的数据，提出的护理问题要与 病人的实际病情相符，不能出现自相矛盾，糖尿病饮食要和医生沟通，活 动范围及区域要向病人告知。护士长总结：通过这次的护理查房，我们对急性左心衰有了更深的了解， 在工作中必须做到细致到位，加强患者康复训练，预防并发症。希望大家 提高护理质量，让患者早日康复，重返社会。