以中国式管理型医疗控管医疗保险费用-医疗保险费用.docx

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1、以中国式管理型医疗控管医疗保险费用:医疗保险费用摘要：限制医疗费用上涨是保持一个国家医疗保障体系平稳进行的重要事项，也是当今各国所面临的共同课题。美国的管理型医疗模式（ManagedCare）经过长期发展，对医疗服务的供应方，敏捷运用多种费用限制的方式，已经在获得实际胜利。管理型医疗模式对医院与医生支付费用上的特色足以作为中国医疗保险界参考。关键词：管理型医疗；保健组织；基层医疗照护医生；按人收费一、管理型医疗的涵义管理型医疗保险安排简称管理型医疗，指的是一种把医疗服务的筹资和与供应结合起来的一种医疗保险系统。综合来说，管理型医疗包含了两种意涵；首先，它是一种特定目的的组织或称管理型医疗组织（

2、ManagedCareOrganization，MCO）；其次，这种组织采纳多样化的管理医疗技术来降低供应医疗服务成本并提高服务质量，为参保者供应财务上的便利和医疗保健的各种服务。二、管理型医疗对医疗费用的限制机制医疗保险市场中的活动主体有三方面：医疗保险的保险人、医疗服务供应方和医疗保险的投保人或被保险方，也是接受医疗服务的患者。医疗保险本质上属于“第三方”付费的保险，由于医疗服务的高度专业性简单引发对医疗费用的不当运用，对于医疗费用的限制必需从供应方即医疗服务供应机构或医生，以及需求方即参保人或患者双向着手。管理型医疗的费用限制特色则体现在对医疗服务供应方，从不同层面进行精确而有系统的管理

3、，包括对医生的筛选，对医院的选择与合同条件，对基础医疗照护医生与专科医生的付费方式等。除此之外，管理型医疗组织对于医疗过程有相当程度的专业学问，藉由利用管理及病案管理等机制来管理医生对于病患所运用的医疗程序。以下详细说明各种限制机制。（一）看门人制度管理型医疗组织为参保人选择一位基层医疗照护医生，基层医疗照护医生作为第一线把关者，对参保人供应基本医疗并协调参保人所需之全部医疗照护服务。医生通常会采纳护理执业人员或助手来供应综合性的病案管理，包括：电话询问、药方记录与血压监测等服务。看门人制度强调预防性医疗、定期性身体检查以及其他基层医疗照护服务，病患假如须要专科治疗，需经过基层医疗照护医生转介

4、才会得到二级医疗服务，例如诊断性化验、专科医生的询问、入院许可。擅长限制费用的看门人会受到嘉奖，管理型医疗组织也会为其配给更多患者。（二）对医生的管理机制1、甄选医生。选择低成本、高效率的医疗服务供应机构对管理型医疗组织限制费用和扩大市场份额是具关键性的。管理型医疗组织对医生的甄选主要方法包括，对行医资格的审查、对从业行为的调查、对不良行医史的调查及設定對一聲明确的要求与期望。2、对医生付费方式。在管理型医疗中对医疗服务供应机构的支付方式限制是节约费用的一个重要方式。支付方式通常运用风险分摊和节约费用的嘉奖机制，促使医疗服务供应机构重视限制成本。有些管理型医疗安排对医生发给薪金作为酬劳另外供应

5、激励工资或奖金。基层医疗照护医生的薪金受到服务质量、医疗服务的运用以及营利目标是否完成等因素的影响。他们的服务水平与其他医生或整个行业的服务水平相比较的结果也将干脆影响他们的薪金。除薪金之外，对基层医疗照护医生常用的支付方式主要包括二种：按人收费（Capitation）与按服务项目付费（FeeForService）。（1）按人收费。按人收费是依据參保人数每人每月的服务预先付款。基层医疗照护医生每个人每个月收到等额的款项，不管参保人是否接受服务，也不论所接受的服务有多么昂贵。按人收费的优点是这种制度让医院或医生对医疗费用担当了肯定的风险，因而医院与医生会主动限制医疗服务的利用率。其次是按人收费是

6、固定的，管理型医疗组织简单预料费用支出总量，也比较简单执行而且行政成本相对其他付费方式如按服务项目付费较低，因此参保人的保费可以较为降低。对医生而言按人收费的最大优点是财务上可以确保通畅的现金流入，不论所供应的服务是哪些，而且按人收费是预先付款的。当一位医生有效率的管理病案以及干脆照护患者时，按人收费的利润可能超过按服务项目付费。按人收费最常见的问题是由于参保人数过少导致不行预料的服务风险。在基层医疗照护医生参加管理型医疗组织的初期参保人数过少的问题更为严峻。有些管理型医疗组织会让医生加入的前六个月或是挂号患者不足50名之前，以按服务项目付费给付医生。也有管理型医疗组织赐予按人收费，但是同时保

7、证基层医疗照护医生在在前六个月会收到固定费用。（2）按服务项目付费。管理型医疗组织运用按服务项目付费给付的缘由之一是医生比较情愿接受按服务项目付费，在管理型医疗组织发展的初期须要吸引医生来签约，因而运用按项目付费。其次是在管理型医疗渗透率较高的地方，通常会以按人收费来支付基层医疗照护医生。按服务项目付费的主要优点是可以细分项目，避开虚报的问题。细分项目要求医生对概括性的单一费用开立个别的费用账单，因此管理型医疗组织可以清晰了解医生所运用的诊疗过程与支出是否合理。在管理型医疗安排中运用按服务项目付费会有两大问题。一是医生可能执行比实际须要更多的诊疗程序或支配患者过度常见的回诊，由于通常患者对医生

8、的建议不会提出异议，医生则藉此收较多的费用。二是虚报，医生运用给付较低的诊疗程序但报销给付较多的病例，例如单项检查变成全套的身体检查。管理型医疗的理赔部门与数据分析部门负责监督这些问题，除了察看與审查医生报销的纪录，將报销不当的費用剔除之外，其次个方法是将理赔系统自动化，区隔出所供应的服务与诊疗的临床理由之间有严峻不符的理赔。（三）对医疗机构的管理机制1、选择医院。管理型医疗组织能够胜利运行，重要的环节之一是选择适当的医院并与其签约加入医疗服务网络。管理型医疗保险组织在一个地区发展时间较久且拥有大量参保人数，在选择医院的协商过程中越占优势。假如管理型医疗保险组织限制只有少数医院能参加医疗保险网

9、络，由于潜在参保人通常以医院数目来确定是否要加入这个管理型医疗组织，在市场上可能不利于竞争。一般而言管理型医疗组织会尽可能选择声誉卓著的医疗机构合作。2、对医疗机构付费方式。管理型医疗组织依据医院的服务项目及双方谈判利益有多项付费方式，说明如下：（1）按病种预付。按病种预付为一种常见的支付方法，美国有很多既定的分类表可供管理型医疗组织参考而依据公定费率来与医院协商按病种预付的付款机制。按病种预付的特点是医院必需分担医疗费用的风险，因此医院主动控管费用，真正成为管理型医疗组织的伙伴。（2）按人收费。按人收费是以每人每月为基础来对医院支付固定一笔费用以担当某一特定参保人的全部住院开销。按人收费对管

10、理型医疗保险组织的优点是支出费用简单预估，也避开住院费用超支的风险。缺点是即使管理型医疗组织加强对医院和医生的利用管理也得不到任何结余。（3）罚金及保留款项。管理型医疗组织可能和医院协商，使医院自己进行全部利用管理的功能，针对病患的平均住院日数及平均入院率设定目标。但是预先将给付医院的部份款项保留起来，或是额外增加一个红利基金。只要达成或超越利用的目标，医院就能收到保留款项或是红利，反之就会被扣掉保留款或收不到额外红利。（四）利用管理管理型医疗组织运用利用管理来监督及控管医疗服务的运用状况，特殊是住院费用通常相当昂贵。病患所得到的医疗服务必需符合：针对特定病情且经过专家评量确有医疗必要性；在维

11、持满足的品质标准之下所可以获得最低廉的成本的服务项目；随时审核医疗程序与病患病情的改变以便在必要时修正医疗治疗程序。最常见的利用管理方法如下：1、病案管理。病案管理在病患发生比较严峻或困难的医疗问题而且须要各种长期的医疗及社会服务时具有重要性。这些病患可能须要常见的專科與大醫院的医疗服务，管理型医疗组织会让专业病案管理人员来协调及监督后续医疗服务。2、利用检查。利用检查是评量服务适当性的一种方式，主要目的在于避开供应诊疗或医疗服务时，存在太多人为差异性以致各个医生或医院的费用无法有效限制。利用检查会评估每一个病例并确定最适当的服务项目与供应服务的环境、最有效的医疗服务方法、以及规划后续医疗服务

12、。利用检查可分成前赡性、同步性与回溯性三种。三、构建中国式管理型医疗启动医疗保险费用之管理机制近年来有很多文献探讨在中国实施管理型医疗模式，解决医疗费用增长的问题。各地也有区域性的试点安排，并取得部分胜利阅历。本文探究管理型医疗的本质与限制费用的机制，认为对医疗服务供应者的付费上，管理型医疗组织必需要整合全部团体的财务嘉奖与目标。运用不同方法支付医生可以达到管理型医疗组织所要求的目标，但是须要协作其他方法如利用管理、签订合同，维持与医院的良好关系以及专业管理人员。其中按人收费以及绩效为准的按服务收费，能够比传统的按服务收费更为有效率。构建符合中国国情的管理型医疗，目前仍旧有相当的障碍，本文也建

13、议须要相关配套，从法规、人才及数据三方面着手。（一）法规为了构建合适发展管理型医疗的相关法律，可以考量下列各点：1、法律规范应当包括激励各人和雇主参保的实惠条件，例如雇主参保可以相当保费的部份享受税负减免，个人参保可以抵免个人所得税，或者无力负担的个人由各级政府给筹资予适当补贴。2、赐予商业保险公司明确法律地位，参加医疗服务供应者的管理，参股合资，以及合同关系。相对的医疗服务机构也有适当法律地位合法的参加保险公司对于住院管理与医疗费用限制活动。3、从财务上修订制度，使保险公司支付医疗服务机构的收入合法化。（二）培育医疗保险人才美国的大型管理型医疗组织会设置专职部门负责管理医疗机构，拥有对医疗服

14、务，医疗行政与医疗费用具有专业学问的各级人员。此外，还有独立评鉴单位进行对管理型医疗组织的定期考查，以确定所供应的医疗保健安排维持肯定水平与服务质量令参保人满足。在中国实行管理型医疗模式，必需主动培育相关医疗保险人才，商业保险公司内部将须要大量既懂得保险也了解医疗管理的专业员工，同时累积学问并与不断传承阅历，建立起学问管理的功能。（三）建立数据库大陆幅员广袤，各省人口数据与医疗数据集中互通将有助于发展管理型医疗所需的阅历数据。在建立整体医疗保险制度中，政府角色和定位可从干脆举办，扶持社会主办，激励市场运作。政府宜定位在扶持商业保险公司，供应激励诱因以及作为公正监督人的角色，来促使管理型医疗发展。参考文献：1、PeterR.Kongstvedt,EssentialsofManagedHealthCareM.JonesandBartlettPublishers,2003.2、张朝凯.美国医疗体制的现况与展望M.宏欣出版社,2006.3、李军山,江可申.医疗保险市场中的道德风险及其规避策略J.金融与经济,2007(5).4、许谨良.保险学M.上海财经高校出版社,2003.5、沈婷.我国商业健康保险借鉴管理型医疗保险初探J.上海保险,2006(7).本文属探讨课题：管理型医疗模式及相关问题探讨。（作者单位：上海财经高校金融学院）