双向转诊单 （上转）.docx
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双向转诊单（上转）（存根）患者姓名：性别： 年龄：住院号：家庭住址：联系 ：于 年 月 日，应病情需要，转入 医院 科。初步诊断：转送方式：口救护车转运口转入医院护送患者自理转诊医生（签名）：接诊医生（签名）：上饶市广信区人民医院转诊联系单（医疗机构名称）：现患者 ，性别 ，年龄 ，因病情需要，现转向贵院，请予以接诊。初步诊断：主要检查结果：主要现病史及诊治经过：转诊理由：口条件所限无法治疗 口危重症患者本院可以治疗，但患者要求转院按依据有关法律法规，需转入专业防治机构口其他转诊医师（签字）：联系 ：上饶市广信区人民医院年 月 日
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