柳州市科技计划项目验收申请表（二〇二二年七月制）.docx

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1、柳州市科技计划工程验收申请表合同编号：工程名称：承当单位：（有多个承当单位的，均应填写）申请验收单位：受理申请日期：柳州市科学技术局二。二二年七月制-0-单位名称联系人联系 邮政编码电子信箱通信地址单位性质（） L大专院校2.科研院所3.企业4.其他申请验收单位工程合同约定的工程实施起止时间年 月一年 月工程合同约定的目标任务与技术经济指标完成情况一、总体目标和主要任务完成情况概述（合同约定事项）二、考核指标及研发经费投入完成情况序号考核指标实际完成情况备注（一）技术指标12345（二）经济指标12（三）J:他指标12（四）研发经费投入（单位：万元）工程总投资其中，市财政补 助经费实际总支出（

2、包 括财政经费）实际总支出占 总投资占比已拨付财政经费实际支出财政 经费结余财政经费提交的验收文件和资料目录及来源财政科技经费所购置的固定资产清单胡0混人产出基本情况表参加单位数（个）合作形式口独立研究口与企业合作口与院校合作口与研究院所合作 口与国（境）外合作 口其彳也工程组 人员情 况（人）合计高级职称中级职 称初级职 称其他博士硕士学士其他工程经费 情况（万 兀）合计柳州市财政科技 经费县区财政科 技经费其他拨款单位自筹银行贷款其他目要果况 项主成情引进技术（项）集成应用技术（项）工业新产品 （种）农业新品种 （种）新工艺（新方法、新 模式）（项）新材料 俐）新装置（新装 备）（套）申请

3、登记计算 机软件（套）技术研发平 台（个）科技信息服 务平台（个）示范点 （个）中试线 （条）生产线 （种）试验基地 （个）申请专利 （项）创造专利实用新型授权专利（项）创造专利实用新型参与制定技 术标准（个）国际标准 （个）国家标准 （个）行业标准 （个）地方标准 （个）企业标准 （个）论文专著研 究报告（篇）国内发表（篇）国外发表 （篇）培养博士后（人）培养博士 （人）培养硕士 （人）举办培训班（次）参加培训人数（人次）工程成果 应用情况实际应用成果数 （项）己商品化成果数 （项）成果转让合同数 （项）成果转让合同金 额（万元）项Id实施期间 累计取得的经 济效益效益分类新增销售收入（万

4、元）新增产值 （万元）新增利税 （万元）新增出口创汇 （万美元）直接经济效 益间接经济效 益预期工程完成后年增效益年增销售收入（万 元）年增产值 （万元）年增利税 （万元）年增出口创汇 （万美元）注：主要完成人员超过15人可加附页。序号姓名性别出生年月技术职称文化程度 （学位）工作单位对完成工程的贡献1234567891()II12131415工程负责人承诺及申请验收单位审核意见工程负责人承诺：本人承诺本工程全套验收材料的内容、数据信息和佐证材料真实可靠。如有 失实，本人承当相关责任。工程负责人（签字）：年 月 日申请验收单位审核意见：我单位己对本工程全套验收材料进行了认真审查，该验收材料所涉

5、及的内容 和信息准确、真实，同意上报。如有失实，本单位愿承当相关责任。单位负责人签章：（单位盖章）年 月 日市科技局意见经办人签名：业务科室负责人:（单位盖章）年 月 日受委托工程验收管理单位意见经办人签名： 单位负责人签章:（单位盖章） 年 月 日-5-填写说明1 .本表格为标准A4纸，竖装打印，4号字体。一式两份，申请验收单位及市科技 局各一份。2 .合同编号：依据工程合同书填写。3 .工程名称：依据工程合同书填写。4 .承当单位：指承当该工程研究开发任务的单位。由两个以上单位共同承当时，原 那么按工程合同中承当单位的顺序由第一承当单位填写，如有变化，填写前，承当 单位必须协商一致。5 .

6、申请验收单位：由承当单位填写，名称必须与单位公章完全一致。两个以上单位 承当的，原那么由工程合同中第一承当单位提出申请，如有变化，在提出申请验收 之前，各承当单位必须协商一致。6 .申请验收单位的其他信息按以下要求填写：（1）单位名称：即封面上的申请验收单位。（2）通信地址：指申请验收单位的通信地址，要依次写明市、县（城区）、街（路） 和门牌号码。（3）联系人：是指申请验收单位的该项工程负责人。（4）联系 ：填写申请验收单位的该工程负责人的办公 和手机。（5）电子信箱：填写申请验收单位的该工程负责人的电子邮件地址。（6）单位性质：填写申请验收单位的性质，在所列的类型中选择一类并在括号中 填上相

7、应的数字。7 .工程合同约定的工程实施起止时间：依据工程合同书填写工程实施的起止时间。8 .工程合同约定的目标任务与技术经济指标完成情况：（1）总体目标和主要任务完成情况概述，根据合同约定概要填写工程的总体目 标和主要任务完成情况。（2）考核指标及研发经费投入完成情况，对照工程合同的约定，简明扼要描述 工程约定的目标任务技术指标和经济指标完成情况，重点是考核指标的完成情 况。如合同约定技术指标和经济指标外的指标填写其他指标并填写完成情况。研 发经费投入填写工程研发经费投入，其中工程总投资按照合同填写，市财政补助-6-经费指工程获得市科技经费支持总金额，已拨财政经费填写实际到位金额。9 .提交的

8、验收文件和资料目录及来源：指按照规定应由申请验收单位提供的主要文 件和技术资料的目录。来源需详细填写文件名称、文件印发单位和文件编号，并 按如下顺序填写：（1）工程合同复印件（如有变更调整，需同时提供经批准的工程合同内容变更 审批表）；（2）工程实施工作总结；（3）工程技术研究报告；（4）行政审批文件或证书；（5）设计与工艺图表；（6）检测报告（或检验报告）；（7）现场查定报告；（8）专利证书或专利受理通知书；（9）技术标准文本以及批准（或备案）的证明材料；（10）已发表的论文、专著；（11）经济效益的证明材料；（12）农业田间测产报告；（13）用户使用情况报告；（14）工程经费决算表；（15

9、） 50万及以上补助金额工程总投资审计报告；（16）财政科技经费明细清单及相应凭证、发票复印件；（17）除上述材料以外的其他材料。10 .所购置的固定资产清单：指在工程实施过程中使用科技经费购置专用仪器设备 形成的固定资产清单，应包含仪器设备名称、购置时间、单价、数量、型号等相关 信息。11 .主要完成人员名单：由工程完成单位根据研究开发人员对完成工程的贡献大小 顺序填写。并应得到所有完成单位的认可。12 .工程负责人承诺及申请验收单位审核意见:工程负责人签字承诺本工程全套验 收材料的内容、数据信息和佐证材料真实可靠。单位负责人签字或盖章并加盖单位 公章承诺对本工程全套验收材料进行了认真审查，该验收材料所涉及的内容和信息 准确、真实，同意上报。-7-13 .市科技局意见：市科技局业务科室对是否同意启动验收程序提出意见并签字确 认，市科技局开展规划与资源配置科加盖科技工程管理章。14 .受委托工程验收管理单位意见：受科技局委托，工程过程管理单位完成形式审 查，出具是否同意开验收会的意见，经办人签字后单位负责人签字或盖章，最后加 盖单位工程管理章或公章。-8-